中藥驗方對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床療效及抗炎機制初探*

易 建 張詩東 萬幼云 劉恒勝 張 晶 肖 璟 桂 偉 曾 珣

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(DM)最常見微血管病變，在DM患者中的發(fā)病率為23%[1]， DM病程大于15年人群發(fā)病率高達(dá)75-95%[2]。DR也是最常見的致盲眼病，在DR患者中視力損害率達(dá)到40.9%，致盲率達(dá)1.2%[3]，嚴(yán)重影響人類視力和身心健康。

中醫(yī)藥治療DR已有較多臨床療效頗佳的中藥方劑，本文選用第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師萬文莫醫(yī)師，在近30年臨床實踐中總結(jié)并優(yōu)化的，從陰虛內(nèi)熱，血熱妄行論治DR處方，觀察驗證該方劑改善DR患者臨床癥狀和視力效果，探討其作用機制，為中醫(yī)中藥治療DR提供更多臨床和實驗依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 病例納入與排除

2018-06—2018-12本院收治DR患者60例，采用中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會(2017年)DR診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診；中醫(yī)辨證診斷為消渴癥/DM之“陰虛內(nèi)熱，血熱妄行”型DR[5]，主癥：(1)視物模糊，(2)目睛干澀，(3)口干多飲，(4)煩躁易怒；次癥：(1)手足麻木，(2)夜寐不安，(3)五心煩熱，(4)食欲不振。舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)，均具備主癥(1) (2)之一和(3) (4)之一項，以及次癥2項。排除急性內(nèi)科疾病和DM酮癥酸中毒及乳酸酸中毒患者。

1.2 分組治療

1.2.1分組：按照隨機數(shù)字表法將60例DR患者均分為對照組和觀察組，對照組男16 例，女14 例；年齡54-69(58.23±9.27)歲，DR病程3-17(11.34±5.72) 年；觀察組男、女各15例；年齡50-71(59.10±10.66)歲，DR病程5-16(10.78±5.16) 年。兩組患者年齡、性別、病程分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2治療方法： 兩組患者均給予DM常規(guī)治療(控制血糖、血壓、血脂等)。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥驗方(由黃芩、枸杞子、山藥、葛根、五味子、天花粉、旱蓮草、生地黃、丹皮、石斛、赤芍、茜草、蒲黃、川芎組成，藥材由本院中藥房提供，煎劑亦有本院中藥房制備。 分早晚兩次空腹溫服，服用6天停1天)。兩組患者均連續(xù)治療24周后進(jìn)行療效評價和相關(guān)指標(biāo)檢測以及不良反應(yīng)觀察。以上分組治療得到本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]

痊愈：治療后患者主要臨床癥狀完全消失，且證候積分較治療前減少95%以上；顯效：主要臨床癥狀絕大部分消失，證候積分減少70-95%；有效：主要臨床癥狀明顯改善，證候積分減少30-70%；無效：主要臨床癥狀無改善甚至加重，證候積分減少30%以下。總有效率=(痊愈+顯效+有效)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的證候積分方法進(jìn)行評分，總分0-27分，分值越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2視力：采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力檢查表，每例患者治療前后均檢測3次，取均值進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4.3眼底檢查：治療前后由專業(yè)眼科醫(yī)師采用臨床常用儀器和方法進(jìn)行眼底熒光造影，測量患者視網(wǎng)膜血管滲漏面積、視網(wǎng)膜微血管瘤個數(shù)。

1.4.4炎癥因子白細(xì)胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-β(TNF-β)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平測定：治療前后分別取患者空腹肘靜脈血，采用IL-2檢測試劑盒、TNF-β檢測試劑盒、VEGF檢測試劑盒和ELISA法對患者血清IL-2、TNF-β、VEGF水平進(jìn)行檢測，具體步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療前癥候積分無明顯差異(21.05±3.21 vs 20.17±3.35，t=1.04，P>0.05)；對照組治療后較治療前明顯降低(10.67±1.26 vs 21.05±3.21，t=16.49，P<0.01)，觀察組治療后較治療前亦明顯降降低(8.34±1.11 vs 20.17±3.35，t=18.36，P<0.01)，且觀察組治療后較對照組更低(8.34±1.11 vs 10.67±1.26，t=7.70，P<0.01)，因而觀察組痊愈、顯效和總有效率均顯著高于對照組(P<0.01)。兩組均未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。見表1。

表1 兩組各30例DR患者臨床療效比較(n，%)

注：與對照組比較，1)P<0.01

2.2 兩組治療前后視力和眼底病變比較

治療前兩組患者視力、血管滲漏面積、微血管瘤個數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.37、0.74、0.19，均P>0.05)。對照組治療后較治療前視力增加、血管滲漏面積和微血管瘤個數(shù)減少(t值分別為3.86、3.85、3.70，均P<0.01)；觀察組治療后較治療前視力亦增加、血管滲漏面積和微血管瘤個數(shù)亦減少(t值分別為7.74、9.97、7.42，均P<0.01)，且治療組治療后較對照組治療后，視力恢復(fù)更好、血管滲漏面積和微血管瘤個數(shù)更少(t值分別為3.20、3.39、3.51，均P<0.05)，見表 2。

表2 兩組治療前后視力、眼底病變比較均=30)

注：與同組治療前比較,1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組治療前后血清IL-2、TNF-β、VEGF水平比較

治療前兩組患者血清IL-2、TNF-β、VEGF水平無差異(t值分別為1.08、0.16、0.03，均P>0.05)。對照組治療后較治療前相比，IL-2、TNF-β、VEGF水平下降(t值分別為2.10、3.85、2.03，P均<0.05)，觀察組治療后較治療前IL-2、TNF-β、VEGF水平亦下降(t值分別為3.99、4.40、4.50，均P<0.01)，且觀察組治療后較對照組治療后IL-2、TNF-β、VEGF水平下降更顯著(t值分別為2.33、2.02、2.52，均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子比較均=30)

注：與同組治療前比較,1)P<0.05，2)P<0.01；與對照組治療后比較，3)P<0.05

3 討 論

DR的發(fā)病機制并未完全闡明，高血糖是DR始動因素已成共識。糖分解可激活蛋白激酶C(PKC)、多元醇、非酶糖基化 (AGE)、聚腺苷酸二磷酸核糖聚合酶 (PARP) 和氨基己糖等多種通路，產(chǎn)生活性氧簇，啟動氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、炎癥、血管新生等一系列瀑布層疊效應(yīng)，導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜損傷，尤以炎癥在DR發(fā)生發(fā)展中的作用受到密切關(guān)注[6]。研究表明DR早期血管發(fā)生損傷與白細(xì)胞聚集、白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附增強有關(guān)； AGEs、PKC、多元醇、氧化應(yīng)激等激活促炎介質(zhì)，釋放促炎因子，可使炎性蛋白基因高表達(dá)。促炎因子有細(xì)胞因子、趨化因子、急性期蛋白等，其中與DR相關(guān)的細(xì)胞因子包IL、VEGF、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)、胰島素生長因子(IGF)、TNF、內(nèi)皮素(ET)等；這些細(xì)胞因子在促炎性趨化因子如IL-2、IL-8、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)和基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(SDF-1)等的作用下發(fā)生炎癥反應(yīng)，造成視網(wǎng)膜損害[6，7]。靶向炎癥細(xì)胞因子成為中西藥治療DR的重點。

本研究選擇中藥治療DR，其抗糖網(wǎng)驗方以枸杞、生地滋陰補腎，黃苓、葛根清火解毒止血為君；輔以山藥、 補脾斂肺益腎，天花粉、旱蓮草滋陰清虛熱，丹皮、石斛清肝解瘀止血。加之茜草、蒲黃清熱利濕,赤芍、川芎活血化瘀。具有扶正養(yǎng)陰，清熱化瘀之功效，對陰虛內(nèi)熱，血熱妄行型DR針對性較強。國內(nèi)治療DR 中藥研究提示，從姜黃屬植物根莖提取物姜黃素[8]、降糖明目湯(組方：生地黃、黃芪、枸杞子、山茱萸、黃芩、車前子、丹參、葛根、川芎、刺蒺藜、決明子)[9]、復(fù)榮通脈膠囊(組方：水蛭、地龍、全蝎、黃芪、當(dāng)歸、玄參、葛根、穿山龍、首烏藤、川牛膝、甘草)[10]、當(dāng)歸補血湯(組方：當(dāng)歸、黃芪、三七)[11]等均能夠通過降低或抑制炎癥因子的表達(dá)，從而減少炎癥的發(fā)生，實現(xiàn)視網(wǎng)膜保護(hù)。本文結(jié)果表明，常規(guī)治療加口服中藥的觀察組DR患者的臨床總有效率高于對照組，視網(wǎng)膜病變的改善優(yōu)于對照組，炎癥因子IL-2、TNF-β、VEGF水平顯著低于對照組。且未出現(xiàn)明顯心、肝、腎功能損害等副作用，進(jìn)一步印證了中藥治療DR的可行性和有效性。

VEGF刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生分化、增生，提高血管滲透性，增加細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá)。TNF由激活的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可增加血管通透性，使血-視網(wǎng)膜屏障損傷；增厚視網(wǎng)膜基底膜，生成新生血管，或引發(fā)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)炎癥發(fā)生發(fā)展。本文所用驗方能夠減少內(nèi)皮細(xì)胞增生，降低毛細(xì)血管滲透面積和炎癥因子表達(dá)水平，減少微血管病變形成，修復(fù)損傷視網(wǎng)膜。通過抑制新生血管生成，達(dá)到保護(hù)視網(wǎng)膜治療DR的作用，與有關(guān)報道〔12-16〕結(jié)果基本一致。但對其具體作用機制需深入探討。

綜上所述，本文所用抗DR驗方治療DR安全有效，可能與其調(diào)節(jié)炎癥因子水平，發(fā)揮抗炎作用有關(guān)。進(jìn)一步表明中藥治療 DR有很大的研究和應(yīng)用前景，需繼續(xù)探明作用機制，為臨床廣泛應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)和理論體系。