腰椎管內(nèi)硬脊膜外膿腫致馬尾綜合癥及不全癱1例報(bào)告

邵珂，吉立新

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨外科，山東 青島 266000；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276003)

1 病歷資料

37歲男性患者，因“腰痛10 d重，發(fā)熱1周，下肢麻木4 d，大小便失禁10 h”入院。乙肝病史，既往1個(gè)月前有右足足母指感染疼痛病史(見(jiàn)圖1)，于當(dāng)?shù)卦\所行中藥外敷(具體不詳)，入院時(shí)膿腫破潰處愈合良好。1周前因腰痛于當(dāng)?shù)卦\所行“拔罐”、“椎間盤(pán)復(fù)位”治療。無(wú)牛羊接觸史。入院后查體：被動(dòng)體位，體溫37.3℃。腰段有叩擊痛，腰椎活動(dòng)受限，屈伸不能(疼痛所致)，雙下肢腹股溝以下感覺(jué)減退，右側(cè)為重，雙側(cè)肛周及會(huì)陰區(qū)感覺(jué)喪失，右下肢髂腰肌以下肌力0級(jí)，左屈髖關(guān)節(jié)肌力4級(jí)，左伸膝肌力3級(jí)，左屈膝肌力2級(jí)，左足母背伸肌力1級(jí)，左足其余肌力0級(jí)。雙側(cè)膝踝反射未引出，雙側(cè)巴氏征陰性。查血常規(guī)：白細(xì)胞10.07×109/L，中性粒細(xì)胞比率68.8%，紅細(xì)胞沉降率60 mm/h，C反應(yīng)蛋白53 mg/L，降鈣素原0.058 ng/mL。MRI示L1～3段椎管內(nèi)異常信號(hào)(見(jiàn)圖2～4)。以“椎管內(nèi)腫物、馬尾綜合癥(急性)、腰部脊髓特指損傷”收入我院。入院后予以甘露醇脫水，甲潑尼龍抗炎以及抗生素抗感染治療。

該患者腰椎椎管受壓，有明確的神經(jīng)損害體征，椎管內(nèi)占位性質(zhì)不能確定，故給予急診手術(shù)探查以解除神經(jīng)壓迫及明確診斷。術(shù)中見(jiàn)L1～2椎板間隙有膿液流出，L1棘突及右側(cè)椎板炎性浸潤(rùn)，咬除1、2棘突、L2椎板、L1右側(cè)椎板及L3椎板上緣，見(jiàn)椎管內(nèi)硬膜外一長(zhǎng)條狀膿腫，包膜厚、質(zhì)韌，留取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢菌，膿腫壁與硬膜有黏連，分離黏連，清除膿腫，于右側(cè)L1～2及雙側(cè)L2～3椎間孔清除炎性肉芽組織，見(jiàn)硬膜囊壓迫徹底緩解，給予雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，欲彎矯形棒后原位固定，充分止血后放置引流管引流。病理檢查示(見(jiàn)圖5)：未找到抗酸桿菌，未找到真菌，檢出革蘭氏陽(yáng)性球菌(成鏈狀分布，疑為鏈球菌)，術(shù)后診斷為馬尾綜合癥、椎管內(nèi)細(xì)菌性膿腫伴不全癱。該患者由于處理及時(shí)，入院第2天就給予病灶節(jié)段全椎板減壓、術(shù)后引流、抗感染，術(shù)后腰痛明顯減輕，鞍區(qū)感覺(jué)喪失范圍縮小，雙下肢感覺(jué)障礙程度減輕，右足趾足母伸肌力由0級(jí)恢復(fù)為1級(jí)，血炎性指標(biāo)下降明顯，且術(shù)后幾天病情持續(xù)改善。復(fù)查MRI示腰椎管內(nèi)硬膜外長(zhǎng)條狀信號(hào)明顯縮小，腰髓受壓較術(shù)前明顯減輕(見(jiàn)圖6)。隨訪6個(gè)月，患者鞍區(qū)感覺(jué)仍有小范圍喪失，大小便可控制但控制不佳，雙下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)(見(jiàn)圖7)。

圖1 入院1個(gè)月前右足足母指根部較深破潰圖2 入院MRI矢狀位壓脂像見(jiàn)椎管內(nèi)囊狀占位，后方軟組織高信號(hào)

圖3 入院MRI橫斷位見(jiàn)硬膜囊受壓致“新月形”圖4 入院MRI增強(qiáng)掃描見(jiàn)腫物周圍環(huán)狀強(qiáng)化

圖5 術(shù)后病理示L1～3椎管內(nèi)慢性炎伴感染、壞死

圖6 術(shù)后1周復(fù)查MRI示硬膜囊受壓明顯緩解

圖7 術(shù)后6個(gè)月MRI示既往病變節(jié)段硬膜囊形態(tài)規(guī)則，膿腫轉(zhuǎn)歸良好

3 討論

硬膜外膿腫是一種少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率大約為0.02%～0.03%[1]，且多見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道[2-4]，一般為遠(yuǎn)處感染病灶通過(guò)血液播散而來(lái)[5]，致病菌常為金黃色葡萄群菌[6]、溶血性鏈球菌。典型的臨床表現(xiàn)包括：脊柱疼痛、發(fā)熱及神經(jīng)功能損害，其中神經(jīng)功能損害是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道約1/3脊柱感染患者有神經(jīng)損害癥狀，且與硬膜外膿腫密切相關(guān)。由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用及高齡患者免疫力的下降，臨床上僅有10%～15%患者出現(xiàn)上述“三聯(lián)征”[7]，因此硬膜外膿腫診斷非常困難。除詳細(xì)的采集病史及準(zhǔn)確的相關(guān)查體外，影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查在硬膜外膿腫的診斷及預(yù)后方面同樣具有重要意義。MRI相比于X線、CT對(duì)骨骼和周圍軟組織有較好的分辨率，于組織充血、水腫、滲出、壞死等炎癥反應(yīng)早期即出現(xiàn)信號(hào)改變，是硬膜外膿腫早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。硬膜外膿腫T1多為等或低信號(hào)，T2為等或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化[8]，局部硬脊膜明顯增厚、強(qiáng)化，并且臨床有明顯感染征象，如紅腫熱痛。MRI上最易與膿腫相互混淆的是椎管內(nèi)血腫和脊柱結(jié)核。急性血腫在T1加權(quán)像呈等或高信號(hào)，在T2像上呈低信號(hào)；亞急性血腫和慢性血腫特征為T(mén)1和T2像上均為高信號(hào)，邊界清楚，呈半月形凸相椎管內(nèi)壓迫脊髓，也可借助CT平掃相鑒別。而脊柱結(jié)核常進(jìn)展緩慢，有椎體、椎間盤(pán)破壞嚴(yán)重，多見(jiàn)椎旁冷膿腫和流注膿腫，相當(dāng)一部分脊柱感染被誤診為脊柱結(jié)核，可能是由于結(jié)核病理確診率低，抗酸染色陽(yáng)性率低所造成的。病原菌鑒定是硬膜外膿腫確診的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的重要依據(jù)。其中血培養(yǎng)非常重要，但由于早期抗生素的應(yīng)用，其陽(yáng)性率較低，故臨床應(yīng)用價(jià)值不高。本例患者由于出現(xiàn)馬尾綜合癥，急診術(shù)中取活檢，檢出溶血性鏈球菌，對(duì)術(shù)后抗生素的應(yīng)用指導(dǎo)起了重要作用。而對(duì)于結(jié)核分歧桿菌及非結(jié)核桿菌的檢測(cè)，世界衛(wèi)生組織則推薦使用結(jié)核分岐桿菌/利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核算擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)，分析其有較高的敏感性及特異性，且可檢測(cè)結(jié)核桿菌對(duì)利福平耐藥性，避免了診斷延誤[9]。

我們分析該患者硬膜外膿腫的發(fā)生有兩種可能，一是右足足母指紅腫可能是原發(fā)性細(xì)菌感染灶，而后處理不當(dāng)致細(xì)菌入血上行于椎管后緣軟組織，細(xì)菌栓子經(jīng)血液進(jìn)入硬膜囊，由于硬膜囊外是疏松的結(jié)締組織和靜脈叢，加之患者近期勞累且有乙肝病史，自身免疫力降低，細(xì)菌在此處形成蜂窩織炎。二是由于腰椎后方軟組織損傷導(dǎo)致的感染局部擴(kuò)散，推測(cè)這種機(jī)制的可能性較大，該患者M(jìn)RI T2壓脂像示腰背部局部軟組織高信號(hào)，疑似感染，且高信號(hào)區(qū)域與矢狀位椎管內(nèi)占位大致一致，結(jié)合患者近期有腰背部局部物理治療史，可能導(dǎo)致軟組織挫傷并感染，外界細(xì)菌可植入軟組織形成膿腫并繼續(xù)穿透束脊肌，經(jīng)椎間孔或椎板間進(jìn)入椎管內(nèi)形成膿腫。

對(duì)于像該例患者早期就有劇烈的局部疼痛及發(fā)熱的患者，早期及時(shí)的診斷和干預(yù)將有效避免組織結(jié)構(gòu)的破壞及神經(jīng)損害的加重。CT引導(dǎo)下的微創(chuàng)膿腫引流手術(shù)或內(nèi)鏡下的病灶清除、間盤(pán)切除均可以選擇[10]。尤其是內(nèi)鏡技術(shù)，既可以行椎間盤(pán)切除又可以引流，療效明顯優(yōu)于CT引導(dǎo)下膿腫引流術(shù)，但是二者因手術(shù)視野有限均難以清除感染的骨性病灶，因此開(kāi)放手術(shù)在治療中仍處于主導(dǎo)地位[11]。硬膜外膿腫一旦出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)應(yīng)盡早在脊髓發(fā)生不可逆損害前行椎板減壓，病灶清除，根據(jù)術(shù)中所取標(biāo)本藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選取合適抗生素(病原不明時(shí)選用廣譜抗生素)，術(shù)后還應(yīng)復(fù)查血炎性指標(biāo)(紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等)和MRI檢測(cè)感染和膿腫的轉(zhuǎn)歸。