靜脈延遲吻合在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用

夏超，薛慶，孫中洋，王飛，李穎

(中國(guó)人民解放軍第454醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002)

手指末節(jié)離斷是臨床常見的外傷，行再植過程中，靜脈吻合是決定末節(jié)斷指再植成功的重要因素[1]。如果無法找到適宜的靜脈進(jìn)行吻合，即使行動(dòng)脈吻合再植成功，也會(huì)由于靜脈回流障礙導(dǎo)致指體壞死，使手部功能出現(xiàn)不同程度的喪失，并影響美觀。由于末節(jié)皮下靜脈菲薄、細(xì)小，傷后會(huì)出現(xiàn)皺縮，在完成動(dòng)脈吻合后立即尋找皺縮的靜脈并進(jìn)行吻合是非常困難的[2]。而在進(jìn)行動(dòng)脈吻合成功后延遲30～60 min再行靜脈修復(fù)，可使靜脈擴(kuò)張到更有利的管徑，便于探尋分離，降低靜脈吻合的困難，從而提高末節(jié)斷指再植成功率[3]。自2016年1月至2017年5月，我科利用靜脈延遲吻合方法行20例24指末節(jié)斷指再植術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例24指，男14例15指，女6例9指；年齡22～52歲。致傷原因：切割傷10例13指，絞軋傷6例7指，沖壓傷4例4指。所有病例按照Iskikawa分型標(biāo)準(zhǔn)[4-5]將末節(jié)斷指分為，Ⅰ型(指甲中點(diǎn)以遠(yuǎn))0指；Ⅱ型(指甲根至指甲中點(diǎn))4指；Ⅲ型(指甲根至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)1/2)12指；Ⅳ型(指甲根至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近1/2)8指。離斷指體清創(chuàng)后遠(yuǎn)端靜脈均出現(xiàn)皺縮，難以探尋。所有再植的手指均通過靜脈延遲吻合法成功吻合1～2根靜脈，解決了靜脈回流問題。

1.2 手術(shù)方法 所有斷指均采用神經(jīng)阻滯麻醉，并于指根部扎止血帶。首先在16倍顯微鏡下對(duì)斷指兩斷面徹底清創(chuàng)，用11-0無創(chuàng)縫線將血管、神經(jīng)的遠(yuǎn)近兩斷面作標(biāo)記。同時(shí)將斷面的脂肪進(jìn)行適當(dāng)修剪，過程中需注意對(duì)血管神經(jīng)周圍軟組織的保護(hù)。用克氏針將指骨固定，由于動(dòng)脈比靜脈壁厚，不易出現(xiàn)皺縮，因此優(yōu)先縫合動(dòng)脈，隨后將指神經(jīng)進(jìn)行縫合以利感覺的恢復(fù)。由于靜脈在損傷后易出現(xiàn)皺縮，往往難以找到斷端，且吻合難度大，若可以找到可供吻合的靜脈則直接修復(fù)；反之，可釋放止血帶，在保證動(dòng)脈通血成功后觀察靜脈回流，30～60 min后，指端充血，此時(shí)皮下靜脈的管徑可明顯提高，使靜脈更容易得到定位，通過11-0無創(chuàng)縫線吻合難度降低。當(dāng)出現(xiàn)吻合口張力過大或缺損時(shí)，需行靜脈移植。如果能夠吻合2根以上靜脈，則可提高再植成功率。

在通血等待期間需注意觀察傷口滲血情況，如滲血量過大需及時(shí)干預(yù)，同時(shí)可讓患者適當(dāng)活動(dòng)患肢，以免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)因體位不適引起血管痙攣，影響血供。在多指離斷再植時(shí)，可先依次吻合各指動(dòng)脈，在動(dòng)脈均吻合通血后再吻合靜脈，這樣就無需專門等待，但必須保證止血帶及時(shí)去除。當(dāng)通血30～60 min后仍無法找到靜脈時(shí)，此時(shí)只能放棄通過靜脈吻合重建靜脈回流，而采取其他諸如：a)甲床小切口或指腹側(cè)切口放血；b)動(dòng)脈靜脈化；c)擴(kuò)大末節(jié)指骨髓腔利用髓腔內(nèi)靜脈回流系統(tǒng)；d)水蛭吸血等方法來重建靜脈回流，以利斷指再植成功[6]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷肢行石膏托固定制動(dòng)，絕對(duì)臥床1周，保持病房室溫在25℃，烤燈保暖。同時(shí)行“三抗”及鎮(zhèn)痛治療，密切觀察血運(yùn)及傷口滲血情況。2 周后拆線，拆除石膏并行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后斷指再植成功21指，失敗3指，成功率87.5%，所有病例均在一期手術(shù)完成，未再行手術(shù)探查。術(shù)后未出現(xiàn)靜脈回流障礙，因此不需要行甲床切口或指腹側(cè)切口放血治療。術(shù)后隨訪10～14個(gè)月，平均12個(gè)月，觀察再植指外形，并按照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(british medical research council，BMRC)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定再植指感覺恢復(fù)情況；參照手指總主動(dòng)活動(dòng)度(total active movement，TAM)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)度并測(cè)量遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度[7]。結(jié)果表明：除4例Ⅳ型斷指行關(guān)節(jié)融合，2例Ⅱ型斷指由于甲基質(zhì)破壞導(dǎo)致指甲畸形缺如，5例指體出現(xiàn)輕度萎縮、變細(xì)。其余外形理想，深感覺存在，痛、溫覺及兩點(diǎn)辨別覺均有不同程度恢復(fù)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)。

典型病例為一50歲男性患者，因“鋼板直接砸壓到左示中指導(dǎo)致末節(jié)離斷”入院，入院后予以利用靜脈延遲吻合法行再植手術(shù)，術(shù)后斷指存活，1年隨訪恢復(fù)良好(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前外觀示中指末節(jié)離斷 圖2 術(shù)后1年外觀功能恢復(fù)良好

3 討論

靜脈回流對(duì)斷指再植的成活具有重要意義，良好的靜脈吻合可提高斷指再植的成活率。但對(duì)于手指末節(jié)離斷而言，由于末節(jié)指體的靜脈位于掌側(cè)真皮層下與皮下脂肪層間，管徑小、管壁薄，并且常存在解剖變異等情況，傷后易出現(xiàn)皺縮，導(dǎo)致可供吻合的靜脈難以找到，從而影響靜脈回流的建立。因此在無法順利找到靜脈斷端時(shí)，可松開止血帶讓動(dòng)脈通血后，延遲30～60 min，血液回流使靜脈充盈、管徑恢復(fù)后再行吻合。這種方法在2005年由Koshima首次提出，該方法提高了末節(jié)再植的成功率[3，8]。然而，Koshima的方法需要延遲18～24 h的時(shí)間，并且前后需經(jīng)歷兩次手術(shù)，而過長(zhǎng)的等待時(shí)間不但加大了出血量，給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，并對(duì)臨床護(hù)理工作造成較大壓力，同時(shí)大量的出血在局部形成血腫容易壓迫動(dòng)脈從而造成動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致再植失敗。根據(jù)我們的研究，在等待30～60 min后進(jìn)行靜脈吻合，可以得到同樣的效果，并且可以減少病患的痛苦、降低輸血的可能。

我們的研究，在再植的24指中出現(xiàn)3指失敗，Ⅱ型2指，Ⅲ型1指，均為絞軋傷。其中Ⅱ型成活率為50%，Ⅲ型成活率為91.7%，Ⅳ型成活率為100%。由此可以看出靜脈管徑大小對(duì)再植成功率有很大影響。末節(jié)指體指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)區(qū)域靜脈由于壁薄，管徑纖細(xì)，一般小于0.3 mm，數(shù)量少，傷時(shí)伴有嚴(yán)重撕裂。該區(qū)可供吻合的靜脈少，即使勉強(qiáng)吻合，也容易栓塞，再通率低，因而該區(qū)斷指再植成活率較低。而遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至指動(dòng)脈弓區(qū)域的靜脈數(shù)量多，且管徑>0.3 mm，在動(dòng)脈通血充盈后利于尋找，并且管徑可增加0.1 mm或更多，易于吻合，故該區(qū)成活率高[9-10]。此外，由于指體挫傷嚴(yán)重、清創(chuàng)不徹底、血管外膜處理不當(dāng)，且血管吻合時(shí)張力過大、吻合口扭轉(zhuǎn)、血管受壓、栓塞等因素均是造成再植失敗的原因[1，11]。當(dāng)動(dòng)脈處于卡壓狀態(tài)供血時(shí)，由于有效灌注減少，導(dǎo)致指體營(yíng)養(yǎng)不良，成活后出現(xiàn)外形差、甲床壞死、指甲畸形、感覺恢復(fù)慢及關(guān)節(jié)活動(dòng)度差等不良轉(zhuǎn)歸。

由于末節(jié)指體軟組織少，對(duì)缺血、缺氧的耐受性強(qiáng)，較少的供血也能維持存活，并且3～5 d即可建立側(cè)支循環(huán)，因此徹底的清創(chuàng)及高質(zhì)量的血管吻合是提高再植成功率的關(guān)鍵，也是必要的前提保證[12]。通過靜脈延遲吻合，靜脈充盈后管徑可增加0.1 mm或更多，易于吻合，并使吻合質(zhì)量得到提高。即使血管損傷嚴(yán)重，存在大段缺損，只要能夠在離斷指體中找到靜脈，就可通過靜脈移植重建靜脈回流，降低血管危象的發(fā)生率。并且可以通過縫合更多的靜脈，降低斷指內(nèi)血管壓力，更好的重建血循環(huán)系統(tǒng)[13]。

該方法操作簡(jiǎn)便易行，成功率高，只要醫(yī)師熟練掌握顯微縫合技術(shù)就可進(jìn)行，無需特殊顯微技術(shù)，在基層醫(yī)院便于開展。當(dāng)然該方法也存在一定的缺點(diǎn)。首先，動(dòng)脈吻合后通血失敗，導(dǎo)致該方法不能很好的進(jìn)行；其次，在進(jìn)行再植時(shí)靜脈不能立即吻合，需要額外的等待時(shí)間，期間組織滲血多、患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及心理變化也會(huì)對(duì)斷指的存活產(chǎn)生不同程度的影響。所以，對(duì)顯微縫合技術(shù)的熟練掌握、術(shù)前充分的溝通說明、術(shù)中細(xì)致的操作以及術(shù)后的良好護(hù)理、心理輔導(dǎo)對(duì)再植的成功缺一不可。

綜上所述，末節(jié)斷指再植時(shí)靜脈延遲吻合可使皮下靜脈更容易找尋、吻合，提高手術(shù)成功率，是治療末節(jié)斷指的一種有效的手術(shù)方法。