袢鋼板技術治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的臨床研究

宋哲，朱養(yǎng)均，王晨，衡立松，樊偉，李忠，莊巖，張堃

(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054)

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征通常是由高能量損傷導致的肘關節(jié)骨性結構和韌帶結構的復合性損傷，它是臨床治療中最為困難和棘手的損傷之一，國內(nèi)外學者對其認識也經(jīng)歷了較長的過程。1996年Hotchkiss發(fā)現(xiàn)了橈骨頭骨折、冠狀突骨折、合并肘關節(jié)后脫位這種復雜的肘部損傷，由于其預后差，?？蓪е聫桶l(fā)性肘關節(jié)脫位、半脫位、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、異位骨化和肘關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，遂將其命名為“terrible triad of the elbow”，國內(nèi)習慣性稱為肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征[1]。但隨著對肘關節(jié)解剖和生物力學的深入認識，對肘關節(jié)損傷研究的不斷加深，手術技術和相關器械的發(fā)展進步，以及逐漸建立了系統(tǒng)的治療和康復策略，肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的預后得到了明顯改善。對于肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征來說，很難僅通過閉合復位外固定獲得滿意的療效，目前越來越多的學者傾向于手術治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征[2]。國內(nèi)外的一系列臨床研究報道顯示：即使是由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行了滿意的手術重建，可能患者后期的并發(fā)癥仍很多，最終的預后也不理想，這就需要我們進行深入的研究以改善這一復雜損傷的預后和療效[3]。本研究通過回顧性分析2013年1月至2016年6月我院收治并完整隨訪的33例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者資料，旨在探討采用單一外側入路使用袢鋼板技術修復冠狀突骨折的治療方法，以及其在肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征中的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：a)僅涉及冠狀突骨折、橈骨頭骨折和肘關節(jié)脫位的肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者；b)閉合性損傷患者；c)無血管神經(jīng)損傷患者；d)無嚴重內(nèi)科疾病；e)隨訪時間≥18個月，隨訪資料完整。病例排除標準：a)涉及冠狀突骨折、橈骨頭骨折和肘關節(jié)脫位的其他類型的復雜肘關節(jié)骨折脫位患者。b)開放性骨折患者。c)有血管神經(jīng)損傷患者。d)隨訪時間<18個月、失訪或臨床資料不完整的患者。

1.2 一般資料 本研究共納入肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者33例，男21例，女12例；年齡26～68歲，平均38.6歲。左側14例，右側19例。27例為新鮮損傷，6例為陳舊損傷。致傷原因：摔傷21例，高處墜落傷7例，交通傷5例。受傷至手術時間為3～27 d，平均7.6 d。

所有患者術前均行肘關節(jié)正側位X線片、CT平掃及三維重建檢查，以明確損傷及骨折類型。尺骨冠狀突骨折根據(jù)Regan-Morrey分型[4]，Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型6例。根據(jù)O'Driscoll分型[5]，Ⅰa型9例，Ⅰb型6例，Ⅱa型4例，Ⅱb型5例，Ⅱc型3例，Ⅲa型6例。橈骨頭骨折根據(jù)Hotchkiss改良的Mason分型[6]，Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 患者入院后常規(guī)行肢體遠端血運及尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)檢查。所有患者術前均予以手法復位，支具或石膏托臨時外固定，并積極給予消腫治療。術前0.5～1.0 h常規(guī)應用抗生素預防感染。

1.3.2 手術方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復合全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，患肢上氣壓止血帶。手術入路采用肘關節(jié)外側Kocher入路，分開肘肌與尺側腕伸肌之間的Kocher間隙，切開橈側副韌帶、關節(jié)囊、環(huán)狀韌帶進入，依次從外向內(nèi)顯露損傷的外側韌帶復合體、橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折，然后由深部向淺層由內(nèi)向外依次進行修復。首先在肘關節(jié)脫位復位并維持的狀態(tài)下，使用袢鋼板技術復位固定尺骨冠狀突骨折，然后修復橈骨頭骨折或橈骨頭置換，最后用錨釘修復外側副韌帶復合體；內(nèi)側副韌帶復合體不做手術修復。完成上述操作后確定肘關節(jié)穩(wěn)定性得到恢復，放松止血帶，徹底止血，傷口沖洗，置引流管，常規(guī)逐層縫合閉合切口，無菌敷料包扎。

本組33例患者均使用袢鋼板技術治療尺骨冠狀突骨折；26例橈骨頭骨折采用微型鋼板、解剖鋼板或空心螺釘內(nèi)固定，7例粉碎橈骨頭骨折內(nèi)固定困難者行橈骨頭假體置換；33例患者均采用3.5 mm帶線錨釘縫合固定修復外側副韌帶復合體，且均未作內(nèi)側副韌帶復合體的修復。所有患者術后均常規(guī)使用肘關節(jié)鉸鏈式可調(diào)支具固定，早期進行肘關節(jié)主被動功能鍛煉。

1.4 術后處理 術后24 h預防感染、消腫、止痛治療，術后48 h拔除引流管。術后采用肘關節(jié)鉸鏈式可調(diào)支具，休息時將肘關節(jié)固定于屈曲90°，前臂旋前中立位。術后2～3d疼痛減輕后，即指導患者開始主動肘關節(jié)屈伸鍛煉，同時應用CPM機行患肢功能訓練。功能鍛煉應盡量避免在前臂旋后位進行訓練，因為在前臂旋后位進行肘關節(jié)的屈伸活動會對冠狀突骨折的固定造成不利影響。術后4周限制肘關節(jié)的活動范圍在30°～120°，避免肘關節(jié)的完全伸直和過度屈曲，以免使內(nèi)固定失效。術后常規(guī)服用吲哚美辛(25 mg，3次/d)3周預防異位骨化，服用帕瑞昔布(40 mg，2次/d)3周緩解疼痛。

1.5 療效評價 術后患者定期進行臨床隨訪和影像學評價，直至骨折完全愈合及肘關節(jié)功能康復平臺期。常規(guī)術后3 d、1個月、2個月、3個月、6個月及1年復查患側肘關節(jié)正、側位X線片，術后3 d復查肘關節(jié)CT平掃+三維成像。隨訪時臨床評估肘關節(jié)疼痛、活動范圍、關節(jié)穩(wěn)定性、內(nèi)固定松動、是否發(fā)生異位骨化和關節(jié)序列。

所有患者采用Mayo肘關節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)[7]系統(tǒng)對肘關節(jié)功能進行評價，包括疼痛(45分)、關節(jié)活動度(20分)、關節(jié)穩(wěn)定性(10分)及日常功能(25分)等方面，評分>90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，≤60分為差。

2 結果

本組33例患者均獲得隨訪，隨訪時間18～24個月，平均14.2個月。末次隨訪時肘部屈曲活動80°～135°，平均116°；肘部伸直活動0°～60°，平均12°；前臂旋前50°～75°，平均72°；前臂旋后65°～90°，平均84°。33例患者骨性結構和韌帶結構愈合良好，術后均維持肱橈關節(jié)和肱尺關節(jié)的同心圓復位，未見肘關節(jié)不穩(wěn)定。33例尺骨冠狀突骨折術后內(nèi)固定滿意，骨折均順利愈合，骨折愈合時間為10～15周，平均11.4周，無一例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和骨折不愈合。26例患者橈骨頭骨折復位良好，固定滿意，骨折順利愈合，骨折愈合時間10～16周，平均12.6周；7例橈骨頭假體置換患者末次隨訪時的影像學檢查未見假體松動、移位、脫位等并發(fā)癥。末次隨訪時MEPS評分55～100分，平均85.8分。其中優(yōu)19例，良8例，可3例，差3例，優(yōu)良率為81.8%。2例患者出現(xiàn)肘關節(jié)僵硬，3例患者出現(xiàn)異位骨化，1例患者出現(xiàn)傷口淺部感染，經(jīng)抗感染、傷口換藥等治療后痊愈。所有患者均無神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定物松動或斷裂、肘關節(jié)脫位、骨折不愈合、嚴重感染等并發(fā)癥。

典型病例為一28歲男性患者，高處墜落傷致左肘部疼痛，活動受限3d入院。入院時患者左上肢感覺及末梢血運正常，診斷為左肘關節(jié)骨折脫位(冠狀突及橈骨頭骨折，肘關節(jié)脫位)。入院后給予支具外固定，入院后第2天行左肘關節(jié)骨折脫位(冠狀突及橈骨頭骨折，肘關節(jié)脫位)切開復位內(nèi)固定術，術后第3天患者開始進行肘關節(jié)主被動功能康復鍛煉。手術前后影像學及功能外觀資料見圖1～7。

3 討論

3.1 肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷機制 肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種嚴重的復雜肘關節(jié)損傷，其損傷機制復雜，往往是由于后外側旋轉機制損傷造成的。一般認為，肘關節(jié)處于外展伸直位的同時受到經(jīng)腕部傳導至肘關節(jié)的縱向、旋后、外翻的暴力，使尺骨從肱骨滑車中脫出發(fā)生后脫位，前關節(jié)囊和韌帶肌肉結構受到的作用力隨之增加，當作用力超過肘關節(jié)自身穩(wěn)定能力時，維持肘關節(jié)穩(wěn)定的結構依次發(fā)生由外向內(nèi)的損傷，導致肘關節(jié)正常解剖結構完全被破壞[1，5]。這種肘關節(jié)后外側損傷機制可以用肘關節(jié)穩(wěn)定環(huán)(Horii環(huán))的具體過程[1]解釋：肘關節(jié)發(fā)生損傷時通常以肘內(nèi)側為軸，尺橈骨近端向后外側旋轉，首先引起外側韌帶復合體的損傷，關節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定；其次，橈骨頭撞擊肱骨小頭，發(fā)生橈骨頭骨折；然后，尺骨冠狀突撞擊肱骨滑車，發(fā)生冠狀突骨折；接著，由于肘關節(jié)穩(wěn)定結構的嚴重破壞造成肘關節(jié)脫位；最后，如果肘關節(jié)脫位嚴重，作為旋轉中心軸的內(nèi)側韌帶復合體也會受到損傷。因此，肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征是由肘關節(jié)后外側旋轉的機制造成的，而且是肘關節(jié)后外側旋轉機制損傷中最嚴重的損傷。

圖1 術前X線片示尺骨冠狀突及橈骨頭骨折圖4 術后X線片示尺骨冠狀突及橈骨頭骨折良好復位

圖2 術前CT平掃示肘關節(jié)脫位 圖5 術后CT平掃示肘關節(jié)脫位已糾正

圖3 術前CT三維成像示尺骨冠狀突及橈骨頭骨折 圖6 術后CT三維成像示骨折及脫位復位滿意

圖7 術后3個月外觀照示肘關節(jié)屈伸功能基本正常

3.2 手術入路的選擇 隨著對肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷機制認識和研究的不斷深入，國內(nèi)外學者[8-10]現(xiàn)多主張采取積極的手術治療，其目的是從內(nèi)向外依次修復被破壞的肘關節(jié)穩(wěn)定環(huán)的結構，首先復位并固定尺骨冠狀突骨折，再對橈骨頭骨折進行復位固定或置換，最后完成外側韌帶復合體損傷的修復與重建，恢復肘關節(jié)骨性結構和韌帶結構的穩(wěn)定性。目前，手術治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征已成為一種趨勢，幾乎沒有什么爭議，但是關于手術入路的選擇仍存在不少的爭論，常用的手術入路包括單一外側入路、內(nèi)外側聯(lián)合入路、后正中入路、外側和前方聯(lián)合入路等[11-12]。有學者建議采取后正中入路，向內(nèi)外側剝離皮瓣，分別從兩側進入處理內(nèi)外側結構，但存在切口長、剝離廣、軟組織損傷重、術后并發(fā)癥多等不足。也有學者建議使用外側和前方聯(lián)合入路，外側入路處理橈骨頭骨折和外側韌帶復合體，前方入路治療冠狀突骨折，但存在顯露分離困難、血管神經(jīng)損傷以及前方關節(jié)囊瘢痕黏連等不足[13]。還有很多學者[12，14]建議采用內(nèi)外側聯(lián)合入路，同時對內(nèi)外側受損結構進行修復；但絕大多數(shù)學者[11，15]認為單一外側入路即可完成大多數(shù)肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術修復，只有在外側入路顯露冠狀突骨折困難、術前有尺神經(jīng)損傷需要探查尺神經(jīng)癥狀，或存在明顯肘關節(jié)不穩(wěn)需要修補內(nèi)側韌帶復合體時才附加內(nèi)側入路。因此，采用單一外側入路治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征仍是國內(nèi)外主流的觀點[11，15]。本組33例患者均采用肘關節(jié)外側Kocher入路，術中盡量從外側韌帶復合體原來破裂處進入，從外向內(nèi)依次顯露外側韌帶復合體、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折和前方關節(jié)囊，然后在維持肘關節(jié)復位的前提下，由深部向淺層、由內(nèi)向外依次修復冠狀突骨折、橈骨頭骨折及外側韌帶復合體。通過以上手術方法，本組治療的33例患者末次隨訪時的MEPS評分平均85.8分，優(yōu)良率為81.8%。

3.3 冠狀突骨折的固定 尺骨冠狀突不僅是肱尺關節(jié)的主要組成部分，是肘關節(jié)前方穩(wěn)定最主要的骨性阻擋結構，而且也是肘關節(jié)重要軟組織的附著點，包括前關節(jié)囊、內(nèi)側副韌帶前束和肱肌等，阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位，是防止肘關節(jié)后脫位、后外側半脫位的第一位因素，對維持肘關節(jié)的穩(wěn)定起至關重要的作用。根據(jù)Heim提出的肘關節(jié)結構穩(wěn)定環(huán)的四柱理論[16]，尺骨冠狀突既是前柱的主要組成部分，又是內(nèi)側柱的主要組成部分，其中任何一柱的損傷都將導致肘關節(jié)不穩(wěn)定，特別是前柱和內(nèi)側柱的損傷。因此，尺骨冠狀突骨折的治療是維持肘關節(jié)穩(wěn)定性的關鍵，也是恢復肘關節(jié)功能的重要因素。但是，對于尺骨冠狀突骨折的治療，目前未形成統(tǒng)一的治療意見。有學者[17]認為Ⅰ型冠狀突骨折是穩(wěn)定的，對肘關節(jié)的穩(wěn)定性無顯著影響，可以采用非手術治療。但多數(shù)學者[2，18-19]認為即使Ⅰ型冠狀突骨折是相對穩(wěn)定的，但也應盡可能手術修復固定，這樣有利于肘關節(jié)穩(wěn)定性的恢復，而且可以大大減少急性和慢性肘關節(jié)不穩(wěn)定及創(chuàng)傷后肘關節(jié)退變的風險。Zeiders和Patel[20]則認為Ⅰ型冠狀突骨折的修復同Ⅱ型和Ⅲ型骨折同樣重要，對于Ⅱ型、Ⅲ型冠狀突骨折，因其常伴有肘關節(jié)不穩(wěn)定，常規(guī)建議手術治療。

如何選擇冠狀突骨折的內(nèi)固定方式，需依據(jù)冠狀突的骨塊大小、骨折形態(tài)、骨質質量及損傷模式綜合選擇相適應的冠狀突骨折內(nèi)固定技術。目前，尺骨冠狀突骨折的固定方法包括螺釘固定、微型接骨板螺釘固定、錨釘固定和經(jīng)骨鉆孔縫合套索修復等[13，21-22]。我們認為肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者冠狀突骨折塊通常較小(Ⅰ型或Ⅱ型)，螺釘或錨釘?shù)木_固定有一定挑戰(zhàn)性，而且其對骨折塊的把持力不夠，容易導致內(nèi)固定失效；使用微型接骨板螺釘固定通常需要另作手術切口，增加局部創(chuàng)傷，且手術操作復雜，對周圍組織和關節(jié)活動影響較大。Garrigues等[22]認為對于恐怖三聯(lián)征損傷，用縫合套索技術修復冠狀突骨折比用螺釘或錨釘固定技術可達到更高的穩(wěn)定性和較少的并發(fā)癥。Zeiders和Patel[20]則采取縫合傳遞裝置從尺骨背面向冠狀突尖部鉆孔，用不可吸收線對前方關節(jié)囊和I型冠狀突骨折的骨塊進行縫合固定。因此，本組33例患者均采用袢鋼板技術修復冠狀突骨折，起到類似縫合套索技術的固定作用，袢鋼板在鋼絲擰緊時候從前向后擠壓冠狀突，能將冠狀突骨塊和前方關節(jié)囊進行一體化的牢固固定，符合生物力學特點，且可在矢狀位上起到支撐鋼板的作用，達到對抗剪切力的效果。這樣即可以解決骨性結構的固定問題，又可以恢復前方關節(jié)囊的連續(xù)性，滿足關節(jié)內(nèi)骨折所需的堅強內(nèi)固定以及肘關節(jié)穩(wěn)定性的恢復，術后可早期行關節(jié)功能鍛煉，盡可能的恢復肘關節(jié)功能。

綜上所述，肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷是一種較難治療的損傷，臨床上應重視肘關節(jié)的損傷機制，準確認識損傷的骨性與軟組織結構，通過肘關節(jié)外側入路采用袢鋼板技術修復冠狀突骨折，內(nèi)固定或置換治療橈骨頭骨折，錨釘修復外側側副韌帶復合體，全面修復并重建肘關節(jié)骨性結構和軟組織結構的穩(wěn)定性，同時配戴肘關節(jié)可調(diào)節(jié)支具，進行早期合理規(guī)律持續(xù)的功能康復，可促進肘關節(jié)功能的恢復。