囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

夏效泳，劉建泉，程濤，于遠(yuǎn)洋，陳萌萌，史宗新

(首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院，北京 102401)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年人最多發(fā)、最常見的骨折之一，椎體骨折后導(dǎo)致畸形、背痛及死亡率的增高，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。1987年法國Galibert等[1]首次成功應(yīng)用經(jīng)皮穿刺骨水泥技術(shù)治療頸椎血管瘤，之后經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)逐漸成為OVCF的主要治療方法。PVP和PKP術(shù)后可即刻穩(wěn)定骨折，明顯緩解疼痛，患者能早期恢復(fù)活動。但是兩種方式均存在骨水泥滲漏率高、糾正后凸畸形及恢復(fù)椎體高度程度有限的缺點，其骨水泥滲漏容易導(dǎo)致鄰近椎體的再骨折、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，水泥滲漏入椎管內(nèi)可能會損傷神經(jīng)或脊髓，導(dǎo)致嚴(yán)重的下肢癥狀[2]。

2002年臺灣的Jerry Lin針對PVP和PKP的缺點研制出第1代的骨材料充填器，之后經(jīng)過不斷的改進(jìn)，由Jerry Lin所在的臺灣A-Spine公司研制出Vessel-X骨材料填充器[3]。2005年我國學(xué)者也開始此技術(shù)的研究和應(yīng)用，通過應(yīng)用指出囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)(即Vesselplasty，應(yīng)用Vessel-X骨材料填充器)對比PKP注入骨水泥的不規(guī)則分布更能有效地控制骨水泥滲漏[3-4]。囊袋填充擴(kuò)張椎體成形術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛，特別是椎體前壁、后壁有不同程度的破損，但是沒有神經(jīng)、脊髓損傷癥狀的患者。囊袋技術(shù)能提高手術(shù)的安全性，減少水泥的滲漏，因此我們自2017年1月至2018年1月在椎體成形術(shù)中使用骨填充編織囊袋，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例患者，其中男9例，女21例；年齡59～89歲，平均為72.2歲。所有患者均行X線片、CT、MRI及骨密度檢查了解椎體情況、皮質(zhì)的完整性。30例均為單節(jié)段OVCF，腰椎19例，胸椎11例。其中胸腰段椎體(T11～L2)24例，椎體周壁破裂14例，但無神經(jīng)、脊髓損傷的癥狀和體征。癥狀與影像學(xué)檢查結(jié)果相符。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)責(zé)任椎體骨折導(dǎo)致的疼痛；b)影響日常生活；c)骨質(zhì)疏松性骨折；d)能夠耐受手術(shù)，無絕對手術(shù)禁忌證；e)所有患者均被告知并簽手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)非骨質(zhì)疏松性的高能量所致的椎體骨折；b)疑似腫瘤或者炎性改變的椎體。

1.3 手術(shù)方法 俯臥位，全部采用利多卡因局部麻醉，用軟墊墊于上胸部和骨盆，保持呼吸道通暢并獲得一定的椎體體位復(fù)位。經(jīng)單側(cè)椎弓根入路穿刺，X線監(jiān)視下經(jīng)皮、椎弓根(左側(cè)約10點鐘、右側(cè)約2點鐘)刺入椎體，穿刺針尖超過后壁0.5 cm。更換工作套管后將導(dǎo)針、擴(kuò)張管和工作套管依次置入，建立好工作通道。置入精細(xì)鉆并旋轉(zhuǎn)，當(dāng)側(cè)位X線顯示骨鉆尖離前緣2～3 mm時，正位顯示鉆尖位于棘突中央或?qū)?cè)(利于術(shù)后椎體力學(xué)載荷的傳導(dǎo)與分配)。撤出骨鉆后置入編織囊袋，確定囊袋位置合適后將囊袋內(nèi)芯拔出，調(diào)配骨水泥后通過輸送裝置灌注骨水泥，在X線監(jiān)視下囊袋逐漸擴(kuò)大，超過預(yù)定容量后水泥從囊袋漏出，進(jìn)入松質(zhì)骨間隙，形成狼牙棒，見骨水泥彌散、骨折復(fù)位滿意后停止。拔出工作通道，縫合皮膚切口。復(fù)查術(shù)后X線片，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后及出院后進(jìn)行系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 術(shù)后評價

1.4.1 影像學(xué)評估 a)水泥的滲漏位置發(fā)生率：皮質(zhì)骨>終板>椎旁血管>椎管內(nèi)滲漏。術(shù)中及術(shù)后X線片觀察滲漏情況。b)責(zé)任椎體高度變化的觀察：對患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪均行標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線片檢查，椎體的高度按Pflugmacher等[5]所介紹：測量椎體前緣高度為側(cè)位片上、下終板之間的距離，為實測高度；椎體前緣的參考高度為傷椎上一個椎體的前緣高度和傷椎下一個椎體的前緣高度之和除以2。椎體的相對高度等于實測高度除以參考高度。c)Cobb角變化的觀察：Cobb角測量方法采用Kuklo等[6]所介紹的方法，即為傷椎上一個椎體上終板的延長線與傷椎下一個椎體下終板的延長線之間的夾角。

1.4.2 臨床療效評估 視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)。VAS評分分為0～10分，無痛為0分，最痛為10分，分值的大小反映了患者的疼痛程度。ODI分?jǐn)?shù)高說明功能障礙嚴(yán)重。

2 結(jié)果

所有手術(shù)過程順利，平均時間為25 min，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、脊髓損傷，術(shù)后無感染等并發(fā)癥。本組患者術(shù)后均獲得了4～6個月的隨訪，平均為5.5個月。疼痛程度得到明顯的緩解，術(shù)后24 h與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后24 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ODI術(shù)后24h、末次隨訪與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。椎體的高度、Cobb角恢復(fù)程度滿意，術(shù)后24 h、末次隨訪與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后24 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。術(shù)后骨水泥滲漏1例，為終板滲漏，無皮質(zhì)骨、硬膜外、椎旁滲漏。

表1 患者手術(shù)前后臨床情況比較

典型病例為88歲男性患者，不慎摔傷后胸腰段疼痛入院，檢查示T12椎體爆裂性骨折。入院后行囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)(Vesselplasty)，術(shù)后疼痛明顯緩解，第2天下地活動。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前X線片示T12椎體骨折圖2 術(shù)前橫斷位、矢狀位CT示T12椎體爆裂性骨折，累及后壁 圖3 術(shù)前矢狀位MRI示T12椎體高信號

圖4 術(shù)后第3天正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意圖5 術(shù)后第3天矢狀位及橫斷位CT示骨水泥分布良好，無滲漏

3 討論

OVCF是老年人常見的骨折之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊柱疼痛和畸形。1987年Galiber第1次報道了PVP，之后1994年Reily等報道了球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(balloon kyphoplasty，BKP)，二者均獲得了良好的臨床效果。椎體成形術(shù)臨床效果滿意，但是水泥滲漏是椎體成形術(shù)的關(guān)鍵性問題[7]，特別是周壁破裂的壓縮骨折或爆裂骨折[8]。Hulme等[9]的研究結(jié)果顯示PKP的水泥滲漏率約為9%，而Loannis等[10]發(fā)現(xiàn)為10.2%。Eck等[11]對PKP治療骨質(zhì)疏松性的椎體骨折的Meta分析中納入了3 034例患者，發(fā)現(xiàn)水泥滲漏發(fā)生率為7%。總的來說骨水泥的滲漏率文獻(xiàn)結(jié)果各不相同，最高達(dá)73%[12-13]。滲漏主要通過骨折間或者是椎靜脈間隙，小部分滲漏可能導(dǎo)致神經(jīng)癥狀甚至截癱、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。同時帶來的遠(yuǎn)期后果嚴(yán)重，比如骨水泥漏入椎間隙、椎間盤致椎間盤硬化、韌性下降、對應(yīng)力的緩沖作用降低，使脊柱的順應(yīng)性降低，引發(fā)椎體再骨折[15]。

囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)通過向置入椎體的高分子網(wǎng)層狀囊袋內(nèi)注入骨水泥，使囊袋能包裹住大部分骨水泥，囊袋填滿后形狀固定，后續(xù)注入的骨水泥逐漸滲出囊袋，形成洋蔥效應(yīng)，利用流體壓力恢復(fù)椎體的高度，同時囊袋外的水泥與松質(zhì)骨耦合，形成狼牙棒效應(yīng)。囊袋擴(kuò)張椎體成形術(shù)不僅能控制水泥的分布，而且能維持填充后的形狀，保持椎體高度，避免了高度的丟失。合適黏稠度的骨水泥對于制造流體壓力是非常重要的，能夠影響狼牙棒的效果。術(shù)者必須熟悉掌握所用骨水泥的各期時間，注入時間過晚會導(dǎo)致囊袋內(nèi)部壓力較高，無法形成良好的滲出，無法與周圍松質(zhì)骨形成良好的耦合，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致擴(kuò)張的囊袋在疏松的骨質(zhì)中移位。如術(shù)中監(jiān)視下見骨水泥彌散不理想，必要時可在囊袋充分?jǐn)U張后去除連接桿，直接經(jīng)穿刺通道再行骨水泥注射(相當(dāng)于PVP)。Vesselplasty已被證實能較好的避免骨水泥滲漏[16]，特別是周壁破裂的OVCF。Vesselplasty的手術(shù)適應(yīng)證較PKP廣，主要包括：a)骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折；b)無神經(jīng)損傷癥狀的椎體爆裂骨折；c)陳舊性伴有后凸畸形、頑固性腰背痛的壓縮性骨折；d)有疼痛癥狀的椎體血管瘤；e)溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等姑息性治療，緩解疼痛、穩(wěn)定椎體等。在后壁或前壁破損的椎體中使用囊袋能很好的預(yù)防骨水泥滲漏，Vesselplasty通過機(jī)械性、流體力學(xué)創(chuàng)造空腔，然后注射骨水泥填充，增加椎體強(qiáng)度，恢復(fù)高度，緩解疼痛。囊袋為致密的高分子網(wǎng)層狀結(jié)構(gòu)，設(shè)計了不同的容量，能顯著降低水泥滲漏。部分文獻(xiàn)報道PKP和Vesselplasty在緩解疼痛方面都均取得了令人滿意的效果，但在恢復(fù)椎體高度方面PKP優(yōu)于Vesselplasty，在水泥滲漏方面Vesselplasty優(yōu)于PKP[17]。Vesselplasty術(shù)后能夠明顯緩解疼痛，術(shù)后的VAS評分較術(shù)前有明顯改善[18]。Vesselplasty通過對囊袋分層、分次注入骨水泥，逐步加壓抬高壓縮的椎體，糾正椎體的高度和后凸角，并且囊袋可控制骨水泥的彌散，減少滲漏。囊袋由100 μm的網(wǎng)孔構(gòu)成，漏出的骨水泥能與松質(zhì)骨成型，對于椎體周壁破裂的骨折很適用[18]。Chen等[19]的研究中椎體成形術(shù)的滲漏發(fā)生率為6.67%，而椎體后凸成形術(shù)的滲漏率為3.33%，但是Vesselplasty無一例骨水泥滲漏。本組14例周壁破裂骨折，術(shù)中均沒有發(fā)生骨水泥的椎管內(nèi)滲漏，只存在1例Ⅲ級終板滲漏[20]，無椎旁和皮質(zhì)骨滲漏，骨水泥滲漏的患者未出現(xiàn)臨床癥狀，未做特殊處理。同時李東華等[21]認(rèn)為在預(yù)防骨水泥滲漏方面Vesselplasty優(yōu)于PKP。

PKP是球囊擴(kuò)張后撤出然后再注入骨水泥，因空腔力學(xué)性質(zhì)較差，容易造成撐開的骨折恢復(fù)原狀。而Vesselplasty是直接注入骨水泥加壓撐開，理論上能更好的恢復(fù)高度，但需要進(jìn)一步的臨床試驗比較其與PKP的差異性。Chen等[19]的研究結(jié)果中Vesselplasty、PKP在恢復(fù)椎體高度方面與PVP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但前兩者之間無差異。關(guān)于椎體高度恢復(fù)的程度，研究結(jié)果不盡一致，但是都較術(shù)前取得了具有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果，且臨床效果滿意。壓縮骨折的椎體形態(tài)一方面能導(dǎo)致脊柱后凸畸形，另一方面能降低上下椎間盤分散負(fù)荷的能力，造成臨近椎體骨折或者是傷椎再骨折。治療OVCF不僅要加強(qiáng)責(zé)任椎體，更要恢復(fù)傷椎的高度[22]。Kim等[23]認(rèn)為PKP球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張能夠恢復(fù)部分變形傷椎的高度，同時劉訓(xùn)偉等[24]認(rèn)為Vesselplasty和PKP恢復(fù)椎體高度的療效相似。本臨床結(jié)果中Vesselplasty較好的提升了椎體的高度，恢復(fù)了脊柱力學(xué)性能。姚珍松等[25]認(rèn)為Vesselplasty是直接將骨水泥填入椎體內(nèi)的囊袋中，利用其流體靜壓恢復(fù)高度，椎體擴(kuò)張、填充一次完成，能夠避免高度丟失。Vesselplasty利用囊袋外彌散的骨水泥進(jìn)行椎體撐開，比PKP的球囊能夠擴(kuò)張的空間更大，理論上可更好的恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形。同時在PKP和vesselplasty的病例對照研究中，兩者均能緩解患者的疼痛，完全或部分恢復(fù)患者的日常生活功能，但是vesselplasty在恢復(fù)責(zé)任椎前、中部相對高度和矯正椎體后凸畸形方面具有明顯的優(yōu)勢[26]。

綜上所述，Vesselplasty治療椎體骨折能夠減少水泥的滲漏、控制彌散，在緩解疼痛、恢復(fù)傷椎高度和矯正后凸等方面療效確切，特別是在椎體周壁破裂的椎體骨折中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。本研究雖然取得了一定的療效，但存在病例數(shù)少、隨訪時間短等缺點，尚需要進(jìn)一步的臨床回顧研究及前瞻性對照研究。