52例重癥腎綜合征出血熱的多器官功能障礙綜合征臨床分析

楊力生

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是由鼠類動(dòng)物攜帶漢坦病毒傳播的自然疫源性傳染病。臨床上以發(fā)熱、出血、休克、急性腎功能衰竭為主要特征，重癥患者常出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）。我院從1996年至2010年15年間共收治68例該病患者，其中52例（76.47%）出現(xiàn)MODS，現(xiàn)將此52例患者臨床病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸與治療結(jié)果情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在52例中男性32例（占61.54%）；女性20例（占38.46%），年齡15～76歲，平均年齡48歲。職業(yè)有農(nóng)民30例，工人12例，餐飲服務(wù)5例，家庭婦女3例，學(xué)生2例。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年全國(guó)腎綜合征出血熱診治方案[1]并檢測(cè)血清EHF特異性抗體IgM陽(yáng)性。多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)危重癥急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上修訂的病情分期以及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 52例患者均應(yīng)用利巴韋林抗病毒治療以及補(bǔ)充熱量、血容量，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，肝素抗凝、腎上皮質(zhì)激素減少毛細(xì)血管通透性、抑制炎癥反應(yīng)等治療，血小板低于20×109／L伴有出血傾向者給予輸注血小板。尿少者給予袢利尿劑；對(duì)于少尿期超過5d、無(wú)尿期超過2d、血尿素氮超過21.4mmol／L，或每日尿素氮增高大于7.1 mmol／L，血鉀超過6.5mmol／L的病例，經(jīng)內(nèi)科綜合治療無(wú)效者，給予血液透析或血液凈化（CRRT）治療，氧合指數(shù)小于200者給予機(jī)械通氣以改善氧合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者臟器障礙發(fā)生情況 68例患者中52例出現(xiàn)多臟器功能障礙。其中發(fā)生2個(gè)臟器受損的19例（占27.94%），3個(gè)臟器受損的有18例（占26.47%），4個(gè)臟器受損的有12例（占17.65%），5個(gè)以上臟器受損的有3例（占4.41%）；死亡7例，病死率10.29%，出現(xiàn)多器官功能障礙的病死率13.46%。

依據(jù)MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組52例MODS患者的評(píng)分結(jié)果見表1，其中腎臟損害評(píng)分大于2分的共39例，其余13例腎臟損害評(píng)分未達(dá)2分，故不計(jì)入在表內(nèi)，而出現(xiàn)每個(gè)器官功能失常評(píng)分均在2分以上。

2.2 本組52例患者受損器官數(shù)量與病死率關(guān)系見表2。

2.3 影響患者預(yù)后的相關(guān)因素 對(duì)比發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡、發(fā)病后入院時(shí)間、是否行血液透析或血液凈化治療與治愈率呈顯著相關(guān)。具體情況見表3。

3 討 論

漢坦病毒感染可損傷人體全身小血管、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其基底膜膠原暴露，從而激活凝血因子Ⅶ，導(dǎo)致連鎖反應(yīng)，形成彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。發(fā)病早期在病毒抗原的誘導(dǎo)下，血清IgE增高，嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺，引起小血管擴(kuò)張、通透性增加，血漿外滲、血液濃縮，血容量驟減，導(dǎo)致休克，促進(jìn)了DIC發(fā)生。其后病毒抗原與體內(nèi)抗體結(jié)合后形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，并附著在小血管壁、腎小球、腎小管基底膜及紅細(xì)胞、血小板表面，引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致器官組織的功能障礙。此外該病毒還能誘發(fā)機(jī)體巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放白介素－1，TH1、TH2類細(xì)胞因子和腫瘤壞死因子－α等細(xì)胞因子，誘發(fā)全身過度炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能障礙[2]。

表1 52例MODS患者受損器官評(píng)分

表2 52例患者受損器官數(shù)量與病死率

表3 影響EHF患者預(yù)后的相關(guān)因素

EHT的基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性，最后呈纖維素樣壞死和崩解，管腔內(nèi)微血管微血栓形成，由于廣泛小血管病變和血漿外滲，使周圍組織水腫出血，其病理改變以小血管和腎臟最為明顯，其次為心、腦、肝等臟器。本組52例患者的臟器損害與其相似。目前主要以抗病毒、液體療法、利尿和血液透析及保護(hù)主要器官功能等治療。并MODS重癥患者國(guó)內(nèi)報(bào)道病死率高達(dá)40%[3]。如何減少患者多器官功能障礙的發(fā)生率及降低病死率仍是目前臨床醫(yī)學(xué)研究方向。近來(lái)國(guó)外應(yīng)用重組人活化蛋白C（rhApc）聯(lián)合常規(guī)治療 MODS，可明顯降低患者病死率[4]。我院在MODS患者低血壓休克期，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素甲潑尼龍40mg，2～3次／d抗炎、減少血管通透性，以及烏司他丁30mg，2次／d靜脈注射，拮抗炎性介質(zhì)，配合常規(guī)治療取得較好療效，有效降低了患者病死率。（本組患者病死率僅13.46%），另國(guó)內(nèi)報(bào)告應(yīng)用血液凈化療法可明顯降低患者病死率[5]。本組患者有6例施行血液凈化療法，均無(wú)出現(xiàn)死亡病例，與國(guó)內(nèi)臨床報(bào)告結(jié)果相符。

[1]楊為松，劉澤富，白雪帆.腎綜合征出血熱[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：484－492.

[2]翁心華，張嬰元.傳染病學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2009：77.

[3]陳紹賢，流行性出血熱合并多器官功能衰竭30例[J].臨床合理用藥，2009，2（7）：91.

[4]劉長(zhǎng)文，嚴(yán)靜.危重癥臨床基本監(jiān)測(cè)與處置[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，2009：203－204.

[5]劉洪艷，許春，王凱，等.血液凈化治療腎綜合征出血熱合并畸形腎功能衰竭128 例臨床分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（8）：959.