基于鏡像神經(jīng)元理論的動作觀察療法治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察

李偉利 仝 林 章聞捷

作者單位：1浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科（杭州 310014）；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海 200011）

腦卒中后患者因認(rèn)知功能障礙或神經(jīng)肌肉損傷，常并發(fā)不同程度的攝食困難，發(fā)生率37%～78%[1]。由于進(jìn)食困難，所攝取的營養(yǎng)和水分常常無法滿足機(jī)體的需求，引起營養(yǎng)不良、抵抗力下降甚至發(fā)生吸入性肺炎及窒息等[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。常規(guī)的康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練措施對吞咽障礙有一定的療效，但并不理想?；阽R像神經(jīng)元理論的動作觀察療法是一種新型的康復(fù)療法，已廣泛應(yīng)用于腦卒中后肢體功能障礙、失語癥等，療效顯著。本研究主要探討基于鏡像神經(jīng)元理論的動作觀察療法對腦卒中后吞咽障礙患者的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年7月在浙江省人民醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科治療的腦卒中后吞咽障礙患者50例，診斷均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各25例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次發(fā)病，經(jīng)腦部CT或MRI確診，病程3個月以內(nèi)；（2）經(jīng)X線吞咽透視檢查確診為吞咽障礙[4]；（3）洼田飲水試驗(yàn)3級及以上[5]；（4）無明顯視力及聽力障礙；（5）無其他神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，無口咽及食管病變；（6）認(rèn)知良好，意識清晰；（7）年齡＜70 歲；（8）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他影響吞咽功能的疾??；（2）有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器問題、肺部感染；（3）并發(fā)呼吸功能衰竭、心力衰竭；（4）惡性腫瘤；（5）皮膚對電極片過敏。

2 方法

2.1 治療方法 （1）兩組患者均給予常規(guī)吞咽障礙康復(fù)療法及進(jìn)食指導(dǎo)：包括針刺療法，取穴舌三針（聚泉、金津、玉液）；吞咽障礙治療儀（美國DJ0吞咽障礙治療儀VistalStim5900型）刺激咽喉部神經(jīng)肌肉收縮；冰棉棒刺激軟腭、咽后壁、咽腭弓、舌根及唇周和面部，并指導(dǎo)患者做3～5次空吞咽；舌肌、咀嚼肌、口面部肌群功能鍛煉等。以上治療每天1次，每周5次。（2）治療組在每天進(jìn)食訓(xùn)練前增加動作觀察療法（action observation therapy，AOT）：首先向患者解釋鏡像神經(jīng)元理論及動作觀察療法的原理及機(jī)制，讓患者認(rèn)識到通過觀察視頻，接受視聽覺刺激及不斷模仿可幫助患者建立正確的行為模式，從而幫助樹立康復(fù)信心并積極參與，同時告知患者相關(guān)注意事項。（3）視頻內(nèi)容及應(yīng)用：本科室提前錄制好相關(guān)視頻（吞咽功能正常的視頻）共3min。視頻內(nèi)容包括正面（記錄兩種不同食物）：各種顏色的食物擺放在桌子上，進(jìn)餐者端坐在椅子上，獲取食物，張口，將食物送入口中，唇閉合，咀嚼肌反復(fù)收縮舒張碾碎食物，發(fā)出“吧唧吧唧”的咀嚼聲，將食物咽下并給咽喉部的上抬拍下進(jìn)行放大特寫，最后進(jìn)食者臉上展現(xiàn)出享受美食的愉悅笑容。右側(cè)面：左手拿水杯大口喝30mL水，一口吞下無嗆咳發(fā)生，發(fā)出響亮的“咕咚”聲，同樣將吞咽時咽喉部上抬前移，吞咽后咽喉部的下降動作記錄下特寫鏡頭，并可看到頸部肌肉有序的協(xié)同收縮與舒張。將以上視頻進(jìn)行剪輯并整合成一段共15min的視頻（常速播放1遍＋慢速3倍播放1遍＋常速播放1遍）[6]，拷貝到每個治療組患者的手提電腦里。中晚餐就餐前，囑患者坐于電腦前。鼓勵患者一邊觀看視頻一邊模仿做咀嚼動作，并進(jìn)行空吞咽練習(xí)。休息30～60s后再播放此視頻一遍，操作同上。1天2次，1次30min，每周5次。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者一般資料比較（±s）

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者一般資料比較（±s）

注：對照組予常規(guī)吞咽障礙康復(fù)療法及進(jìn)食指導(dǎo)；治療組增加動作觀察療法

組別治療組對照組例數(shù)2 5 2 5性別（例）腦卒中類型（例） 吞咽障礙類別（例）男腦出血真性球麻痹1 8 1 6女7 9年齡（歲）4 8.8 4±1 1.6 2 5 0.2 7±1 0.8 9病程（天）4 5.8 7±1 6.9 3 5 0.7 1±1 8.0 4腦梗死1 9 1 7 6 8 2 1假性球麻痹2 3 2 4

2.2 觀察指標(biāo) （1）療效評定[7]：治愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評分Ⅰ級;有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評分Ⅱ級;無效：吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)評分Ⅲ級及以上，評分無改善或加重?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；（2）誤吸及肺炎發(fā)生率：密切關(guān)注患者有無誤吸（指刺激性嗆咳、氣急、發(fā)紺、窒息中1項或多項）甚至肺部感染的發(fā)生，若診斷符合腦卒中后吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，立即予以積極治療并記錄；（3）X線吞咽透視檢查（videofluoroscopic swallowingstudy，VFSS）：本研究中，拍攝患者正位及側(cè)位的動態(tài)影像，仔細(xì)觀察并記錄口期時長、咽期起始時間及咽期時長這3個量化指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。治療前、治療8周后所有評定由同一治療師和放射科醫(yī)生進(jìn)行，該治療師與放射科醫(yī)師不參與治療及分組情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，用百分率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

3.2 兩組療效比較 治療前對照組洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級的例數(shù)分別為 7、17、1；治療組為 8、15、2。治療后，對照組洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級的例數(shù)分別為 3、10、5、6、1；治療組為 6、16、0、1、1。治療組洼田飲水試驗(yàn)分級明顯優(yōu)于對照組，總有效率為88%，對照組總有效率為52%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組VFSS檢查結(jié)果比較 治療前兩組患者都存在明顯的口咽期時長延長及咽期起始時間延長（P均＞0.05）；治療后兩組患者的口咽期時長及咽期起始時間都明顯減少，且治療組減少更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.01）。見表2。

3.4 兩組患者誤吸及肺炎發(fā)生例數(shù)比較 治療組誤吸發(fā)生例數(shù)為4例；對照組誤吸發(fā)生例數(shù)為22例，吸入性肺炎發(fā)生2例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者VFSS檢查結(jié)果比較（s，±s）

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者VFSS檢查結(jié)果比較（s，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01；對照組予常規(guī)吞咽障礙康復(fù)療法及進(jìn)食指導(dǎo)；治療組增加動作觀察療法

組別對照組治療前治療后治療組治療前治療后例數(shù)25口腔期時長 咽期起始時間 咽期時長2.64±0.72 1.87±0.89*1.23±0.35 0.39±0.08*1.87±0.48 0.93±0.24*25 2.93±0.69 1.12±0.23*△1.48±0.56 0.28±0.12*△1.95±0.32 0.63±0.32*△

4 討論

腦卒中后患者存在不同程度的腦損傷，引起迷走、舌下、舌咽等神經(jīng)損傷，導(dǎo)致吞咽反射遲緩，與吞咽相關(guān)的神經(jīng)、肌肉協(xié)調(diào)性下降，從而無法順利流暢地完成一系列吞咽的動態(tài)連續(xù)過程，導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[9]。目前臨床上主要采用間接策略（基礎(chǔ)訓(xùn)練）、直接策略（攝食訓(xùn)練）、補(bǔ)償策略及其他輔助方案進(jìn)行治療，但是這些方法多是直接作用于吞咽相關(guān)的肌肉，通過動作的再學(xué)習(xí)、再教育來增加肌肉的協(xié)調(diào)性，是自下而上的手段[10-11]。然而腦卒中后吞咽障礙是由腦損傷后神經(jīng)支配出現(xiàn)病理狀態(tài)所引起，因此這些方法并沒有對其產(chǎn)生突破性的影響。另外，在臨床實(shí)踐中，患者在進(jìn)行直接攝食訓(xùn)練時，會發(fā)生嗆咳、氣急等癥狀，大大增加誤吸及肺部感染的風(fēng)險，延長康復(fù)療程，影響康復(fù)療效。

本組資料顯示，治療后，治療組洼田飲水試驗(yàn)分級明顯優(yōu)于對照組，總有效率為88%高于對照組總有效率52%；治療組口咽期時長及咽期起始時間明顯比對照組耗時短（P＜0.05），表明AOT可改善腦卒中后患者吞咽功能。AOT在腦卒中言語、認(rèn)知、單側(cè)忽略等功能康復(fù)中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，其機(jī)制可能與相應(yīng)區(qū)域大腦皮層的結(jié)構(gòu)與功能重塑有關(guān)[12]。鏡像神經(jīng)元分布于大腦不同區(qū)域，腦內(nèi)所有鏡像神經(jīng)元構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system，MNS）。該系統(tǒng)無論在個體執(zhí)行特定動作或觀察相同及相似動作時都會對相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生刺激，從而激活自己執(zhí)行該動作的神經(jīng)系統(tǒng)[13]。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)為機(jī)體提供了一種統(tǒng)一動作感知與動作執(zhí)行的“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”，其在動作理解與模仿、運(yùn)動想象及學(xué)習(xí)等重要的神經(jīng)生理學(xué)過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[14]，而在該理論上衍生出的動作觀察療法就是其中之一。當(dāng)個體在觀察并反復(fù)多次執(zhí)行同類相同的動作時，可以多次刺激并激活大腦相同的區(qū)域，從而引起支配該區(qū)域的大腦皮層重塑[15]，最終改善個體執(zhí)行該動作的功能，這可能是AOT對神經(jīng)中樞的作用機(jī)制之一。本研究采用基于鏡像神經(jīng)元理論的AOT，通過反復(fù)觀察并模仿正常的吞咽動作，可直接激活大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域的MNS，引起腦組織結(jié)構(gòu)與功能重塑的機(jī)會增多，改善外周神經(jīng)支配的功能，從而改善吞咽相關(guān)神經(jīng)、肌肉的協(xié)調(diào)性，最終由上而下地改善吞咽功能。另外，該療法作為一種視覺刺激，可促進(jìn)血液循環(huán)，改善側(cè)支功能，加快組織修復(fù)與再生[16]。本研究提供的視頻內(nèi)容記錄了正面及側(cè)面兩個角度的吞咽表現(xiàn)，給予了患者多維刺激，另外將喉上抬及下降過程予以放大強(qiáng)調(diào)，提高了患者對喉部動作的注意力，可在一定程度上減少誤吸的發(fā)生。

綜上，基于鏡像神經(jīng)元理論的AOT治療腦卒中后吞咽障礙療效明顯，且AOT操作簡單，具有推廣價值。