多導螺旋CT后處理技術(shù)多平面重組及最小密度投影診斷支氣管擴張的價值

邱小琴，黃 凱，吳詔周，賴壽偉，廖顯才

廣東醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院//茂名石化醫(yī)院影像科CT室，廣東 茂名 525011

支氣管擴張診斷主要依靠放射影像學檢查及臨床表現(xiàn)，胸部高分辨率CT已基本取代支氣管碘油造影成為診斷支氣管擴張主要手段[1-2]。CT應用廣泛而且后處理功能強大，其MPR后處理技術(shù)診斷支氣管擴張已獲得業(yè)內(nèi)共識[3-6]。雖然支氣管擴張容易診斷，但臨床上仍有少部分支氣管擴張CT漏診[7-8]，且輕度支氣管擴張診斷作用有爭議，醫(yī)師總的分歧率較高[1-2,7]，CT診斷輕度支氣管擴張耗時費力，部分支氣管粘液栓易于漏診。本文對2014年1月～2017年12月支氣管擴張伴咯血住院病人80例進行分析，探討CT后處理技術(shù)多平面重組（MPR）、最小密度投影（MinIP）聯(lián)合應用對支氣管擴張的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

80例支氣管擴張伴咯血患者均經(jīng)臨床確診，剔除單純影像診斷的支氣管擴張，其中男43例，女37例，年齡16～90歲，平均 65.67歲；均具有慢性咳嗽、咳痰、咯血癥狀，40例具有反復發(fā)作、多次住院病史，支氣管擴張咯血史最長的32年。本組時段2人因支氣管擴張反復住院5次，均為支氣管擴張反復咯血和/或反復感染老年病人；住院2～4次的有13人，住院1次的有67人?？┭可賱t為痰中帶血絲，多則約400 mL/次。住院時間為3～62 d/次，62 d為合并丙肝的病人。

80例病人以單純性支氣管擴張/支氣管擴張合并慢性肺部疾病分A、B兩組，A組30例，B組50例；B組合并慢性肺部疾病中以肺結(jié)核、慢支肺氣腫、肺大泡為常見。80例共行胸部CT檢查161人次，其中38例為2次以上CT檢查（6例檢查5～9次）。所有病例均經(jīng)胸部CT檢查及臨床確診。

1.2 影像檢查方法

采用美國GE Light Speed VCT 128層螺旋CT及東芝16排螺旋CT；掃描前對病人進行呼吸訓練。掃描范圍為C6至胃底水平；掃描條件120 kV，250 mA，層厚 5 mm，螺距1.2/1.5，重建層厚 0.625 mm/1 mm，層間距 0.625 mm/1 mm。將原始圖像最終傳輸至ADW 4.5工作站，采用MPR和MinIP后處理技術(shù)進行評估。窗寬/窗位約1300 W/-570 L，以肺實質(zhì)、支氣管最佳顯示為宜；肺氣腫及嚴重肺大泡病人宜增大窗寬及降低窗位進行觀察，如窗寬/窗位約1300～1700 W/-570～-800 L，以支氣管最佳顯示為宜。所有病例均為平掃。

1.3 診斷標準

1.3.1 參照影像診斷學及文獻CT診斷支氣管擴張標準 （1）支氣管正常管腔漸細形態(tài)改變消失；（2）胸膜下10 mm以內(nèi)見支氣管；（3）支氣管直徑大于伴行肺動脈直徑；（4）顯示粘液嵌塞的樹枝狀或杈狀擴張支氣管[1,4]。 結(jié)核性支氣管擴張判定標準為：需滿足以下的一個或全部條件：既往有結(jié)核病史，支氣管擴張部位在原來的結(jié)核灶部位上；影像學可表現(xiàn)原有的結(jié)核灶或病變部位與支氣管擴張有關(guān)[9]。本研究廣泛性支氣管擴張定義為雙肺各葉（5葉）均可見到擴張支氣管影。

1.3.2 支氣管擴張分型 根據(jù)病變支氣管形態(tài)分4型：（1）柱狀型，病變支氣管管腔呈柱狀、分支狀、杵狀或梭形等擴張，較伴行的肺動脈管徑明顯增粗，管壁增厚；（2）囊狀型，病變支氣管遠端膨大呈囊狀，囊腔聚集呈“葡萄串”或“蜂窩”狀；（3）靜脈曲張型，病變支氣管管腔擴張程度不一，粗細不均，可呈“串珠”狀，管壁增厚呈“波浪”狀；（4）含上述兩種以上形態(tài)同時存在[1,6,10]。本研究已通過院倫理委員會審查。

2 結(jié)果

80例支氣管擴張共涉及195個肺葉，發(fā)生于上葉共95肺葉（約占48.71%，左52，右43），中葉40肺葉、約占20.51%，下葉共60肺葉（約占30.77%，左右各30）；支氣管擴張類型以柱狀型（圖1）及混合型為最多見，各 27/80例；囊狀型16/80例，靜脈曲張型（圖2）10/80例。廣泛性支氣管擴張15/80例（18.75%），以4級以后支氣管囊狀型（蜂窩樣）及混合型（圖3、4）為主。2～4肺葉支氣管擴張45/80例（56.25%），1葉支氣管擴張20/80例（25.00%）。胸膜下見擴張的小支氣管影（圖3）共30/80例，約占37.50%，以B組及雙肺上葉多見。A組單純性支氣管擴張30/80例中，廣泛支氣管擴張9例，2～4肺葉支氣管擴張15例，1肺葉支氣管擴張6例。B組合并慢性肺部疾病50/80例中，廣泛支氣管擴張6例，2～4葉支氣管擴張30例，1葉支氣管擴張14例；部分合并多種肺疾病，其中合并肺結(jié)核29例，而結(jié)核繼發(fā)支氣管擴張14例/80例（圖5），占比約為17.50%。

圖1 男，68歲，左肺2葉柱狀型支氣管擴張

圖2 男，73歲，右中葉靜脈曲張型支氣管擴張在不同重組方向中的形態(tài)表現(xiàn)及相鄰縱膈旁肺大泡

圖3 男，74歲，廣泛性囊狀型支氣管擴張，肺氣腫

圖4 女，30歲，右肺2葉混合型支氣管擴張

圖5 女，64歲，雙肺3葉混合型支氣管擴張，大咯血病人

發(fā)生吸入性肺炎6/80例，表現(xiàn)為雙肺各葉/或部分肺葉散在斑片狀磨玻璃樣高密度影（圖5）。支氣管內(nèi)含有黏液栓28/80例，表現(xiàn)為病變支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度影（圖2），部分囊狀擴張支氣管內(nèi)見氣液平面（圖4A、B, 圖6C）。存在曲菌球9/80例，表現(xiàn)為囊狀空洞病灶內(nèi)見類圓形、球形高密度灶，密度均勻或不均勻，部分邊緣見新月形氣體影（圖5A、B, 圖6）。CT檢查支氣管擴張陰性5/80例（圖7）。

圖6 女，59歲，慢支肺氣腫，雙肺4葉混合型支氣管擴張，右下葉支氣管內(nèi)曲菌球，左下葉氣液平面，肺大泡，有雙側(cè)上頜竇炎病史.

圖7 男，73歲，慢支肺氣腫，紅箭指囊狀輕度擴張支氣管杈口，管壁無增厚，易漏診

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴張類型、病變支氣管方向、掃描（或重組）方向與支氣管擴張CT征象密切相關(guān)，以擴張支氣管走行方向與CT重組圖像方向一致時易被發(fā)現(xiàn)，即支氣管擴張CT征象“軌道征”較“印戎征”更容易被識別，即使該支氣管擴張范圍及程度較局限，也較容易被發(fā)現(xiàn)。本研究中支氣管擴張發(fā)生部位占比為：上葉約48.72%，中葉約20.51%，下葉約30.77%；左肺支氣管占約42.05%，而右側(cè)占約57.95%；顯示右肺多于左肺，且上葉多見，與文獻[11-12]的研究不一致，推測與研究樣本收集及輕度支氣管擴張的判斷有關(guān)。

與將2葉以上支氣管擴張歸類為彌漫性觀點不同[13]。本研究將雙肺5葉支氣管擴張歸類為廣泛性（彌漫性），共15例（占18.75%），較2～3葉支氣管擴張相比，其反復感染及粘液栓存在更嚴重，肺功能受損明顯。本文廣泛支氣管擴張15/80例中，11例程度嚴重，部分病變支氣管涉及胸膜下，A組常見，9/15例（60.00%），以右中葉及雙下葉4級以后支氣管囊狀擴張常見。2～4肺葉支氣管擴張共45/80例中，B組常見、共30例（66.66%）。28/80例部分擴張支氣管內(nèi)含有黏液栓，A組多見，占16/28例；黏液栓常見于廣泛囊狀蜂窩狀擴張支氣管及引流不暢低位遠段小支氣管內(nèi)，以左上葉舌段、右中葉內(nèi)側(cè)段及雙肺下葉基底段粘液栓常見；廣泛支氣管擴張中，囊狀擴張的支氣管內(nèi)粘液潴留較常見，肺野內(nèi)中帶部分囊狀擴張支氣管內(nèi)見氣液平面；結(jié)節(jié)狀粘液栓較多見于肺野外帶柱狀擴張支氣管內(nèi)，MPR多平面觀察易于發(fā)現(xiàn)橫斷面為結(jié)節(jié)狀的支氣管粘液栓。重力作用引流不暢致部分支氣管粘液栓不等量長期存在，也是造成支氣管擴張病人反復咳嗽、膿痰的主要原因之一。

發(fā)生吸入性肺炎6/80例，A組5例（83.33%），B組1例；均為非廣泛性支氣管擴張病人：4葉及3葉支氣管擴張各1例，2葉支氣管擴張2例（右上下葉及雙上葉各1例），1葉支氣管擴張2例（右下葉及左上葉下舌段各1例）。其中大咯血共2例（A、B組各1例），A組的為30歲女病人，因情緒激動后大咯血400 mL/次，為右肺上下葉混合型支氣管擴張，其下葉支氣管呈囊狀擴張，范圍大程度重，其上葉病變支氣管管壁無增厚呈局限性杵狀擴張；B組為64歲女病人，合并肺結(jié)核及曲菌球形成，2014～2017年每年均因大咯血發(fā)作住院，咯出血量約100～300 mL/次；余4例病人的單次咯出血量均＜100 mL，最少者約10 mL。本文咯血量的多少與支氣管擴張程度無關(guān)，并吸入性肺炎更常見于單純性支氣管擴張病人，其發(fā)生與大咯血密切相關(guān)，但非絕對正比例關(guān)系，單憑咯出血量多寡并不能反映病人實際出血量[14]，而與短時間內(nèi)支氣管局部出血量呈正相關(guān)；因短時、陣發(fā)、劇烈、刺激性咳嗽，吸氣與呼氣量均瞬間明顯增大，部分血液可循經(jīng)支氣管樹、在所吸入氣體的吹送下彌漫淤積并填塞于肺泡內(nèi)[15]，其病理改變是肺泡內(nèi)積血，肺部CT掃描肺窗觀察均表現(xiàn)為肺內(nèi)非對稱性分布、密度均勻、且極為淡薄之模糊影，其內(nèi)末稍肺紋理尚可辨識[16]，該研究肺泡積血誤診率為88.46%（46/52例）；本文符合肺泡內(nèi)積血影像征象的6例均報診為吸入性肺炎，可見當前對咯血病人與肺泡內(nèi)積血征象的聯(lián)系不足，放射科醫(yī)生尚需緊密聯(lián)系臨床，提高對該征象CT表現(xiàn)的認識，為臨床提供直接、準確的影像診斷意見。

B組50例中有結(jié)核病史共29例，其中約半數(shù)病人繼發(fā)支氣管擴張，14/80例中占比約17.50%，常見于雙肺上葉，病變范圍愈大、纖維化顯著者愈易發(fā)生，發(fā)生率及侵及部位與Qi等[17]研究一致，而遠高于其他文獻8.7%的發(fā)生率[18]。 9/80例支氣管擴張病人存在曲菌球，均見于B組；8/9例位于結(jié)核空洞，1/9例位于擴張支氣管內(nèi)，為一慢支、支氣管擴張合并雙側(cè)上頜竇輕度炎癥病人；本文曲菌球絕大部分見于肺結(jié)核空洞中，與文獻[19-20]報道相符。可見肺結(jié)核對肺實質(zhì)有相當大破壞力，科學系統(tǒng)的防范結(jié)核及抗結(jié)核治療對維護國民健康及國家財力花費具有重要意義。

臨床上，MPR與MinIP主要應用于支氣管擴張的觀察及評價，對顯示支氣管方面各有優(yōu)勢[21-23]；兩者均以軸位圖像上任意選取的興趣區(qū)為中心，在三個互為正交的軸位、冠狀位、矢狀位平面上或任意斜面上成像，直觀顯示興趣區(qū)或特定平面支氣管樹及局部氣道形態(tài)特征；兩者方法相似，因數(shù)據(jù)取材不同致成像不同。MPR圖像更利于病變支氣管的定位、定量及定性診斷[4]；其以1 mm以下薄層重組為佳，利于各組織結(jié)構(gòu)細節(jié)觀察，對擴張支氣管壁及肺血管、肺裂、縱隔顯示清晰；本研究MPR采用0.625/或1 mm重組，病變定位、定性效果良好。

文獻報道，不同厚塊的MinIP在屏蔽肺血管方面效果有明顯不同[24]；只有MinIP層塊大于血管直徑或者說在投影方向上層塊完全包含血管且含有肺等相對更低密度組織時，血管才能夠被屏蔽；5 mm層厚組的MinIP圖像對Ⅳ～Ⅷ級支氣管的顯示可達到81%～100%[21]。它是掃描容積中最低衰減體素對應最低像素的投影圖像，僅顯示10%的原始掃描數(shù)據(jù)[22]，能直接屏蔽肺血管、肺裂、縱隔實質(zhì)結(jié)構(gòu)等高密度結(jié)構(gòu)[21,24]。顯示中央氣道要優(yōu)于單純的橫斷位圖像[24]。臨床中，適當厚塊的MinIP圖像，切面除了突顯連續(xù)漸細的低密度氣道外，余肺內(nèi)高密度影像大部分屏蔽變灰，可明顯提高支氣管擴張識別度及降低診斷時耗，適宜支氣管擴張篩選；纖維化程度較嚴重的適宜選擇較大厚塊進行MinIP重組，以起到屏蔽雜亂纖維條索影及肺血管影干擾的作用，缺點是不利于支氣管壁細微結(jié)構(gòu)觀察及病變定位。我們發(fā)現(xiàn)當MinIP小于3 mm厚塊時屏蔽效果差，圖像與MPR相似，與文獻報道一致[21]；層塊愈厚，顯示支氣管樹范圍大，易于發(fā)現(xiàn)擴張節(jié)段支氣管；當厚塊大于8 mm時，大部分中外帶肺紋理及肺裂結(jié)構(gòu)被屏蔽，不利于肺段定位。MinIP層塊厚度與屏蔽效果成正比，與支氣管壁細微結(jié)構(gòu)觀察及定位效果成反比；經(jīng)驗是MinIP以3～5 mm厚塊觀察支氣管較理想，可滿足支氣管擴張定位及定性診斷要求，結(jié)果可靠，與文獻報道一致[21]。

臨床上大多數(shù)擴張支氣管因反復感染而管壁增厚，易與囊狀小肺大泡鑒別，而與支氣管壁無增厚的局限性小囊狀支氣管擴張難以鑒別。文獻報道，MinIP 3 mm厚塊可獲得較理想的圖像質(zhì)量[21]，及顯示腦脊液鼻漏漏口效果較好[23]，本研究也發(fā)現(xiàn)MinIP 3 mm厚塊顯示單個柱狀及小囊狀擴張的支氣管杈口效果好，效果明顯優(yōu)于MPR薄層技術(shù)，并可提高肺野內(nèi)孤立囊狀擴張支氣管與小葉中央型肺氣腫及部分肺大泡的鑒別，減少診斷時耗。于肺實質(zhì)過度含氣如嚴重慢支肺氣腫，或嚴重肺大泡病人而言，由于支氣管肺組織構(gòu)架損壞程度較大，MinIP重組時宜相應調(diào)高窗寬、降低窗位，增大低密度氣道與過度含氣肺實質(zhì)的對比，利于發(fā)現(xiàn)擴張的支氣管影。

支氣管擴張為不可逆的慢性過程。老年長期慢性肺疾患者屏氣能力差，CT檢查時呼吸運動偽影常影響相應區(qū)域支氣管輕-中度支氣管擴張的診斷，雙肺下葉層面常見呼吸偽影干擾導致部分支氣管擴張診斷困難，此時借助MinIP技術(shù)可提高輕度支氣管擴張的辨識度。文獻報道，小支氣管的單個柱狀擴張，CT很容易漏診；亞段及以下支氣管擴張診斷與造影比，CT漏診占12.80%[7]。臨床上也發(fā)現(xiàn)，少數(shù)胸部高分辨CT檢查輕度支氣管擴張診斷不完全可靠。本研究輕度支氣管擴張漏診5/80例（約6.25%），原因為支氣管擴張局限，被肺部炎癥或粘液栓遮蔽，以及呼吸偽影干擾所致，與部分文獻[7]的研究結(jié)果吻合。臨床上也可見少量輕度支氣管擴張征象病人，抗炎后復查原支氣管擴張征消失；推測原因為正常支氣管被痰液等阻塞后引流不暢，相應支氣管遠段壓力增大、管腔擴張致小支氣管小囊狀或杵狀輕度可逆性擴張。因此，一次CT檢查結(jié)論與臨床癥狀不相符，并不能完全排除或確診支氣管擴張，影像結(jié)合臨床非常重要，對于部分輕度及早期支氣管擴張，以及部分粘液栓病人而言，CT復查是必要的。本文認為重組圖像具備2個平面明確顯示支氣管擴張時診斷較為可靠，否則可提示支氣管擴張，建議復查。

雖然MinIP對小支氣管細微結(jié)構(gòu)顯示較差；但MinIP層厚的增加使肺內(nèi)血管顯示減少，更加突出顯示含氣支氣管結(jié)構(gòu)[21]，并可分辨支氣管內(nèi)純氣體和肺實質(zhì)間50～150 Hu的輕微密度差異[22]。本研究認為MPR與MinIP診斷支氣管擴張優(yōu)勢明顯，可以發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)徑3 mm左右小支氣管擴張；且發(fā)現(xiàn)MinIP診斷支氣管擴張優(yōu)于MPR有以下幾點：診斷優(yōu)勢：6級以后支氣管擴張，MinIP優(yōu)于MPR；鑒別診斷優(yōu)勢：合并慢性肺疾?。郝?、結(jié)核等肺紋理紊亂、纖維化較明顯的，以及10 mm以下類圓形肺大泡與囊狀支氣管擴張的鑒別診斷，MinIP優(yōu)于MPR；篩選優(yōu)勢：可先以5 mm厚塊MinIP行支氣管擴張篩選，再以1 mm以下薄層MPR對病變支氣管進行細微觀察，二者互補以減少診斷誤差。支氣管無感染、管壁無增厚的輕度柱狀、杵狀擴張，并支氣管擴張病史不明確時，MinIP辨識度高于MPR，單純應用MPR易于漏診。

綜上所述，CT后處理技術(shù)MPR、MinIP較傳統(tǒng)胸部CT平掃更清晰顯示支氣管及其病變，與文獻意見一致[25]，二者聯(lián)合運用可明顯提高支氣管擴張識別度及降低診斷時耗。但胸膜下局限性小支氣管擴張，及支氣管壁無增厚的單個小囊狀或柱狀型輕度支氣管擴張，部分仍存在診斷時耗長及鑒別困難的問題，2 mm以內(nèi)小支氣管擴張診斷可靠性仍有待進一步研究。