基于2003～2018年實(shí)證研究型文獻(xiàn)分析臨床護(hù)理分類系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀

楊 軼，黃添容，曠 麗，楊燦洪，陳曉敏南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 50080；南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 50360

隨著護(hù)理信息化的發(fā)展，電子檔案要求用統(tǒng)一的語言來描述和記錄護(hù)理工作，以便更好的理解和聚合跨單位、跨地域、跨系統(tǒng)間的護(hù)理信息，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語被開發(fā)出來[1-2]。美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語有12種[3]，其中臨床護(hù)理分類系統(tǒng)（CCC）是一個(gè)涵蓋護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局的綜合性術(shù)語系統(tǒng)。與其他標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語體系相比，CCC提供了一個(gè)基于美國護(hù)士協(xié)會6步護(hù)理程序（評估、診斷、結(jié)局、計(jì)劃、執(zhí)行和評價(jià)）的信息模型，將護(hù)理過程的6大要素有機(jī)結(jié)合起來，其編碼科學(xué)、流程簡明，是記錄臨床護(hù)理實(shí)踐的有效工具，有助于減少臨床護(hù)理人員的工作量，也有助于護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化[4]。近幾年，各國學(xué)者陸續(xù)對CCC系統(tǒng)進(jìn)行了本土化修訂并應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，進(jìn)一步推動(dòng)了CCC的發(fā)展與應(yīng)用[5-19]。然而CCC在我國的研究尚處于起步階段，關(guān)于CCC的文獻(xiàn)及應(yīng)用報(bào)道均較少，為推動(dòng)CCC在我國的應(yīng)用進(jìn)程，本文基于文獻(xiàn)證據(jù)，詳細(xì)介紹CCC在國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀，為CCC在我國的應(yīng)用與研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

CCC于2003年正式形成，因此檢索2003年1月～2018年11月關(guān)于CCC的公開發(fā)表的文獻(xiàn)，不包含未公開出版、發(fā)行或刊登的灰色文獻(xiàn)。以英文關(guān)鍵詞“Clinical Care Classification” OR “CCC system”檢索 PubMed、 CINAHL、 Cambridge Journals Online、Science Direct、 Springerlink、 Wiley Online Library、Wed of Science等19個(gè)數(shù)據(jù)庫；以中文關(guān)鍵詞“CCC”或“臨床護(hù)理分類系統(tǒng)”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)。搜集關(guān)于CCC的實(shí)證研究型文獻(xiàn)，檢索時(shí)間均從2003年1月～2018年11月31日。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)的篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)表時(shí)間為2003年1月～2018年12月；文獻(xiàn)內(nèi)容與“臨床護(hù)理分類系統(tǒng)”相關(guān)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非中文或英文發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述和報(bào)道類文獻(xiàn)。瀏覽文獻(xiàn)的題目和摘要，確定是否符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，如果不能確定，則通過瀏覽全文決定是否納入。

1.3 文獻(xiàn)管理及資料提取

將檢索出來的文獻(xiàn)用Endnote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，兩名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧，咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。對所有納入文章進(jìn)行審查，提取文獻(xiàn)發(fā)表期刊、來源國家、作者、發(fā)表年份、目的、方法等內(nèi)容信息，錄入相應(yīng)的文字進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初篩檢出相關(guān)文獻(xiàn)507篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入15項(xiàng)研究（圖1）。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況（表1）

2.2.1 發(fā)表年份 納入的15篇文章發(fā)表時(shí)間跨度2005～2017年，其中2008年2篇、2013年和2015年均有3篇，其余年份為1篇，沒有顯著的時(shí)間趨勢。CCC作為2003年才被研制出的新體系，相關(guān)實(shí)證研究文獻(xiàn)數(shù)量還較少。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2.2 發(fā)表國家分布 9篇，中國臺灣2篇，伊朗2篇，土耳其1篇，芬蘭1篇。

2.2.3 研究內(nèi)容分布 其中3篇文獻(xiàn)對CCC與ICNP之間的兼容性進(jìn)行了研究；8篇文獻(xiàn)研究CCC在不同疾病人群、不同地域臨床實(shí)踐中應(yīng)用的適用性，并在實(shí)踐過程中發(fā)展了新的CCC護(hù)理術(shù)語；2篇文獻(xiàn)對利用CCC進(jìn)行護(hù)理成本計(jì)算，研究CCC在護(hù)理管理中的應(yīng)用；3篇文獻(xiàn)圍繞CCC在護(hù)理教育中的應(yīng)用進(jìn)行了研究。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量

15篇文獻(xiàn)使用的研究方法有較大差異，包括質(zhì)性研究、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究和實(shí)驗(yàn)性研究。質(zhì)性研究中，研究者匯報(bào)了進(jìn)行質(zhì)量控制的手段，主要通過多名研究員獨(dú)立進(jìn)行內(nèi)容分析、交叉核驗(yàn)、晤談、德爾菲法等保證研究的可靠性。實(shí)驗(yàn)性研究相對較少，描述使用隨機(jī)分組，但沒有匯報(bào)隨機(jī)化方法、分組隱藏、盲法等，需要更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照研究來證明CCC在實(shí)踐中的作用。

表1 文獻(xiàn)的基本情況

2.4 研究內(nèi)容分布

通過閱讀篩選的15篇文獻(xiàn)，各國學(xué)者對CCC的實(shí)證研究主要包括以下4個(gè)主題的內(nèi)容。

2.4.1 與其他護(hù)理術(shù)語體系的兼容性 有研究將CCC的182個(gè)護(hù)理診斷與ICNP的護(hù)理現(xiàn)象分類進(jìn)行了映射，62%的CCC護(hù)理診斷能直接與ICNP護(hù)理現(xiàn)象分類條目相匹配，35%的條目在協(xié)調(diào)后達(dá)成一致，僅有3%的條目無法匹配，研究者建議將缺失的CCC護(hù)理診斷相應(yīng)條目納入未來版本的ICNP中[5]。

研究將CCC的198個(gè)護(hù)理措施和ICNP的護(hù)理行為分類進(jìn)行了映射，通過后協(xié)調(diào)建模方法，在CCC護(hù)理措施和ICNP護(hù)理行為分類之間形成了86.9%的精確匹配[6]。CCC的優(yōu)點(diǎn)是其基于護(hù)理程序的編碼流程，但CCC的護(hù)理措施描述不夠具體，而ICNP的護(hù)理行為分類則是一個(gè)多軸系的結(jié)構(gòu)，包括行為類型、對象、方法、時(shí)間、分布、位置、路線和受益人，能夠十分詳盡的描述某一護(hù)理措施的實(shí)施情況。該研究將CCC的系統(tǒng)架構(gòu)與ICNP的具體條目相結(jié)合，有助于在護(hù)理實(shí)踐中獲取盡可能詳細(xì)的數(shù)據(jù)信息。

將ICNP中與CCC無法形成直接匹配關(guān)系的357個(gè)護(hù)理診斷條目歸入CCC的21個(gè)照護(hù)要素分類之下，即通過CCC對ICNP的條目進(jìn)行分類，研究結(jié)果表明CCC的照護(hù)要素為護(hù)理診斷提供了一個(gè)全面的框架[7]。但由于ICNP條目數(shù)過多，每一個(gè)照護(hù)要素包含的條目數(shù)也較多，分類的特異性尚存在一些問題，如何構(gòu)建一個(gè)能全面涵蓋護(hù)理實(shí)踐、又盡可能細(xì)化的術(shù)語框架，是需要進(jìn)一步研究的問題。

2.4.2 臨床護(hù)理 第2個(gè)主題圍繞CCC在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，研究了CCC在不同疾病人群、不同地域中的適用性，并在實(shí)踐過程中發(fā)展了新的CCC護(hù)理術(shù)語。CCC在不同疾病人群中的應(yīng)用，包括新生兒ICU、心內(nèi)科、外科、養(yǎng)老院；在不同地域中的應(yīng)用，包括伊朗、泰國、土耳其、芬蘭、中國臺灣。

將CCC翻譯為波斯語，并選取了2011年4～6月某醫(yī)院新生兒ICU的所有紙質(zhì)護(hù)理文件，通過內(nèi)容分析法從中提取護(hù)理診斷和護(hù)理措施相關(guān)短語，與CCC條目相匹配，65.1%的短語能夠映射到CCC護(hù)理診斷，30.6%的短語能映射到CCC護(hù)理措施，研究者建議在NICU中應(yīng)用CCC作為護(hù)理記錄工具[8]?；诓ㄋ拐Z版的CCC設(shè)計(jì)了護(hù)理記錄軟件，并對心內(nèi)科的16名護(hù)士進(jìn)行為期3月的培訓(xùn)，調(diào)查使用護(hù)理記錄軟件前3月、使用后3月，護(hù)理記錄書寫的情況，結(jié)果表明基于CCC的護(hù)理記錄軟件有利于提高護(hù)理記錄的質(zhì)量[9]。將CCC翻譯為土耳其語，并研究了其在養(yǎng)老院居民中的適用性，采用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究，納入28名養(yǎng)老院居民作為研究對象，結(jié)果表明CCC有利于確定老年人需求、為老人提供針對性的護(hù)理，并對護(hù)理過程進(jìn)行評價(jià)[10]。進(jìn)行CCC的應(yīng)用研究，應(yīng)用CCC軟件后，護(hù)理記錄的完整性得到提高[11]。以中國臺灣某醫(yī)療中心1998年12月～2008年10月所有護(hù)理記錄資料為研究對象，從中提取2 060 214個(gè)護(hù)理計(jì)劃短語，其中75.45%可以映射到CCC，表明CCC適用于大部分臨床護(hù)理環(huán)境[12]。

其中2篇文獻(xiàn)在驗(yàn)證CCC適用性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步創(chuàng)建了新的CCC護(hù)理術(shù)語。在芬蘭，已經(jīng)對CCC進(jìn)行文化調(diào)試，并在此基礎(chǔ)上形成了本土化的護(hù)理措施分類（FiCNI），有研究選取了芬蘭某醫(yī)院的379例外科病人的電子病歷，提取了藥物健康教育過程中護(hù)理記錄所體現(xiàn)的信息，結(jié)果顯示一些新的藥物健康教育方式、護(hù)患互動(dòng)頻率等描述是FiCNI中缺少的，需要進(jìn)一步添加相應(yīng)的條目來描述藥物健康教育[13]。在中國臺灣，通過分析護(hù)理記錄資料，建議將組織完整性改變、電解質(zhì)改變、出血危險(xiǎn)等21例新的護(hù)理診斷添加到CCC當(dāng)中[14]。

2.4.3 護(hù)理管理 將CCC和相對價(jià)值單位相結(jié)合，探索了CCC用于護(hù)理服務(wù)成本計(jì)算的可行性[15]。相對價(jià)值單位是在1980年由相對價(jià)值研究公司開發(fā)的，通過考慮時(shí)間、技能、對患者的風(fēng)險(xiǎn)、對服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)、疾病嚴(yán)重程度等，為每一特定醫(yī)療服務(wù)確定相應(yīng)的美元價(jià)值單位。研究者在美國的某醫(yī)院腎病護(hù)理單元觀察了護(hù)士執(zhí)行常見護(hù)理干預(yù)措施的情況，這些護(hù)理措施執(zhí)行的時(shí)間被用于計(jì)算該活動(dòng)的相對價(jià)值單位，CCC的4個(gè)護(hù)理行為修飾語分別對應(yīng)不同的相對價(jià)值單位（評估/監(jiān)測=4.22美元、照護(hù)/執(zhí)行=6.33美元、教學(xué)/指引=3.1、管理/轉(zhuǎn)介=2.43美元）。將CCC與相對價(jià)值單位結(jié)合的CCC系統(tǒng)成本計(jì)算法，有效解決了跨單位間護(hù)理成本的統(tǒng)一計(jì)算問題，并且將成本具體化到每一個(gè)護(hù)理活動(dòng)，有助于準(zhǔn)確計(jì)算實(shí)際護(hù)理服務(wù)成本?；贑CC的另一種護(hù)理成本計(jì)算方法，即簡單時(shí)間-成本法，并比較了該方法與Moss的CCC系統(tǒng)成本計(jì)算法之間的優(yōu)劣，簡單時(shí)間-成本法首先計(jì)算每小時(shí)的總護(hù)理費(fèi)用，再依據(jù)具體護(hù)理活動(dòng)時(shí)間，計(jì)算每一個(gè)具體護(hù)理活動(dòng)成本[16]。將CCC系統(tǒng)成本計(jì)算法和簡單時(shí)間-成本法的計(jì)算結(jié)果與醫(yī)院提供的實(shí)際成本進(jìn)行比較，結(jié)果表明簡單時(shí)間-成本法更加準(zhǔn)確、簡明。

2.4.4 護(hù)理教育 基于個(gè)人電腦的CCC軟件，將護(hù)生隨機(jī)分配到PC-CCC組和單純文本輸入系統(tǒng)組（直接在文本頁面輸入護(hù)理方案），提交的護(hù)理方案由研究人員利用文本評價(jià)工具進(jìn)行評分，使用PC-CCC的學(xué)生護(hù)理計(jì)劃的質(zhì)量明顯高于文本輸入組[17]。將30名同學(xué)隨機(jī)分配到PC-CCC組和單純文本輸入系統(tǒng)組，對照組和試驗(yàn)組均對兩名標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行護(hù)理記錄，比較兩組護(hù)理記錄的質(zhì)量、學(xué)生評價(jià)及完成時(shí)間，研究顯示，使用PC-CCC的學(xué)生護(hù)理計(jì)劃的完整性更高，學(xué)生對PC-CCC的評價(jià)也更好[18]。對57名在臨床實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行了PC-CCC的使用培訓(xùn)，護(hù)生將每個(gè)患者的數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫并創(chuàng)建的護(hù)理記錄，每完成1個(gè)病例，就以電子郵件的形式將該記錄發(fā)送給自己的導(dǎo)師進(jìn)行內(nèi)容和質(zhì)量的評估，在每學(xué)期結(jié)束后通過對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查來評估PCCCC的可用性，結(jié)果仍表明學(xué)生對使用PC-CCC的態(tài)度是積極的，使用PC-CCC提高了護(hù)生對護(hù)理過程的理解能力[19]。

3 討論

通過文獻(xiàn)回顧，歸納出了4個(gè)研究主題，其中主題一和主題二均是為了確保CCC的普適性，通過在不同人群、不同地域中對CCC進(jìn)行測試，或者將CCC映射到其他護(hù)理術(shù)語體系中，驗(yàn)證了CCC的適用性，同時(shí)在實(shí)踐中進(jìn)一步發(fā)展了CCC。未來的研究一是應(yīng)當(dāng)在更大范圍內(nèi)對CCC進(jìn)行適用性研究，并進(jìn)一步充實(shí)其內(nèi)容；二是應(yīng)加快推進(jìn)CCC與其他標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語體系之間的鏈接工作。目前存在多種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語體系，假如不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不同的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語體系，由于不同術(shù)語體系的結(jié)構(gòu)與類目不同，給跨單位、跨地域的信息聚合與共享造成了障礙，CCC與ICNP之間的相互映射工作已經(jīng)取得較大進(jìn)展，但CCC與其他標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語體系之間的映射工作還尚未開展，有待進(jìn)一步研究。

將CCC應(yīng)用于護(hù)理服務(wù)成本計(jì)算之中，和依據(jù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目提供固定的服務(wù)費(fèi)用相比，考慮不同護(hù)理活動(dòng)的相對價(jià)值，更能反映實(shí)際護(hù)理服務(wù)成本，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，且存在不同觀點(diǎn)，如何通過CCC盡可能準(zhǔn)確、簡明的計(jì)算服務(wù)成本，還需要進(jìn)一步的研究。通過CCC計(jì)算護(hù)理服務(wù)成本，可能為解決國內(nèi)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的按病種付費(fèi)問題提供新思路、新方法，值得護(hù)理管理者關(guān)注。

將CCC應(yīng)用于護(hù)生教育中，在教導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床決策方面有顯著作用。國內(nèi)對護(hù)理信息學(xué)的教育培訓(xùn)方面重視不足，極少有院校開設(shè)護(hù)理信息學(xué)課程。而國外則十分注重護(hù)理信息學(xué)的培訓(xùn)，且已發(fā)展出了一個(gè)新的護(hù)士群體——信息護(hù)士，信息護(hù)士主要從事對護(hù)理相關(guān)的信息系統(tǒng)的選擇、使用、維護(hù)與優(yōu)化，并且對護(hù)理信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與研究，將之轉(zhuǎn)換為支持臨床實(shí)踐的決策。加拿大護(hù)士協(xié)會認(rèn)為電子健康系統(tǒng)已經(jīng)成為臨床決策的必備工具，現(xiàn)今的護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者需要具備護(hù)理信息學(xué)領(lǐng)導(dǎo)力，才能推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、領(lǐng)導(dǎo)和推動(dòng)衛(wèi)生系統(tǒng)的變革[20]。在護(hù)理教育中教導(dǎo)學(xué)生使用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語，接觸護(hù)理信息學(xué)相關(guān)知識，有助于提高護(hù)生臨床決策能力和護(hù)理信息學(xué)能力，是國內(nèi)研究者可以探索的課題。

在已發(fā)表的文獻(xiàn)中，可以發(fā)現(xiàn)缺少利用CCC產(chǎn)生臨床證據(jù)、支持臨床實(shí)踐的研究，如今CCC在不同環(huán)境下的適用性已經(jīng)得到證明，在應(yīng)用CCC的機(jī)構(gòu)，大量臨床護(hù)理實(shí)踐信息能通過CCC被收集起來，如何利用這些信息產(chǎn)生證據(jù)，支持并改進(jìn)臨床護(hù)理，是值得研究的課題。

4 結(jié)語

CCC作為一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、編碼科學(xué)、操作簡明的護(hù)理術(shù)語體系，適合在我國進(jìn)行推廣使用，目前中衛(wèi)護(hù)理信息管理研究院已在2017年將CCC 2.0版翻譯為中文，但國內(nèi)還極少有關(guān)于CCC的實(shí)證研究，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)當(dāng)探索CCC在臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育中的應(yīng)用，以推動(dòng)我國護(hù)理信息化的進(jìn)程。