農(nóng)村地區(qū)孤獨(dú)癥譜系障礙兒童睡眠障礙及影響因素

王穎 劉曉楓 劉言訓(xùn)

(1 菏澤家政職業(yè)學(xué)院，菏澤，274300； 2 山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)南，250000)

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorders，ASD)是一類以社會(huì)交往困難、語(yǔ)言溝通障礙和刻板局限的興趣行為為主要特征的廣泛性發(fā)育障礙性疾病，ASD患兒的軀體狀況、心理問題和社會(huì)適應(yīng)能力較差，直接或間接地影響患兒生命質(zhì)量和康復(fù)訓(xùn)練效果，對(duì)照顧者造成很大的壓力，臨床上急需探索行之有效的干預(yù)方法[1]。相關(guān)研究表明ASD患兒比正常兒童更常表現(xiàn)出睡眠障礙，其患病率在44%～86%，且睡眠障礙與ASD的核心癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2]，對(duì)ASD睡眠障礙患兒進(jìn)行深入研究，可能為ASD患兒生命質(zhì)量的提高及康復(fù)訓(xùn)練效果的提升提供有力的證據(jù)支持。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外已有對(duì)ASD患者睡眠障礙的相關(guān)研究[3-5]，主要應(yīng)用睡眠習(xí)慣問卷進(jìn)行調(diào)查，但尚無(wú)關(guān)于農(nóng)村地區(qū)ASD患兒睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查資料。本研究通過對(duì)農(nóng)村地區(qū)ASD患兒睡眠障礙調(diào)查，探討其睡眠行為特點(diǎn)及影響因素，為制定有針對(duì)性的康復(fù)干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2018年12月以菏澤市農(nóng)村地區(qū)3～17歲的ASD患兒274例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡3～17歲；2)已經(jīng)被精神科或心理科醫(yī)生確診為ASD的兒童；3)排除有軀體障礙、癲癇、呼吸系統(tǒng)疾病及其他疾病的患兒。共計(jì)發(fā)放問卷296份，收回有效問卷274份，有效率92.57%。

1.3 研究方法

1.3.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表 由研究人員自行編制的調(diào)查問卷，具體內(nèi)容包括患兒姓名、性別、年齡、兒童興趣愛好、診斷ASD的年齡，父母年齡、受教育程度、婚姻狀況等。

1.3.2 兒童睡眠習(xí)慣問卷(CSHQ)CSHQ 是在國(guó)際睡眠問題分類(International Classification of Sleep Disorders Diagnoses，ICSD)的基礎(chǔ)上，2000年由美國(guó)兒科臨床醫(yī)師A.Owens博士根據(jù)學(xué)齡前和學(xué)齡兒童的生理特點(diǎn)編制的，主要適用于4～10歲的正常兒童[6]，但是國(guó)外研究機(jī)構(gòu)已將其應(yīng)用于更大年齡范圍的ASD患兒，且該問卷對(duì)ASD患兒的測(cè)量具有較好的信度和效度[7-8]。修訂后的中文版CSHQ同樣具有良好的信度和效度[9]。該問卷由父母回憶過去4周中孩子的睡眠情況，選擇比較典型的1周進(jìn)行填寫。每個(gè)條目依據(jù)睡眠有關(guān)行為的發(fā)生頻率采用3級(jí)評(píng)分，從低到高依次評(píng)為1～3分，共計(jì)52個(gè)條目；得數(shù)越高，表明兒童的睡眠障礙問題越多。該問卷從8個(gè)方面反映患兒常見睡眠障礙問題，分別為:1)睡眠阻抗；2)入睡延遲；3)睡眠持續(xù)時(shí)間；4)睡眠焦慮；5)夜醒；6)異態(tài)睡眠；7)睡眠呼吸障礙；8)白天嗜睡。該問卷以CSHQ總分>41分作為評(píng)定睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)，以每個(gè)條目中發(fā)生頻率超過2晚/周為睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定。

1.3.3 睡眠日記 由患兒主要照顧者記錄最近連續(xù)1周的睡眠情況，包括白天情緒狀態(tài)、體育鍛煉情況、上床時(shí)間、入睡前行為、早起時(shí)間、午睡時(shí)間、午睡時(shí)長(zhǎng)等。

1.4 質(zhì)量控制 本研究是在患兒父母知情同意的情況下，按照自愿參與的原則，對(duì)患兒本人和家庭相關(guān)資料僅用于研究的情況下，采用專人保密管理和分析相關(guān)資料。調(diào)查人員由自愿參與的菏澤家政職業(yè)學(xué)院康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)大二學(xué)生組成，調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋評(píng)估內(nèi)容和注意事項(xiàng)，由患兒主要照顧者在調(diào)查員的協(xié)助下完成相關(guān)調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 患兒及家庭一般人口學(xué)資料統(tǒng)計(jì) 274例ASD患兒中，男128例，女146例；其中男性患兒3～5歲49例，6～11歲36例，12～17歲43例；女性患兒3～5歲57例，6～11歲41例，12～17歲48例。195例患兒存在睡眠障礙(71.1%)(CSHQ總分>41)[10]，83.6%男患兒、60.3%女患兒存在睡眠障礙(χ2=31.2476，P=0.0000)。男性患兒中，3～6歲組95.9%存在睡眠障礙，6～11歲組為91.7%，12～17歲為62.8%；女性患兒中，3～5歲組80.1%存在睡眠障礙，6～11歲組為51.2%，12～17歲為43.8%。結(jié)果顯示：年齡越小，睡眠障礙的發(fā)生率越高。患兒及家庭一般人口學(xué)資料見表1。

表1 患兒及家庭一般人口學(xué)資料

2.2 不同性別、不同年齡段ASD患兒CSHQ問卷得分比較 不同性別患兒CSHQ總分、睡眠阻抗、睡眠焦慮因子得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3～5歲患兒CSHQ總分、睡眠阻抗、睡眠焦慮、異態(tài)睡眠因子得分均大于6～11歲及12～17歲組患兒(P<0.05)；6～11歲組患兒CSHQ總分、睡眠阻抗、睡眠焦慮因子得分均大于及12～17歲組患兒(P<0.05)。不同性別、不同年齡段ASD患兒CSHQ問卷得分比較見表2，表3。

2.3 不同性別、年齡段ASD患兒睡眠時(shí)長(zhǎng)比較 不同性別、年齡段ASD患兒睡眠時(shí)長(zhǎng)比較見表4，可以看出：不同年齡組患兒的夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)和午間睡眠時(shí)長(zhǎng)低年齡組均長(zhǎng)于高年齡組；夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)在3～5歲組和6～11歲組男患兒均長(zhǎng)于女患兒；午間睡眠時(shí)長(zhǎng)在3～5歲組和12～17歲組男患兒均長(zhǎng)于女患兒。

表2 不同性別ASD患兒CSHQ問卷得分比較分)

表3 不同年齡患兒CSHQ量表各因子得分比較分)

注：與12～17歲組比較，*P<0.05；與6～11歲組比較，△P<0.05

表4 不同性別、年齡段ASD患兒睡眠時(shí)長(zhǎng)比較

注：與12～17歲組比較，*P<0.05；與6～11歲組比較，△P<0.05；同年齡組男、女患兒比較，▲P<0.05

2.4 患兒睡眠習(xí)慣問卷各因子與一般人口學(xué)資料等因素的相關(guān)分析 患兒睡眠習(xí)慣問卷各因子與一般人口學(xué)資料等因素的相關(guān)分析可以看出：CSHQ總分、睡眠阻抗、睡眠焦慮、異態(tài)睡眠因子與患兒年齡、父親年齡、母親年齡、母親受教育程度、父親受教育程度、合睡情況、父母婚姻情況、開始康復(fù)年齡、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、午間睡眠時(shí)長(zhǎng)具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 ASD患兒睡眠問題影響因素 以睡眠問題為因變量，以患兒年齡、性別、母親年齡、父親年齡、母親受教育程度、父親受教育程度、合睡情況、父母婚姻情況、開始康復(fù)年齡、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、午間睡眠時(shí)長(zhǎng)為自變量進(jìn)行Logistic回歸。結(jié)果顯示，性別(OR=3.218，P=0.034)、年齡(OR=0.824，P=0.025)、合睡情況(OR=2.426，P=0.039)、開始康復(fù)年齡(OR=1.038，P=0.046)、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)(OR=3.134，P=0.027)和午間睡眠時(shí)長(zhǎng)(OR=2.206，P=0.048)為睡眠障礙的影響因素。提示男性、低齡、與父母同睡、開始康復(fù)年齡大、夜間睡眠和午間睡眠時(shí)間短，睡眠障礙發(fā)生情況嚴(yán)重。見表6。

3 討論

ASD患兒睡眠問題會(huì)影響日常功能，康復(fù)治療人員對(duì)ASD兒童的干預(yù)也主要集中在溝通、語(yǔ)言、行為等方面，不能有效篩查和干預(yù)睡眠問題。并且患兒家長(zhǎng)一般只重視外在表現(xiàn)，而忽視了導(dǎo)致這些問題的睡眠因素。因此深入研究ASD患兒的睡眠情況可以提高家長(zhǎng)、康復(fù)治療師對(duì)ASD兒童睡眠問題的意識(shí)，也有利于制定針對(duì)包括睡眠問題在內(nèi)的綜合性干預(yù)方案。

3.1 ASD患兒主要睡眠問題 ASD患兒睡眠問題中最常見的是失眠癥，主要表現(xiàn)為入睡困難和維持睡眠困難，本研究中有71.2%的ASD患兒存在睡眠問題，主要也是失眠癥。與其他學(xué)者調(diào)查的167個(gè)家庭中超過一半的家長(zhǎng)報(bào)告自己的孩子每周經(jīng)歷5～7次的失眠相似[11]。兒童期睡眠障礙會(huì)使孩子易產(chǎn)生焦慮不安、注意力不集中、脾氣暴躁和品行障礙等，這些表現(xiàn)與ASD的核心癥狀高度相似，二者之間是否相關(guān)及存在怎樣的關(guān)系還未見相關(guān)報(bào)道，有待深入研究。

表5 患兒睡眠習(xí)慣問卷各因子與一般人口學(xué)資料等因素的相關(guān)分析

注：一般人口學(xué)資料比較，*P<0.05

表6 ASD患兒睡眠問題影響因素

3.2 ASD患兒睡眠問題的性別及年齡分布特征 本研究發(fā)現(xiàn)，男性患兒睡眠障礙患病率高于女性，且男性患兒在CSHQ總分、睡眠阻抗及睡眠焦慮因子得分上高于女性患兒；在夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)和午間睡眠時(shí)長(zhǎng)上3～5歲組男性患兒明顯短于女性患兒，多因素分析進(jìn)一步顯示性別是影響睡眠的因子。有關(guān)研究認(rèn)為ASD睡眠問題與性別無(wú)關(guān)[10]，但本研究結(jié)果表明男性患兒存在較多的睡眠問題，是否和本研究抽取的農(nóng)村ASD患兒有關(guān)，有待進(jìn)一步對(duì)農(nóng)村和城市ASD患兒進(jìn)行對(duì)照研究。

3.3 ASD患兒睡眠問題影響因素 單因素分析顯示：性別是ASD患兒睡眠問題的影響因素，無(wú)論是睡眠障礙患病率，還是CSHQ總分、睡眠阻抗因子和睡眠焦慮因子得分，以及夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、午間睡眠時(shí)長(zhǎng)，均表現(xiàn)為男性ASD患兒有較多的睡眠問題。年齡對(duì)ASD患兒睡眠情況也存在顯著影響，各年齡段ASD患兒在CSHQ量表總分、睡眠阻抗、睡眠焦慮、異態(tài)睡眠因子得分及睡眠時(shí)長(zhǎng)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ASD患兒所處的年齡階段越小，睡眠問題越明顯，特別是男性ASD患兒睡眠問題更加明顯。本次調(diào)查的ASD患兒在“睡眠阻抗”“睡眠焦慮”和“異態(tài)睡眠”上的得分最高，暗示ASD患兒可能有更嚴(yán)重的入睡問題。CSHQ總分及各因子得分與年齡、性別、母親年齡、父親年齡、母親受教育程度、父親受教育程度、合睡情況、父母婚姻情況、開始康復(fù)年齡、夜間睡眠時(shí)間、午間睡眠時(shí)間相關(guān)分析結(jié)果顯示：CSHQ總分及各因子得分與以上因素具有相關(guān)性。

logistic分析發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長(zhǎng)，ASD兒童的睡眠問題會(huì)逐漸減少，這可能是由于患兒對(duì)睡眠環(huán)境的適應(yīng)引起的；父母與兒童同睡，對(duì)兒童的睡眠狀況就會(huì)了解的更加清楚，可能報(bào)告更多的睡眠問題，也有研究認(rèn)為同睡反映了家長(zhǎng)的養(yǎng)育焦慮，易導(dǎo)致兒童和父母的睡眠質(zhì)量受到相互影響，造成雙方睡眠質(zhì)量下降[12]。關(guān)于合睡情況與兒童睡眠問題的關(guān)系尚無(wú)定論，需進(jìn)一步探索。本研究結(jié)果顯示性別、年齡、合睡情況、開始康復(fù)年齡、夜間睡眠和午間睡眠時(shí)長(zhǎng)是ASD患兒睡眠問題的重要影響因素。

本研究初步探明了ASD患兒睡眠障礙的影響因素，ASD患兒家長(zhǎng)對(duì)其子女的關(guān)注程度較高，更容易發(fā)現(xiàn)孩子的睡眠問題。本研究?jī)H通過家長(zhǎng)報(bào)告來分析ASD兒童的睡眠特點(diǎn)，可能不夠全面和客觀，因此未來的研究有必要使用更加客觀的睡眠行為評(píng)估方法，本研究中，男女患兒睡眠問題存在差異以及多數(shù)ASD患兒存在睡眠問題，提示睡眠問題是否存在城鄉(xiāng)差別，睡眠問題是否和患兒的核心癥狀具有關(guān)聯(lián)性，今后研究中需加以重視。