互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代下我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展建議*

張曉甜

（新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830012）

一、引言

隨著全民醫(yī)保時(shí)代的到來以及“健康中國(guó)2030”計(jì)劃的提出，醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展過程中起的作用越來越重要，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展水平與覆蓋面已經(jīng)成為衡量一個(gè)國(guó)家綜合國(guó)力的重要指標(biāo)。同時(shí)由于目前我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+”經(jīng)濟(jì)的興起與互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)模式的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，逐步探索醫(yī)療保險(xiǎn)的互聯(lián)網(wǎng)化已經(jīng)是大勢(shì)所趨。同時(shí)，隨著目前我國(guó)物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、人工智能、區(qū)塊鏈以及大數(shù)據(jù)的科技的不斷發(fā)展，也為我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了可行性的土壤。

二、文獻(xiàn)綜評(píng)

羅攀（2016）認(rèn)為，我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)即健康險(xiǎn)的發(fā)展，目前主要是以壽險(xiǎn)為主要經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)，并且在經(jīng)營(yíng)的過程中，對(duì)于健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)與管理理念也在沿襲壽險(xiǎn)的那一套模式，目前還沒有自己?jiǎn)为?dú)的經(jīng)營(yíng)模式與體系；于健（2017）指出，傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，投保雙方之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱的弊端，道德風(fēng)險(xiǎn)較嚴(yán)重，同時(shí)，路超（2016）指出在傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)過程中存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者過度醫(yī)療的正向激勵(lì)，道德風(fēng)險(xiǎn)較嚴(yán)重；宋京燕（2018）指出，在目前我國(guó)大數(shù)據(jù)發(fā)展大潮之下，大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)開展了6、7年的時(shí)間，各地都有了一定的成效；王超群、陶麗麗（2018）指出，大數(shù)據(jù)可以應(yīng)用在保險(xiǎn)治療的各個(gè)階段以及各個(gè)方面，包括籌資、管理等；于保榮、田暢等指出，我國(guó)在探索商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程中提出了“健康保險(xiǎn)+醫(yī)療”的發(fā)展模式，同時(shí)，晏茜勤（2015）指出，我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)在發(fā)展的過程中可以突破以藥養(yǎng)醫(yī)的困局，開展醫(yī)藥電商的發(fā)展模式；但是，我國(guó)在探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)阻礙，例如，趙大仁、何思長(zhǎng)（2016）指出，由于現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)互聯(lián)互通，這就在一定程度上使得客戶的數(shù)據(jù)存在泄漏的風(fēng)險(xiǎn)，用戶的個(gè)人隱私可能會(huì)受到威脅，同時(shí)，張雅男（2018）指出微醫(yī)保這一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)在發(fā)展的過程中存在著投保范圍小、沒有歷史數(shù)據(jù)支撐等一些困難。

三、我國(guó)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性及可行性

必要性：第一，醫(yī)療保險(xiǎn)雖是保險(xiǎn)，但卻與壽險(xiǎn)以及健康險(xiǎn)相比較卻有著其自身的特殊性，壽險(xiǎn)與意外險(xiǎn)中的當(dāng)事人僅涉及投保人與保險(xiǎn)人，但是醫(yī)療保險(xiǎn)不僅涉及到了投保人與保險(xiǎn)人，同時(shí)還涉及到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是，在發(fā)展的過程中，醫(yī)療與保險(xiǎn)中的好多環(huán)節(jié)還沒有打通，醫(yī)療與保險(xiǎn)各行其道，又形成了一個(gè)互為因果的惡性循環(huán)，因此需要不斷地創(chuàng)新商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展與經(jīng)營(yíng)模式；第二，隨著目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展以及供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的不斷推進(jìn)，人民的生活方式發(fā)生了很大的變化，這就使得出現(xiàn)了很多新的場(chǎng)景化以及碎片化的保險(xiǎn)需求；第三，我國(guó)在2014年的“新國(guó)十條”、2016年提出了“健康中國(guó)2030”計(jì)劃以及十九大報(bào)告中均提出了發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推進(jìn)我國(guó)國(guó)民健康以及國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這就要求我國(guó)不斷地加大力度來改變創(chuàng)新商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展與經(jīng)營(yíng)模式，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)。

可行性：第一，在2015年李克強(qiáng)總理提出了“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念之后，各行各業(yè)均在探索互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新模式，以及平安好醫(yī)生、春雨醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，為我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提出了的借鑒經(jīng)驗(yàn)與政策指導(dǎo)；第二從上表可以看出，我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)從2013年起就有很大的發(fā)展，其保費(fèi)收入也在逐年增加；第三，截至到2018年6月我國(guó)網(wǎng)民數(shù)量達(dá)8.02億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)57.7%，這就為我國(guó)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了強(qiáng)大的潛在客戶群，同時(shí)，隨著我國(guó)目前的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)、區(qū)塊鏈技術(shù)、人工智能技術(shù)以及云計(jì)算技術(shù)的不斷發(fā)展，為我國(guó)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了技術(shù)基礎(chǔ)。

數(shù)據(jù)來源：網(wǎng)上自己整理

四、我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀及問題

現(xiàn)狀：目前我國(guó)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)主要還是集中在傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)公司，傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)公司只是單純的把其自身經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)通過互聯(lián)網(wǎng)來進(jìn)行銷售，只是改變了其銷售方式，并沒有從根本上改變其經(jīng)營(yíng)方式。同時(shí)，目前我國(guó)在互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方面有所創(chuàng)新的也僅僅只有鑰世圈云健康、H.S.O./泛宇精泰科技、國(guó)康、鴻灣科技、賠付寶、抗癌公社、健醫(yī)科技、醫(yī)加壹、聚保盆等這些互聯(lián)網(wǎng)科技公司，他們都只是將健康險(xiǎn)的其中一個(gè)環(huán)節(jié)與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，進(jìn)而來開展自身的業(yè)務(wù)。其中，對(duì)于我國(guó)目前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也沒有一個(gè)統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)口徑，使得每年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入無從統(tǒng)計(jì)。

問題：第一，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種比較單一，且各大保險(xiǎn)公司之間的險(xiǎn)種的同質(zhì)化現(xiàn)象比較嚴(yán)重，且險(xiǎn)種都是綜合型的，有很多險(xiǎn)種當(dāng)中承保的疾病種類發(fā)生賠付的概率極低，這就在一定程度上增加了保費(fèi)，險(xiǎn)種缺乏針對(duì)性；第二，傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展的過程中起初主要是針對(duì)高端客戶群，但是隨著時(shí)代的發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的受眾范圍也在不斷地?cái)U(kuò)大，而傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展的過程中，其獲客渠道比較陳舊且成本較大，這就使得原本高昂的保費(fèi)更加難以有所下降；第三，在傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)過程中承保核保依靠的主要是傳統(tǒng)的手段，降低了核保的時(shí)間效率，增加了時(shí)間成本；第四，在理賠過程中，傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠的過程中需要客戶在發(fā)生保險(xiǎn)合同內(nèi)所承保的承保事項(xiàng)時(shí)，要向保險(xiǎn)公司及時(shí)報(bào)案，如果超出了一定的時(shí)間規(guī)定，保險(xiǎn)公司可以拒絕理賠，同時(shí)，在理賠的過程中，理賠手續(xù)比較繁瑣，需要客戶提供各種單證憑證，客戶有時(shí)候不得不在保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間往返多次，這無形中增加了客戶的理賠負(fù)擔(dān)以及時(shí)間負(fù)擔(dān)；第五，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)營(yíng)的過程中，由于投保人、醫(yī)院以及保險(xiǎn)公司三者之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱的情況，在保險(xiǎn)沒有介入到醫(yī)患關(guān)系當(dāng)中的時(shí)候，患者屬于弱勢(shì)的一方，醫(yī)院存在著過度醫(yī)療的潛在風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)保險(xiǎn)介入到醫(yī)患關(guān)系中之后，醫(yī)患之間的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司的身上，醫(yī)院與患者均有過度醫(yī)療的正向激勵(lì)，這就使得保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)的過程中存在著嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)以及逆選擇；第六，目前，還沒有專門針對(duì)我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)，同時(shí)對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)發(fā)展的法律法規(guī)還不健全。因此，專門針對(duì)我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)函的法律法規(guī)還是一片空白狀態(tài)。

五、發(fā)展建議

研發(fā)更多的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基本上都是渠道導(dǎo)向型的，其產(chǎn)品主要是以怎么好賣怎么研發(fā)，不接地氣。但是，隨著我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及保險(xiǎn)科技的不斷發(fā)展，大數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)行業(yè)的應(yīng)用已經(jīng)有了一定的基礎(chǔ)，因此，保險(xiǎn)公司可以與各大電商平臺(tái)，如阿里、京東、蘇寧等以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，數(shù)據(jù)共享，對(duì)目前的潛在客戶群體進(jìn)行精確畫像，研發(fā)更多場(chǎng)景化、碎片化的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，一方面更好的適應(yīng)我國(guó)現(xiàn)行的經(jīng)濟(jì)形式的發(fā)展要求，另一方面，完善以及增加我國(guó)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)品種，給客戶以更多的選擇，并且可以通過大數(shù)據(jù)得出的精準(zhǔn)畫像為投保人提供一定的投保建議，使得投保人在選擇保險(xiǎn)的時(shí)候不再那么盲目，給客戶增加更多的增值服務(wù)，以增加客戶的忠誠(chéng)度。同時(shí)，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)客戶的精確畫像來滿足不同客戶的不同需求，可以在一定程度上做到“私人訂制”。

保險(xiǎn)科技的應(yīng)用可以減小供求雙方的信息不對(duì)稱現(xiàn)象。通過大數(shù)據(jù)以及云計(jì)算技術(shù)的應(yīng)用，原來客戶在投保的過程中，保險(xiǎn)公司對(duì)于投保人的了解主要是通過的投保人的詢問，信息了解渠道單一且狹窄。同時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)督也只能通過原來相似病例的診療費(fèi)用來對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行粗略的估計(jì)。但是，隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司可以通過多種渠道來了解投保人的信息以及大數(shù)據(jù)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司也可以對(duì)醫(yī)院的診療行為來進(jìn)行監(jiān)控，從而可以在很大的程度上緩解信息不對(duì)稱現(xiàn)象，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供保障。

創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的獲客渠道。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得渠道一方面是通過保險(xiǎn)代理人來進(jìn)行市場(chǎng)的拓展，另一方面是傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司對(duì)其原有的客戶來進(jìn)行深度開發(fā)。對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)與診療行為的每一環(huán)節(jié)的深度融合，同時(shí)，可以將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)與保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)全過程進(jìn)行深度融合。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展過程中，一方面，可以采取“抗癌公社”、“水滴互助”以及“輕松籌”等的發(fā)展模式，在醫(yī)療互助當(dāng)中嵌入保險(xiǎn)，在特定場(chǎng)景的影響下潛在消費(fèi)者更容易接受保險(xiǎn)，而且，保費(fèi)也不高；另一方面，可以采取與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司合作的形式，利用保險(xiǎn)公司掌握的大量的客戶數(shù)據(jù)，互聯(lián)網(wǎng)公司可以利用自己的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，全方位的來對(duì)傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司的客戶進(jìn)行深度發(fā)掘，增加自己的獲客渠道。同時(shí)，也可以借助互聯(lián)網(wǎng)與旅行社進(jìn)行合作，對(duì)來我國(guó)進(jìn)行短期旅游的海外游客出售短期的、價(jià)格低廉的醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足其在旅行過程中發(fā)展的醫(yī)療需求。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)，加強(qiáng)其身份識(shí)別。在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)過程中存在著嚴(yán)重的騙保騙賠的現(xiàn)象。保險(xiǎn)在理賠的過程中，由于很難得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效配合，在對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行調(diào)查取證的過程中存在著一定的難度。因此在這一過程中，可以將區(qū)塊鏈技術(shù)嵌入其中，對(duì)于客戶的診療行為，醫(yī)院開具的電子病歷等等進(jìn)行有效的實(shí)時(shí)監(jiān)控，每一個(gè)投保人有一個(gè)專屬的電子賬戶，可以有效的杜絕假門診、假住院以及虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的情況。

完善我國(guó)對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)的專門性的法律法規(guī)的建設(shè)，使得在保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)過程中有法可依，從而減少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及客戶之間相互扯皮的事情。

創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，為客戶提供便利。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式大多是病人先行墊付，然后再根據(jù)住院的各種消費(fèi)憑證來向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。因此，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展過程中，由于保險(xiǎn)區(qū)塊鏈技術(shù)在保險(xiǎn)當(dāng)中的應(yīng)用，保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)金額的范圍內(nèi)對(duì)客戶的住院費(fèi)用進(jìn)行支付，從而減少了中間環(huán)節(jié)，一方面提高了保險(xiǎn)公司的理賠效率，樹立了保險(xiǎn)公司的品牌形象；另一方面，降低了客戶的人力成本與時(shí)間成本，贏得客戶的認(rèn)可，增加客戶黏性。

小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展已是大勢(shì)所趨，現(xiàn)在開辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司在不斷地增加，但是這些公司主要的還是集中在保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的一個(gè)方面，有的是側(cè)重于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的線上銷售、有的是側(cè)重于支付環(huán)節(jié)的變革與創(chuàng)新；有的是側(cè)重于理賠環(huán)節(jié)的互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用。但是沒有一個(gè)公司是完全的實(shí)現(xiàn)真正意義上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展模式，這還是需要我們進(jìn)一步努力的方向。