TEG在評價冠心病患者PCI術(shù)后抗血小板治療效果及監(jiān)測缺血、出血事件發(fā)生中的作用

杜玉斌 李丹 黃思兵

[摘要] 目的 應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）監(jiān)測冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物的效果，分析其與PCI術(shù)后患者缺血和出血事件的關(guān)系。 方法 收集2017年7月～2018年5月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診斷為冠心病并行PCI治療的患者300例，均予阿司匹林和氯吡格雷進行雙聯(lián)抗血小板治療，以血小板花生四烯酸（AA）途徑血小板聚集抑制率≥50%定義阿司匹林起效，二磷酸腺苷（ADP）途徑血小板聚集抑制率≥30%定義氯吡格雷起效。根據(jù)TEG AA/ADP抑制率結(jié)果分為阿司匹林+氯吡格雷起效組（AA及ADP抑制率均達標(biāo)）200例，阿司匹林未起效組30例，氯吡格雷未起效組50例，阿司匹林+氯吡格雷未起效組20例。比較四組的血小板抑制率及隨訪半年內(nèi)的缺血事件總發(fā)生率。根據(jù)TEG中二磷酸腺苷誘導(dǎo)最大血塊強度（MA-ADP）結(jié)果分為MA-ADP<31 mm組、31 mm≤MA-ADP≤47 mm組、MA-ADP>47 mm組，比較三組的血小板抑制率、出血事件總發(fā)生率。 結(jié)果 四組患者的血小板抑制率、缺血事件總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。阿司匹林+氯吡格雷起效組血小板抑制率最高，顯著高于其他各組（P < 0.05）。阿司匹林+氯吡格雷未起效組的缺血事件總發(fā)生率達35.00%，顯著高于其他各組（P < 0.05）。將納入的300例患者按照TEG MA-ADP結(jié)果分為MA-ADP<31 mm組、31 mm≤MA-ADP≤47 mm組、MA-ADP>47 mm組，三組患者血小板抑制率、出血事件總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。其中MA-ADP>47 mm組的血小板抑制率顯著低于其他兩組（P < 0.05）。其中MA-ADP>47 mm組的出血事件總發(fā)生率僅5%，顯著低于其他兩組（P < 0.05）。 結(jié)論 對于PCI術(shù)后接受抗血小板治療的患者，應(yīng)用TEG進行監(jiān)測，可指導(dǎo)抗血小板治療方案的調(diào)整，確保血小板聚集活性的抑制效果，從而減少心血管不良事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖；冠心??；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；阿司匹林；氯吡格雷

[中圖分類號] R541.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（b）-0050-04

The role of TEG in evaluating the effect of antiplatelet therapy in patients with coronary heart disease after PCI and monitoring the occurrence of ischemia and hemorrhage events

DU Yubin LI Dan HUANG Sibing ZHANG Faning

Department of Cardiovascular Medicine， Huizhou First People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou 516003， China

[Abstract] Objective To monitor the effect of antiplatelet drugs after percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with coronary heart disease by thromboelastography （TEG）， and to analyze its relationship with ischemic and hemorrhagic events after PCI. Methods A total of 300 patients with coronary heart disease diagnosed by the First People′s Hospital of Huizhou City of Guangdong Province （"our hospital" for short） and treated with PCI were collected from July 2017 to May 2018. All patients were treated with aspirin and clopidogrel for antiplatelet therapy. The arachidonic acid （AA） pathway platelet aggregation inhibition rate ≥ 50% defines Aspirin onset； the adenosine diphosphate （ADP） pathway platelet aggregation inhibition rate ≥ 30% defines Clopidogrel onset. According to the results of TEG AA/ADP inhibition rate， 200 cases were divided into Aspirin + Clopidogrel effective group （AA and ADP inhibition rates were up to standard）， 30 cases in Aspirin ineffective group， 50 cases in Clopidogrel ineffective group and 20 cases in Aspirin + Clopidogrel ineffective group. The platelet inhibition rate and the total incidence of ischemic events within half a year were compared among the four groups. According to the results of the maximum clot intensification （MA-ADP） induced by adenosine diphosphate in TEG， the patients were divided into MA-ADP<31 mm group， 31 mm≤MA-ADP≤47 mm group and MA-ADP>47 mm group. The platelet inhibition rate and the total incidence of bleeding events were compared among the three groups. Results The platelet inhibition rate and the total incidence of ischemic events in the four groups were significantly different （P < 0.05）. The platelet inhibition rate of aspirin + clopidogrel group was the highest， which was significantly higher than that of other groups （P < 0.05）. The total incidence of ischemic events in aspirin + clopidogrel group was 35.00%， which was significantly higher than that in other groups （P < 0.05）. The 300 patients were divided into MA-ADP < 31 mm group， 31 mm < MA-ADP < 47 mm group and MA-ADP > 47 mm group according to the results of TEG MA-ADP. The platelet inhibition rate and the total incidence of hemorrhagic events in the three groups were significantly different （P < 0.05）. The platelet inhibition rate of MA-ADP > 47 mm group was significantly lower than that of other two groups （P < 0.05）. The total incidence of hemorrhage events in MA-ADP > 47 mm group was only 5%， which was significantly lower than that in other two groups （P < 0.05）. Conclusion For patients receiving antiplatelet therapy after PCI， monitoring with TEG can guide the adjustment of antiplatelet therapy and ensure the inhibition of platelet aggregation activity， thus reducing the incidence of cardiovascular adverse events.

[Key words] Thromboelastography； Coronary heart disease； Percutaneous coronary intervention； Aspirin； Clopidogrel

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前治療冠心病的首選方法之一，但術(shù)后需口服阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，這是PCI術(shù)后防治患者出現(xiàn)再缺血事件的關(guān)鍵[1]。阿司匹林主要通過阻斷花生四烯酸（arachidonic acid，AA）代謝途徑而發(fā)揮抗血小板作用[2]。氯吡格雷主要通過阻斷二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）途徑介導(dǎo)的血小板活化。有研究[3]顯示，無論是單獨使用阿司匹林，還是氯吡格雷，均易產(chǎn)生藥物抵抗，故目前臨床常將阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合使用，從而達到抑制血栓形成、減少藥物抵抗的作用，但冠心病PCI術(shù)后采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是否需要常規(guī)血小板功能監(jiān)測，一直存在爭議。血栓彈力圖（TEG）主要通過檢測AA及ADP途徑的血小板聚集抑制率來判斷抗血小板藥物的療效[4]。近年來，TEG憑借其操作簡單、實驗結(jié)果重復(fù)性、穩(wěn)定性高等優(yōu)點，在抗血小板藥物療效監(jiān)測領(lǐng)域異軍突起。本研究采用TEG監(jiān)測冠心病患者PCI術(shù)后抗血小板藥物的效果，分析其與PCI術(shù)后患者缺血和出血事件的關(guān)系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月～2018年5月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診斷為冠心病并行PCI的患者300例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病介入治療標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會發(fā)布的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012》[5]；②已行冠脈造影確診冠心病并行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對阿司匹林或氯吡格雷有禁忌；②妊娠期婦女；③主動脈夾層或動脈瘤；④血小板<100×109/L。根據(jù)TEG AA/ADP抑制率結(jié)果分為四組，分別為阿司匹林+氯吡格雷起效組、阿司匹林未起效組、氯吡格雷未起效組、阿司匹林+氯吡格雷未起效組。阿司匹林+氯吡格雷起效組200例，其中男134例，女66例；平均（63.12±9.17）歲。阿司匹林未起效組30例，其中男21例，女9例；平均（62.93±10.02）歲。氯吡格雷未起效組50例，其中男35例，女15例；平均（62.93±10.02）歲。阿司匹林+氯吡格雷未起效組20例，其中男15例，女5例；平均（62.98±9.79）歲。四組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

急診PCI患者術(shù)前30 min予負荷劑量氫氯吡格雷600 mg[賽諾菲（杭州）制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20180029；批號：6A863]+阿司匹林300 mg（德國拜耳有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130078；批號：BJ41007），次日起服用維持劑量氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d；擇期PCI患者予氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

使用TEG5000（美國Haemoscope公司）及相關(guān)試劑進行檢測，試劑包括高嶺土（含1%Kadin液）、激活劑、AA和ADP，均為美國Haemoscope公司的產(chǎn)品。所有患者于PCI術(shù)后7 d晨起空腹取靜脈血，置于含3.13%枸櫞酸鈉和肝素鉀的采血管內(nèi)，2 h內(nèi)應(yīng)用TEG進行檢測。結(jié)果判定[6]：以AA途徑血小板聚集抑制率≥50%定義阿司匹林起效，以ADP途徑血小板聚集抑制率≥30%定義氯吡格雷起效。

1.4 隨訪

隨訪半年，觀察患者服用抗血小板藥物的情況、缺血事件（包括再發(fā)心肌梗死，因不穩(wěn)定心絞痛、腦卒中再次住院）、出血事件（消化道出血、皮膚黏膜出血、腦出血）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者血小板抑制率比較

阿司匹林+氯吡格雷起效組的血小板抑制率為（76.15±5.24）%，阿司匹林未起效組為（38.19±4.19）%，氯吡格雷未起效組為（24.84±5.03）%，阿司匹林+氯吡格雷未起效組為（21.17±3.94）%。四組患者的血小板抑制率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（F = 132.185，P < 0.001）。阿司匹林+氯吡格雷起效組的血小板抑制率最高，顯著高于其他各組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而其他各組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 四組患者隨訪半年缺血事件發(fā)生率比較

術(shù)后阿司匹林+氯吡格雷起效組的缺血事件總發(fā)生率為10.00%，阿司匹林未起效組的缺血事件總發(fā)生率為16.67%，氯吡格雷未起效組的缺血事件總發(fā)生率為20.00%，阿司匹林+氯吡格雷未起效組的缺血事件總發(fā)生率為35.00%。四組患者的總?cè)毖录l(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 13.024，P = 0.005），且阿司匹林+氯吡格雷未起效組的缺血事件總發(fā)生率達35.00%，顯著高于其他各組（P < 0.05），而其他各組間的缺血事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 三組患者一般資料比較

將納入的300例患者按照TEG中二磷酸腺苷誘導(dǎo)最大血塊強度（MA-ADP）結(jié)果分別三組：MA-ADP<31 mm組、31 mm≤MA-ADP≤47 mm組、MA-ADP>47 mm組。MA-ADP<31 mm組30例，其中男16例，女14例；年齡（63.54±9.31）歲。31 mm≤MA-ADP≤47 mm組250例，其中男175例，女75例；年齡（62.89±10.12）歲。MA-ADP>47 mm組20例，其中男14例，女6例；年齡（63.11±9.13）歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

2.4 三組患者血小板抑制率比較

MA-ADP<31 mm組血小板抑制率為（58.19±4.02）%，31 mm≤MA-ADP≤47 mm組為（41.84±5.03）%，MA-ADP>47 mm組為（36.15±1.21）%。三組血小板抑制率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（F = 87.653，P < 0.001）；其中MA-ADP>47 mm組的血小板抑制率顯著低于其他兩組（P < 0.05），但其他兩組間血小板抑制率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.5 三組患者出血事件發(fā)生率比較

隨訪半年，MA-ADP<31 mm組出血事件總發(fā)生率為30.00%，31 mm≤MA-ADP≤47 mm組出血事件總發(fā)生率為10.80%，MA-ADP>47 mm組出血事件總發(fā)生率為5.00%。三組患者出血事件總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 7.356，P = 0.025）。其中MA-ADP>47 mm組的出血事件總發(fā)生率僅5.00%，顯著低于其他兩組（P < 0.05），其他兩組間的出血事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

冠心病患者在抗血小板治療后仍會出現(xiàn)血栓而導(dǎo)致缺血事件，部分患者甚至出現(xiàn)急性心肌梗死而導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重事件[7]。冠心病PCI術(shù)后應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是否需要常規(guī)血小板功能檢測，一直存在爭議。目前，血小板聚集功能檢測方法繁多且評價標(biāo)準(zhǔn)各不相同，這導(dǎo)致調(diào)整個體化的抗血小板治療方案出入頗大，同時亞洲人和美國等其他人種攜帶CYP2C19功能缺失型等位基因的比例不一，故至今對PCI術(shù)后是否需要常規(guī)檢測血小板功能和調(diào)整個體化治療方案仍未達到共識[8-12]。TEG是一種血凝塊形成動力學(xué)描記圖，TEG中的血小板圖具有獨特的監(jiān)測機制，能可靠地反映患者對抗血小板藥物的反應(yīng)[13]。劉菁晶等[14]研究也證實，根據(jù)TEG調(diào)整冠狀動脈支架術(shù)后的抗血小板治療方案可以有效減少支架內(nèi)血栓以及其他心血管事件的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，阿司匹林+氯吡格雷未起效組的缺血事件總發(fā)生率為35.00%，明顯高于其他組，與已有報道[15-18]研究結(jié)果相似，其對行PCI術(shù)的患者術(shù)后長期服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，遠期的缺血事件的發(fā)生率與氯吡格雷低反應(yīng)呈正相關(guān)，與阿司匹林治療的低反應(yīng)無關(guān)。研究[19-22]顯示，雖然患者長期規(guī)律服用氯吡格雷，仍會發(fā)生氯吡格雷低反應(yīng)或無效的情況，進而導(dǎo)致心血管血栓事件的發(fā)生。在長期規(guī)律使用抗血小板藥物的患者中，出血事件占10.0%，其中約1.6%患者發(fā)生嚴(yán)重出血事件[23]。本研究同時將納入的300例患者按照TEG MA-ADP結(jié)果分為MA-ADP<31 mm組、31 mm≤MA-ADP≤47 mm組、MA-ADP>47 mm組，三組患者的出血事件總發(fā)生率存在顯著差異，其中MA-ADP>47 mm組的出血事件總發(fā)生率僅5.00%，顯著低于其他各組，與龔艷君等[24]報道相符。提示對于PCI術(shù)后接受抗血小板治療的患者應(yīng)用TEG進行監(jiān)測，可以指導(dǎo)抗血小板治療方案的調(diào)整，確保血小板聚集活性的抑制效果，以減少心血管不良事件的發(fā)生[25-26]。

綜上所述，對于PCI術(shù)后接受抗血小板治療的患者，應(yīng)用TEG進行監(jiān)測，可指導(dǎo)抗血小板治療方案的調(diào)整，能夠?qū)寡“逅幬锏姆磻?yīng)性做出判斷，確保血小板聚集活性的抑制效果，從而有利于減少心血管不良事件的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-12-20 本文編輯：王 蕾）