對單純白內(nèi)障手術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的療效評價

張小衛(wèi)

[摘要] 目的 觀察閉角型青光眼合并白內(nèi)障應(yīng)用單純白內(nèi)障手術(shù)治療的效果。 方法 研究對象為方便選取72例（82眼）閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，均給予手術(shù)治療，治療時間2015年5月—2018年5月，依照手術(shù)方式分組，A組41眼，采用單純白內(nèi)障手術(shù)治療，B組41眼，采用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果A組治療總有效率為92.7%，高于對照組患者73.2%（χ2=4.22，P<0.05）。治療后A組視力（0.83±0.14）°，高于B組（0.54±0.22）°（t=5.15，P<0.05）；A組眼壓（11.3±8.7）mmHg，低于B組（19.3±10.6）mmHg（t=4.98，P<0.05）；A組前房深度（3.70±0.35）mm，高于B組（1.90±0.34）mm，（t=4.65，P<0.05）；A組前房粘連閉合角度（58.6±26.4）°，低于B組（168.4±89.5）°（t=9.65，P<0.05）。A組并發(fā)癥發(fā)生率7.3%，低于B組29.3%（χ22=5.22，P<0.05）。 結(jié)論 合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者應(yīng)用單純白內(nèi)障手術(shù)治療時，可顯著提高手術(shù)效果，提高患者術(shù)后的視力水平，改善預(yù)后情況。

[關(guān)鍵詞] 閉角型青光眼；白內(nèi)障；單純白內(nèi)障手術(shù)；療效

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（b）-0031-04

Efficacy Evaluation of Simple Cataract Surgery for Angle-closure Glaucoma with Cataract

ZHANG Xiao-wei

Department of Ophthalmology， the Sixth People's Hospital of Qidong， Nantong， Jiangsu Province， 226211 China

[Abstract] Objective To observe the effect of cataract surgery on angle-closure glaucoma with cataract. Methods A total of 72 patients （82 eyes） with closed angle glaucoma and cataract were convenient enrolled. All patients were treated with surgery. The treatment time was from May 2015 to May 2018. According to the surgical procedure， 41 eyes in group A were treated with simple cataract surgery. 41 eyes of group B were treated with glaucoma and cataract combined with surgery to observe the therapeutic effect. Results The total effective rate of treatment in group A was 92.7%， which was higher than that in control group 73.2% （χ2=4.22， P<0.05）. After treatment， the visual acuity of group A was （0.83±0.14）°， which was higher than that of group B （0.54±0.22）° （t=5.15， P<0.05）. The intraocular pressure of group A was （11.3±8.7） mmHg， which was lower than that of group B （19.3±10.6） mmHg （t=4.98， P<0.05）； anterior chamber depth of group A （3.70±0.35） mm， higher than group B （1.90±0.34） mm， （t=4.65， P<0.05）； group A anterior chamber adhesion closure angle （58.6±26.4）° was lower than that of group B （168.4±89.5）° （t=9.65， P<0.05）. The incidence of complications in group A was 7.3%， which was lower than that in group B 29.3%， （χ2=5.22， P<0.05）. Conclusion In patients with angle-closure glaucoma with cataract， the treatment of cataract surgery can significantly improve the surgical outcome， improve the postoperative visual acuity and improve the prognosis.

[Key words] Angle-closure glaucoma； Cataract； Simple cataract surgery； Efficacy

眼科臨床中，閉角型青光眼為常見疾病之一，致盲風(fēng)險較高，老年人為該疾病高發(fā)群體，且年齡越大，越有可能患有該疾病。閉角型青光眼發(fā)生后，不僅治愈難度大，并發(fā)癥也比較多，白內(nèi)障為該疾病多數(shù)患者的發(fā)病原因，形成白內(nèi)障閉角型青光眼[1]。臨床治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者時，手術(shù)為主要手段，通過手術(shù)解除病因，促進(jìn)眼壓降低，使患者康復(fù)，并提升視力水平，但手術(shù)方案不同情況下，也會獲得有差異的療效，要想提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)，關(guān)鍵在于科學(xué)、合理的選擇手術(shù)方案[2]。因此，該研究的研究對象為方便選取2015年5月—2018年5月該院收治的72例合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者，觀察應(yīng)用單純白內(nèi)障手術(shù)治療的療效，為臨床手術(shù)方案的制定提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為方便選取72例（82眼）閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，均給予手術(shù)治療，男30例，女42例；年齡57～82歲，平均（63.8±3.4）歲；左眼43例，右眼39例；急性閉角型青光眼46眼，慢性閉角型青光眼36眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無眼部疾病手術(shù)史；③無手術(shù)禁忌癥；④患者及其家屬均知情同意，同時經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼部疾?。虎谛哪X腎等伴有嚴(yán)重原發(fā)性疾病。依照手術(shù)方式分組，A組、B組各41眼，兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 相應(yīng)眼部檢查在術(shù)前逐一開展，包含Goldmann眼壓測量、視力測量等，如患者眼壓過高，要利用藥物進(jìn)行降低眼壓處理，降至合理范圍內(nèi)后再開展手術(shù)治療；全身檢查常規(guī)進(jìn)行，將視網(wǎng)膜脫離等情況排除。

1.2.2 A組手術(shù)方法 行單純白內(nèi)障手術(shù)治療。復(fù)方托吡卡胺（國藥準(zhǔn)字：H20055546）在術(shù)前0.5 h應(yīng)用，用于散瞳，患者眼壓如較高，250 mL 20%甘露醇（國藥準(zhǔn)字：H32021660）在術(shù)前0.5 h靜滴；麻醉方式選擇表面麻醉，麻醉藥物為鹽酸奧布卡因滴眼液（國藥準(zhǔn)字：H20056587）；切口位于近角膜緣10點(diǎn)方位，切開方式為透明角膜隧道式，長度3 mm左右，輔助切口位于角膜緣2點(diǎn)方位，向前房內(nèi)注入粘彈劑，環(huán)形撕囊，將水注入，開展水分離及水分層，通過超聲乳化儀，晶狀體做乳化處理，皮質(zhì)要注吸并清除，再將粘彈劑注入前房及囊袋內(nèi)，之后把后房型人工晶體置入囊袋內(nèi)，吸除粘彈劑，手術(shù)完成，點(diǎn)必舒眼膏涂抹在結(jié)膜囊內(nèi)。

1.2.3 B組手術(shù)方法 行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療。麻醉方式選擇表面麻醉，麻醉藥物為鹽酸奧布卡因滴眼液，眼內(nèi)壓充分降低；結(jié)膜瓣在上方做出，基底為穹隆部，鞏膜瓣在12點(diǎn)方位做出，層厚1/2，面積4 mm×4 mm；接著行白內(nèi)障手術(shù)，操作方式與A組相同；后房型人工晶體置入囊袋內(nèi)且吸除囊袋內(nèi)粘彈劑后，上方深層鞏膜小梁組織切除，切除面積2 mm×1 mm，同時于相應(yīng)部位切除虹膜，復(fù)位鞏膜瓣，鞏膜切口間斷縫合，縫線采用10-0尼龍線，共縫2針，接著間斷縫合球結(jié)膜切口，手術(shù)完成，典必舒眼膏涂抹在結(jié)膜囊內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪3個月，評價治療效果；測量視力、眼壓、前房深度、前房粘連閉合角度；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定

顯效：藥物無需使用，眼壓控制在6～21mmHg；有效：藥物需要使用1～2中，眼壓控制在21 mmHg內(nèi)；無效：藥物仍需使用，且手術(shù)治療需再次開展，甚至完全喪失光感。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)，數(shù)（n）和率（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

A組治療總有效率顯著高于B組（P<0.05），見表1。

2.2 治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組視力、眼壓、前房深度、前房粘連閉合角度無明顯差異（P>0.05）；治療后，A組視力、前房深度高于B組，眼壓、前房粘連閉合角度低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，A組有3眼發(fā)生并發(fā)癥，角膜水腫、前房出血、短暫性高眼壓各1眼，發(fā)生率7.3%；B組有12眼發(fā)生并發(fā)癥，角膜水腫5眼，前房出血4眼，短暫性高眼壓3眼，發(fā)生率29.3%。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組（χ2=5.22，P<0.05）。

3 討論

眼科臨床中，閉角型青光眼、白內(nèi)障均比較常見，且均具有非常高的致盲性，當(dāng)二者合并后，將會更為嚴(yán)重的影響患者，增加致盲風(fēng)險，因而治療需及時、有效的開展。白內(nèi)障合并閉角型青光眼發(fā)病后，會升高患者眼壓，使眼部疼痛感明顯加重，極大的影響患者的身心健康，同時也會降低患者的視力水平；另外，因增長晶狀體的前后徑，使位置遷移，造成晶狀體表面粘連虹膜，顯著升高前房內(nèi)的水流向后方的阻力，引發(fā)瞳孔阻滯，關(guān)閉前房，出現(xiàn)眼壓升高、前房變淺等癥狀[3]。臨床治療過程中，應(yīng)對上述病理變化格外關(guān)注，以促進(jìn)治療效果升高。

目前，臨床主要采用手術(shù)治療白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者，以往的手術(shù)方式為白內(nèi)障與青光眼手術(shù)治療分別進(jìn)行，盡管手術(shù)效果相對較好，但由于手術(shù)要分2步進(jìn)行，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理壓力增加，而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也會升高，同時，部分患者術(shù)中具有較大的切口，升高干擾眼內(nèi)的程度，不利于患者術(shù)后視力水平的康復(fù)，影響預(yù)后情況[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及手術(shù)水平的提高，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)開始廣泛的應(yīng)用到臨床中，使手術(shù)一次性完成，避免二次手術(shù)損傷患者眼睛，促進(jìn)患者痛苦減輕，提升患者對手術(shù)治療的接受程度[5]。不過，應(yīng)用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)時，由于同時需要進(jìn)行兩種手術(shù)，會增加手術(shù)時間，而且手術(shù)操作也更為復(fù)雜，容易發(fā)生損傷正常眼部組織等方面的風(fēng)險，術(shù)后也容易發(fā)生角膜水腫等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)時間延長，且少部分患者治療后效果并不理想，存在二次手術(shù)風(fēng)險，增加患者痛苦程度[6]。

近年來，大量研究及臨床實(shí)踐顯示，在合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者治療中，單純白內(nèi)障手術(shù)具有較高的應(yīng)用價值，可促進(jìn)手術(shù)效果的升高。該研究結(jié)果顯示，與行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療的B組相比，行單純白內(nèi)障手術(shù)治療的A組明顯具有更優(yōu)的整體治療效果，也更加顯著地改善了患者的視力狀況、眼壓狀況等，促進(jìn)患者預(yù)后情況的改善，提升患者的生活質(zhì)量。該研究的結(jié)果與以下幾方面因素相關(guān)[7]：①單純白內(nèi)障手術(shù)治療下，患者存在的白內(nèi)障、閉角型青光眼能夠被一次性的解決，分別手術(shù)治療無需開展，使患者治療期間的痛苦程度降低，可將患者接收該手術(shù)的程度提高；②與青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)相比，單純白內(nèi)障手術(shù)可將手術(shù)時間明顯的縮短，且相對具有簡單、方便的手術(shù)操作，減輕了手術(shù)過程的風(fēng)險性，有助于將手術(shù)損害正常解剖結(jié)構(gòu)和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的程度降低，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥，該研究A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%顯著低于B組證明了單純白內(nèi)障手術(shù)減少術(shù)后并發(fā)癥的積極作用，國內(nèi)有關(guān)學(xué)者研究表明，單純白內(nèi)障手術(shù)治療后，并發(fā)癥低于10%，與該研究報道一致[8]；③術(shù)中，縫線無需使用，有效的避免了術(shù)后發(fā)生角膜散光，利于患者視力在術(shù)后快速的恢復(fù)，而青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)在白內(nèi)障手術(shù)后的青光眼手術(shù)中需利用開展縫合操作，可一定的影響患者術(shù)后視力恢復(fù)情況，A組術(shù)后3個月后的視力測量結(jié)果明顯高于B組則反映出單純白內(nèi)障手術(shù)的優(yōu)勢，與有關(guān)學(xué)者報道基本吻合，單純白內(nèi)障手術(shù)后第一季度，視力測試結(jié)果為（0.82±0.34）°；④手術(shù)僅具有較小的切口，不會嚴(yán)重的損害周圍正常眼組織，使患者術(shù)后恢復(fù)、住院時間顯著縮短，減輕痛苦的同時，將患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低。

不過，由于尚未完全的闡明單純白內(nèi)障手術(shù)治療閉角型青光眼的降眼壓機(jī)制，也無明確的手術(shù)指征，臨床應(yīng)用該術(shù)式時，還需十分慎重的選擇患者[9-10]：①對于房角關(guān)閉早期的閉角型青光眼患者，因主要導(dǎo)致房角關(guān)閉的因素為瞳孔阻滯，術(shù)中摘除晶狀體后，瞳孔阻滯可徹底解除，促進(jìn)前房加深，使房角擁擠程度減輕，進(jìn)而開放非粘連性的房角關(guān)閉，由此從理論上看，單純白內(nèi)障手術(shù)適合應(yīng)用到房角關(guān)閉早期的閉角型青光眼患者中，可有效降低眼壓，預(yù)防進(jìn)一步發(fā)展房角粘連，與此同時，大量學(xué)者也開展了相應(yīng)研究，發(fā)現(xiàn)在臨床實(shí)踐中也可獲得較好的手術(shù)治療效果，能夠增加前房深度，促進(jìn)視力改善，因而此類型的患者在確診后可以盡快的開展單純白內(nèi)障手術(shù)治療，以使患者盡早康復(fù)；②對于房角廣泛粘連的慢性閉角型青光眼患者，青光眼的存在已經(jīng)損害了視神經(jīng)，房角粘連的牢固性可能較高，應(yīng)用單純白內(nèi)障手術(shù)治療時，手術(shù)切口具有良好的密閉性，高灌注壓作用可在術(shù)中實(shí)現(xiàn)，壓力作用下重新開放部分粘連的房角，再加上術(shù)中應(yīng)用粘彈劑，能夠鈍性的分離房角粘連，達(dá)到不同程度增寬房角或再開放房角的效果，但對房角粘連松解程度產(chǎn)生影響的因素較多，還需要臨床醫(yī)生準(zhǔn)確的掌握影響因素，從而使手術(shù)指征更為具體，進(jìn)一步的發(fā)揮手術(shù)積極作用；③慢性閉角型青光眼患者的房角粘連是否會繼續(xù)進(jìn)展，主要相關(guān)于陣發(fā)性的虹膜與小梁網(wǎng)的摩擦、虹膜與小梁解剖上的持續(xù)附著，當(dāng)給予患者單純白內(nèi)障手術(shù)治療后，雖然將瞳孔阻滯解除，但如果術(shù)后房角粘連繼續(xù)進(jìn)展的因素為非瞳孔阻滯因素，此種術(shù)式無法阻止其進(jìn)展，還需要采取其他手術(shù)方式，避免房角粘連繼續(xù)進(jìn)展，改善患者的預(yù)后情況。針對上述情況，醫(yī)生臨床實(shí)踐中要注意經(jīng)驗(yàn)的積累，并不斷地學(xué)習(xí)，深入的了解手術(shù)治療機(jī)制，進(jìn)而準(zhǔn)確的依照適應(yīng)癥選擇患者，促進(jìn)治療效果的升高。

綜上所述，白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者行手術(shù)治療時，單純白內(nèi)障手術(shù)能夠有效的降低患者眼壓，縮小前房粘連閉合角度，加深前房深度，提高視力水平，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，且手術(shù)能夠一次性完成，預(yù)防術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升患者對手術(shù)的認(rèn)可及接受程度，不過臨床應(yīng)用該術(shù)式過程中，還需對手術(shù)適應(yīng)癥準(zhǔn)確掌握，合理的篩選患者，切忌盲目性的開展，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，影響手術(shù)效果。

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（收稿日期：2018-11-17）