長Gamma 釘結(jié)合有限切開復(fù)位鈦纜環(huán)扎固定治療Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折*

夏平光 蔡賢華 劉曦明 張寶成 湯明

股骨粗隆下骨折是指發(fā)生于小粗隆與股骨干峽部之間的骨折，占髖部骨折的10%～34%[1]。該區(qū)域是股骨干上端應(yīng)力傳導(dǎo)最集中的部位，周圍附著肌肉多而強(qiáng)壯，骨折后這些肌肉牽拉可導(dǎo)致骨折明顯移位，且局部血供欠佳，尤其是Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型骨折，因骨折粉碎、移位明顯，若治療不善，骨折畸形愈合、不愈合及固定失敗的風(fēng)險很高，對Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折的治療是臨床上的一大挑戰(zhàn)[2]。2012 年7 月至2017 年6 月，本院采用長Gamma釘結(jié)合有限切開復(fù)位鈦纜環(huán)扎固定治療Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折31 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共31 例，其中男24 例，女7 例，年齡23 ～81歲，平均（46.4±8.7）歲。左側(cè)18 例，右側(cè)13 例。致傷原因中，車禍傷15 例，行走跌倒7 例，高空墜落傷5 例，壓砸傷4 例，均為單側(cè)閉合性骨折。術(shù)前常規(guī)攝患側(cè)股骨正側(cè)位片，部分患者行CT+三維重建檢查，了解骨折塊的大小、形態(tài)和移位程度等，并排除病理性骨折和因髓腔過于狹窄或股骨畸形而不宜行髓內(nèi)固定者。按照Scinsheimer 分類：ⅢA 型11 例，ⅢB 型9 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型5 例。入院后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，積極治療內(nèi)科疾病及其他部位的損傷。手術(shù)時間為傷后5 ～10 d，平均7.2 d。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉后，患者仰臥位置于骨科牽引床上，健側(cè)下肢極度外展，患肢外展、外旋牽引，持續(xù)牽引下患肢內(nèi)收內(nèi)旋，C 型臂X 線機(jī)透視下初步復(fù)位。消毒鋪巾，透視定位擬行有限切開、鈦纜環(huán)扎的部位（注意避開拉力螺釘?shù)娜脶旤c），以此為中心，在大腿外側(cè)作長5 ～8 cm 的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織、髂脛束，縱形劈開股外側(cè)肌，適當(dāng)剝離骨折塊上附著的軟組織，穿過臨時鋼絲，通過鋼絲的收緊作用，結(jié)合助手在手術(shù)臺下牽引、旋轉(zhuǎn)患肢，并適當(dāng)借助復(fù)位工具(如復(fù)位鉗、骨膜剝離子、頂棒和骨鉤等)進(jìn)行骨折端的復(fù)位，C 臂機(jī)透視評估復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，在預(yù)定位置使用鈦纜引導(dǎo)器置入1 ～2 根鈦纜，將鈦纜穿入鎖扣并用壓力鉗將鈦纜部分抽緊，用鈦纜夾作臨時固定，去除臨時固定鋼絲。在股骨大粗隆上方做長3 ～5 cm切口，取股骨大粗隆頂點中央或稍前外側(cè)為進(jìn)針點，插入導(dǎo)針，透視明確導(dǎo)針位置良好后，開口鉆擴(kuò)大近端髓腔，遠(yuǎn)端常規(guī)用軟鉆擴(kuò)大髓腔，插入長短合適的主釘，調(diào)整前傾角，沿瞄準(zhǔn)器打入導(dǎo)針至股骨頭關(guān)節(jié)面下5 ～10 mm，此時C型臂透視下導(dǎo)針正位應(yīng)位于股骨頸中軸線稍偏下，側(cè)位應(yīng)位于股骨頸正中位置。測深后選擇合適的拉力螺釘，然后沿導(dǎo)針方向旋入拉力螺釘，控制拉力螺釘頭部距股骨頭邊緣約10 mm。在定位器的引導(dǎo)下裝上遠(yuǎn)端的鎖釘，取下定位器，擰入尾帽。用壓力鉗將鈦纜完全拉緊，擰緊鎖扣螺絲將鈦纜鎖緊固定。C 型臂透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置均滿意后沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，依次分層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 ～48 h 常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后12 h 應(yīng)用低分子肝素鈣4 000 U 進(jìn)行皮下注射，持續(xù)14 d。術(shù)后1 d 可指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行坐起、翻身等動作，并進(jìn)行股四頭肌的等長收縮鍛煉與踝關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉。待患者的疼痛緩解后，進(jìn)行患肢的髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后第1、2、3、6、12 個月常規(guī)隨訪，根據(jù)骨折愈合情況酌情下地拄拐負(fù)重行走，骨折線模糊、骨痂明顯時逐步棄拐。

1.4 療效評價

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分。髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100 分，≥90 分為優(yōu)，80 ～89 分為良，70 ～79 分為尚可，＜70分為差。優(yōu)良率=[（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間75 ～160min，平均（103.7±10.6）min，手術(shù)出血量200 ～750 mL，平均（347.4±63.2）mL。術(shù)后隨訪12 ～24 個月，骨折均愈合，骨折愈合時間平均17.6（12 ～34）周，無感染、內(nèi)固定物松動斷裂、骨不連、肢體短縮、髖內(nèi)翻、畸形愈合等并發(fā)癥（見圖1）。末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分結(jié)果：優(yōu)24 例，良5 例，可2 例，優(yōu)良率為93.5%。

典型病例：患者，男，47 歲，股骨粗隆下骨折（Seinsheimer ⅢB 型），見圖1。

圖1 A.術(shù)前X 線片，骨折移位明顯；B.術(shù)后3 d 的X 線片，骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定穩(wěn)定；C.術(shù)后12 個月X 線片，骨折愈合

3 討論

股骨粗隆下區(qū)域骨質(zhì)堅硬,在生物力學(xué)上由于頸干角的存在使得該區(qū)域應(yīng)力集中，容易發(fā)生粉碎性骨折。由于該區(qū)域有很多強(qiáng)大的肌肉組織附著, 如內(nèi)收肌群、外展肌群、外旋肌群及屈肌群等，因此，在骨折后，近折端常發(fā)生屈曲、外旋、外展畸形，而遠(yuǎn)折端由于內(nèi)收肌和肢體重力的牽拉出現(xiàn)內(nèi)收，最終表現(xiàn)為肢體短縮畸形，強(qiáng)大的肌肉拉力也使得骨折斷端容易發(fā)生嚴(yán)重的分離，且極不穩(wěn)定。加之該區(qū)域血供較差，因此愈合時間比粗隆間骨折明顯延長，也容易發(fā)生骨不愈合[3]。因此，對股骨粗隆下骨折的治療一直是一個臨床難點。

股骨粗隆下骨折有多種分型方法，Scinsheimer 分型根據(jù)骨折塊的數(shù)量、位置及骨折線形狀對骨折進(jìn)行分型，強(qiáng)調(diào)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的重要性，認(rèn)為內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損可引起斷端不穩(wěn)并最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效。該分型能很好地指導(dǎo)手術(shù)和預(yù)測預(yù)后，是臨床最常用的分型方法之一[4]。有研究顯示股骨內(nèi)側(cè)缺損后，其外側(cè)的張應(yīng)力增加60%，隨著內(nèi)側(cè)缺損的增多，外側(cè)張應(yīng)力逐漸增加，如果廣泛缺損后，外側(cè)的張應(yīng)力將增加370%[5]。一般認(rèn)為Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折為不穩(wěn)定骨折，骨折處理不佳易引起髖內(nèi)翻、骨折不愈合及內(nèi)固定失敗，因此對手術(shù)方式及內(nèi)固定材料的選擇顯得尤為重要。

目前對于股骨粗隆下骨折常用的內(nèi)固定方式有髓內(nèi)固定及髓外固定兩大類[6]。髓外固定是偏心性固定，包括股骨近端解剖鎖定板、倒置LISS 鋼板及DHS 等，盡管它們有時也可以采用微創(chuàng)方式置入，但鋼板所承受應(yīng)力力臂較髓內(nèi)釘長，若小粗隆下的骨質(zhì)不能支持或內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)發(fā)生缺損，會使骨不連或者置入物的疲勞性斷裂發(fā)生率增加。同時，為保證內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位效果，往往需要對骨折端進(jìn)行大范圍的組織剝離，使骨折端的血液供應(yīng)嚴(yán)重受損，影響骨折愈合。相較于髓外固定，髓內(nèi)固定是中心型固定，力臂短，能更好地分散應(yīng)力，具有生物力學(xué)上的優(yōu)勢。尤其是骨折能夠閉合復(fù)位時，對軟組織損傷小，骨折周圍血供破壞也就小，有利于骨折的愈合。髓內(nèi)固定時，骨折經(jīng)閉合或間接復(fù)位，經(jīng)皮打入髓內(nèi)釘，可明顯減少失血量，降低術(shù)后感染發(fā)生率，因此，髓內(nèi)固定較之髓外固定優(yōu)勢明顯。髓內(nèi)固定材料有PFNA 和Gamma 釘?shù)冗x擇，對于老年患者，選擇PFNA 和Gamma 釘無明顯區(qū)別；但對于青壯年患者，則不宜選擇PFNA，這是因為PFNA 的設(shè)計原理決定了以后取釘時難以取出，同時，粗大的螺旋刀片打入堅硬的股骨頭時，容易造成股骨頭的血供障礙，一般認(rèn)為PFNA 是青壯年的股骨粗隆間和粗隆下骨折固定的一個相對禁忌證，臨床上多采用長Gamma 釘治療股骨粗隆下骨折[7]。

對于Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折，如果只是單純應(yīng)用髓內(nèi)釘固定，由于不能對骨折塊進(jìn)行有效地固定，就會造成局部應(yīng)力集中，從而有可能導(dǎo)致內(nèi)固定松動、斷裂；術(shù)后也容易出現(xiàn)因為骨折塊未能達(dá)到解剖復(fù)位而影響骨折愈合。同時，雖然髓內(nèi)固定能提供更強(qiáng)的抗彎曲和抗壓縮能力，但是髓內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)能力不及髓外固定，如果骨折塊不能有效復(fù)位，將增加骨折端髓腔寬度，導(dǎo)致髓內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)能力更顯不足，進(jìn)而導(dǎo)致骨折不愈合、內(nèi)固定失效或髖內(nèi)翻[8-9]。因此手術(shù)修復(fù)、重建股骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的支撐作用非常重要。

本組病例在實施有限切開輔助復(fù)位、鈦纜固定前先用牽引床對患肢進(jìn)行牽引，初步糾正骨折部位的短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，從而為有限切開輔助復(fù)位打下基礎(chǔ)。在作有限切開前，在透視下定位骨折部位、決定鈦纜固定的部位，注意避開拉力螺釘?shù)娜脶旤c。術(shù)中盡可能地減少骨膜的剝離，以免對骨折部位的局部血供造成更大破壞。有限切開復(fù)位并不追求骨折端的完全解剖復(fù)位，而是保證骨折端對線、內(nèi)側(cè)有足夠的皮質(zhì)支撐。術(shù)中切開至骨折端時，不進(jìn)行血腫清除，盡量保留骨膜，用骨膜剝離器撬撥、骨鉤牽拉、復(fù)位鉗夾持或頂棒壓頂?shù)任?chuàng)方法復(fù)位主要骨折塊。鈦纜環(huán)扎技術(shù)不僅能固定骨折塊，還能起到復(fù)位骨折塊的作用，尤其適用于大的骨折塊的復(fù)位固定。骨折的準(zhǔn)確復(fù)位和鈦纜的環(huán)扎固定在一定程度上重建了股骨髓腔和內(nèi)側(cè)支撐，內(nèi)固定物所承受的應(yīng)力明顯減小，固定失敗和骨折不愈合的風(fēng)險隨之降低[10]。最終31 例患者平均手術(shù)時間為（103.7±10.6）min；平均術(shù)中出血量（347.4±63.2）mL；隨訪12 ～24 個月，骨折均順利愈合，髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分優(yōu)良率達(dá)93.5%，取得了良好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，對于Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折患者，采用長Gamma 釘結(jié)合有限切開復(fù)位鈦纜環(huán)扎固定，能夠有效復(fù)位骨折并保護(hù)軟組織，減少應(yīng)力集中，減輕髓內(nèi)釘負(fù)荷，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，降低了內(nèi)固定物松動或折斷的發(fā)生率，具有手術(shù)時間短，骨折愈合快，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高等優(yōu)點，是治療Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折的有效方法。