正畸鄰面去釉影響因素的研究進(jìn)展

鄭宇祥，胡江天

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，昆明 650106)

1 釉質(zhì)鄰面厚度的影響因素

1.2性別 研究者對于性別因素是否會(huì)對釉質(zhì)厚度產(chǎn)生影響的觀點(diǎn)較為一致，即牙釉質(zhì)厚度沒有性別差異[13-14]。同時(shí)有學(xué)者指出女性后牙區(qū)牙本質(zhì)厚度較男性更薄，這可能導(dǎo)致女性在行鄰面去釉后更易出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感的癥狀[13]。而Daubert等[15]用X線測量釉質(zhì)厚度后發(fā)現(xiàn)，同等大小的牙齒，女性釉質(zhì)明顯厚于男性。分析原因可能與所選受試者的種族及年齡組不同有關(guān)。

無論性別對釉質(zhì)厚度是否存在影響，關(guān)于牙本質(zhì)過敏癥的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[16]，該病在我國成年女性的發(fā)病率明顯高于男性。而是否出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感又是指導(dǎo)去釉量的一個(gè)重要指標(biāo)。故建議對女性患者行鄰面去釉時(shí)應(yīng)當(dāng)更加保守，并且對去釉量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制。

1.3種族和地域因素 不同種族和地域人群釉質(zhì)的厚度也有所不同。有學(xué)者應(yīng)用錐形束CT測量下頜切牙硬組織厚度發(fā)現(xiàn)，中國人下頜切牙硬組織厚度薄于國外人群[17]；而對同一地域不同人種的研究發(fā)現(xiàn)，黑人的上頜切牙鄰面釉質(zhì)厚度較白人厚[14]。生活在不同地區(qū)的中國人群牙釉質(zhì)的厚度也表現(xiàn)出不同，有研究測量遼西地區(qū)人群離體上頜第一恒磨牙牙冠時(shí)發(fā)現(xiàn)該地區(qū)上頜第一恒磨牙牙冠長度略小于中國平均水平,而對比關(guān)中地區(qū)和溫州地區(qū)的測量結(jié)果則均偏大[18]。提示種族和地域因素是影響鄰面釉質(zhì)厚度的又一重要因素。

種族和地區(qū)的差異去釉厚度定量難以統(tǒng)一，同時(shí)研究者也逐漸發(fā)現(xiàn)已有的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)無法完全適用于所有人群。而目前我國臨床中的部分去釉量的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)多是基于國外的研究結(jié)果而定的，不完全適用于中國人。所以，臨床中應(yīng)用鄰面去釉時(shí)應(yīng)結(jié)合本地人群及各種族的牙體測量值特點(diǎn)，從而更好地把握鄰面去釉時(shí)量的控制。

1.4牙位及個(gè)體差異 牙位的差異會(huì)導(dǎo)致釉質(zhì)厚薄的不同。牙體的寬度與釉質(zhì)厚度成正比，且現(xiàn)代人的牙體變異較大，個(gè)體差異明顯[14]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，不同牙位鄰面釉質(zhì)厚度有差異，同一牙位的近遠(yuǎn)中面厚度也存在差異。磨牙區(qū)釉質(zhì)厚度隨牙位的增加而增厚，并且同一個(gè)牙位的牙齒牙體形態(tài)較大時(shí)釉質(zhì)也相應(yīng)增厚[15]；Sarig等[19]研究了牙弓內(nèi)雙側(cè)第一磨牙近中牙齒鄰面牙釉質(zhì)的厚度總和，發(fā)現(xiàn)上下頜鄰面牙釉質(zhì)總厚度分別為26.86 mm和24.52 mm，且鄰面釉質(zhì)厚度從切牙到第一磨牙逐漸增厚；對同一牙位而言，遠(yuǎn)中面釉質(zhì)厚度較近中面明顯增厚[14,19]；高潔和張陸莊[20]對青少年上頜切牙切牙鄰面進(jìn)行X線片測量，結(jié)果顯示上頜中切牙與側(cè)切牙鄰面牙釉質(zhì)厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是近中面的牙釉質(zhì)厚度明顯比遠(yuǎn)中面的??；有學(xué)者對上頜第二前磨牙進(jìn)行測量也得出相似的結(jié)論[21]?？偟膩碚f，上下頜切牙近、遠(yuǎn)中面牙釉質(zhì)厚度均<1 mm；上下頜尖牙近、遠(yuǎn)中面釉質(zhì)厚度約為1 mm；上下頜前磨牙和磨牙近、遠(yuǎn)中鄰面牙釉質(zhì)厚度均>1 mm[22]。

所以在確定鄰面去釉總量及牙位后，應(yīng)根據(jù)各個(gè)牙位近遠(yuǎn)中鄰面牙釉質(zhì)厚度的特點(diǎn)，牙體大小的差異，合理選擇去釉厚度及位置。當(dāng)確定去釉牙位及每顆牙去釉量后，對近中去釉厚度應(yīng)當(dāng)少于遠(yuǎn)中；后牙去釉多于前牙，并且隨著牙位的遞增去釉的厚度可以適當(dāng)放寬，以獲得足夠的間隙并減少術(shù)后醫(yī)源性損傷的出現(xiàn)，但考慮到后牙區(qū)鄰面去釉時(shí)操作的難度性較高，且難以維持牙體正常解剖和鄰接關(guān)系，在制訂后牙去釉時(shí)應(yīng)該結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)合理使用。

2 鄰面去釉的厚度和臨床操作

臨床上在選擇鄰面去釉的厚度時(shí)主要考慮以下因素：①鄰面去釉過程中不致?lián)p害牙體牙周健康。②如何減少鄰面去釉后引起的并發(fā)癥，如牙本質(zhì)敏感癥、鄰面齲等。對于前一個(gè)因素，臨床上衍生出了不同的操作手法及理論指導(dǎo)。而后一因素使得對去釉的厚度意見不一。

2.1鄰面去釉的安全限度 關(guān)于鄰面去釉的安全限度，目前尚未有統(tǒng)一的結(jié)論。雖然Sarig等[19]認(rèn)為薄層的釉質(zhì)足以保護(hù)牙髓的活力和牙本質(zhì)的健康。但為大多數(shù)學(xué)者所接受的觀點(diǎn)是最大鄰面釉質(zhì)磨除厚度不應(yīng)超過原有釉質(zhì)厚度的50%。有研究結(jié)果顯示：牙齒鄰面釉質(zhì)總厚度為0.75～1.25 mm。臨床中為安全起見，鄰面去釉量通常為單個(gè)牙鄰面去除0.25 mm，即每鄰接區(qū)共去除0.5 mm牙釉質(zhì)的量進(jìn)行[19,23]。但由于同一個(gè)牙位近遠(yuǎn)中釉質(zhì)厚度存在差異，這樣的方法顯然是不科學(xué)的。為了避免因過多去釉量造成的牙體牙周損傷，在確定去釉量時(shí)應(yīng)以每一顆牙齒近遠(yuǎn)中鄰面牙釉質(zhì)厚度的具體測量數(shù)據(jù)為指導(dǎo)。陳閏香等[22]根據(jù)錐形束CT測量結(jié)果指出，對于前牙每個(gè)鄰接區(qū)宜去釉0.5 mm，對于后牙可適當(dāng)擴(kuò)大去釉厚度；Zachrisson等[24]認(rèn)為，上頜側(cè)切牙與下切牙的釉質(zhì)較薄，因此最大去釉量不應(yīng)超過0.5 mm。但也有學(xué)者認(rèn)為，上切牙片每個(gè)鄰面牙釉質(zhì)切除厚度不宜超過0.3 mm，下切牙不宜超過0.2 mm，上下后牙均不宜超過0.6 mm[1]。這些結(jié)論的差異可能是由于研究方法的不同及種族不同造成的，但是綜合不同研究結(jié)果可以得出以下規(guī)律：在安全范圍內(nèi)對于上頜切牙，基于近中釉質(zhì)薄于遠(yuǎn)中的特點(diǎn)，近中鄰面去釉量少于0.2 mm，遠(yuǎn)中鄰面去釉量少于0.3 mm。對于下頜切牙鄰面去釉量少于0.2 mm，上下頜尖牙區(qū)鄰面去釉量少于0.5 mm，磨牙區(qū)鄰面去釉量少于0.6 mm。因此，在上頜利用鄰面去釉的方法可獲得8.6～10 mm間隙，在下頜可獲得7.2～9.6 mm間隙。

2.2鄰面釉質(zhì)厚度的測量 鄰面釉質(zhì)厚度會(huì)因磨耗和牙位差異而有不同，而精準(zhǔn)的厚度測量可以輔助去釉量的制定。釉質(zhì)厚度的測量方法主要有X線測量法、超聲波測量法、CT測量法和太赫茲波測量法等。但基于測量過程的復(fù)雜性、輻射劑量及拍攝費(fèi)用等問題的考量，臨床中主要使用X線測量法。鄰面釉質(zhì)厚度的精確數(shù)據(jù)國內(nèi)尚無報(bào)道。由于地區(qū)及人種的差異，國外的牙體測量結(jié)果并不能完全適用于國人。臨床中為精確測量近遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)厚度衍生出多種處理方法。易俊赟等[25]利用Bolton指數(shù)并結(jié)合中國人牙體測量和統(tǒng)計(jì)資料確定上下頜牙鄰面去釉牙位和去釉量[7]，并均勻磨除近遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)，獲得了較好的臨床療效。由于恒牙近、遠(yuǎn)中鄰接區(qū)牙釉質(zhì)厚度并非均勻一致，臨床上最好經(jīng)過排牙試驗(yàn)確定去釉量，去釉牙位后再行操作。而Hall等[14]基于牙齒大小變異較大，建議在臨床中拍攝校準(zhǔn)片，測量具體釉質(zhì)厚度后再行手術(shù)。有學(xué)者在對離體牙行X線攝片后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)X線牙片機(jī)線管與牙體冠狀面或矢狀面成角越大時(shí)，X線片成像測得的釉質(zhì)厚度偏小[26]。所以在臨床中，對攝片過程的嚴(yán)格把控，使用平行投照技術(shù)，也是精確鄰面去釉的有效方法。

2.3鄰面去釉的臨床操作方法 鄰面去釉的操作方法分為人工方法和機(jī)械方法。臨床上在選擇方法時(shí)首先關(guān)注鄰面去釉后的牙面光滑度，其次為操作過程的安全性和方便性。人工方法行鄰面去釉后難以獲得滿意的光滑度，并且在后牙區(qū)的操作難度大、時(shí)間長。機(jī)械方法主要是配合手機(jī)使用的各類片切盤、反角銼進(jìn)行操作，臨床使用廣泛。Piacentini和Sfondrini[27]對比使用車針、沙盤、砂條等工具對離體牙行鄰面去釉，發(fā)現(xiàn)同碳化鎢鋼車針去釉后釉質(zhì)表面相對光滑并推薦使用。去釉盤發(fā)展出了安全性較高的分類，如不損傷鄰牙的保護(hù)盤等。但均以操作者規(guī)范操作為前提。臨床中，由于人工和機(jī)械方法的優(yōu)缺點(diǎn)不同，術(shù)者可根據(jù)熟練度及患者實(shí)際情況具體選擇。

3 鄰面去釉后的處理

對于采用鄰面去釉后牙齒的患齲率是否會(huì)增加，目前仍存在爭論。Gupta等[28]檢測釉質(zhì)表面粗糙度發(fā)現(xiàn)鄰面去釉后釉質(zhì)表面有許多劃痕，釉質(zhì)表面粗糙度增加，并且劃痕難以去除。許多學(xué)者認(rèn)為釉質(zhì)表面粗糙度增加，增大了齲病的患病風(fēng)險(xiǎn)。所以鄰面去釉后多提倡進(jìn)行拋光和促進(jìn)再礦化治療。但也有學(xué)者經(jīng)過長期追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄰面去釉后不會(huì)增加患齲率[29-30]。但是齲病的發(fā)生與發(fā)展本身就是一個(gè)長期的過程，加之正畸治療過程中托槽、附件的存在，鄰面去釉后會(huì)增加口腔內(nèi)環(huán)境復(fù)雜程度。而且釉質(zhì)的結(jié)構(gòu)及成分并不均一，釉質(zhì)從表層到深層，礦化程度逐漸降低。并且，釉質(zhì)的內(nèi)2/3有釉質(zhì)鞘、釉叢、釉梭等低鈣化結(jié)構(gòu)。行鄰面去釉后內(nèi)部低礦化程度釉質(zhì)的暴露降低了牙體的抗酸抗磨耗能力。這些解剖因素可能引起牙本質(zhì)過敏癥、患齲率增加、牙齒正常鄰接難以恢復(fù)等問題，很多學(xué)者對鄰面去釉的應(yīng)用持以謹(jǐn)慎態(tài)度。

為達(dá)到防齲的目的，鄰面去釉后通常需要進(jìn)行拋光和促進(jìn)再礦化處理。拋光分為化學(xué)拋光和物理拋光[31]。對于物理方法，鄰面去釉后用細(xì)顆粒和超細(xì)顆粒Sof-lex拋光盤可以提高釉質(zhì)表面光滑程度[32]；而用化學(xué)拋光時(shí)，鄰面去釉后用37%磷酸處理去釉面可以達(dá)到更好的效果，并利于再礦化[33]。但酸處理后的牙面易于脫礦，臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用；促進(jìn)再礦化治療主要是使用氟制劑和GC護(hù)牙素，由于氟制劑的療效較為肯定，臨床應(yīng)用最多[34-35]。居曼江·買買提等[36]進(jìn)一步研究氟制劑發(fā)現(xiàn)，氟化泡沫的作用較其他氟制劑更利于釉質(zhì)的再礦化。對于去釉厚度目前雖然沒有得出統(tǒng)一結(jié)論，但有研究表明，鄰面去釉厚度在0.1～0.5 mm內(nèi)時(shí)，去釉后牙釉質(zhì)的再礦化效果沒有受到影響[34]。另外，因鄰面去釉造成的劃痕難以恢復(fù)，用氟化物處理后牙冠釉質(zhì)表面粗糙度并沒有得到明顯改善，這使得如何恢復(fù)釉質(zhì)光滑度成了臨床中的又一難點(diǎn)[30]。

4 小 結(jié)

鄰面釉質(zhì)厚度影響因素較多，在不同牙位、年齡、性別、種族和地域均有差異。總的來說，在確定去釉厚度時(shí)，對前牙、同一牙位的近中面的去釉量應(yīng)該更加保守；后牙去釉量可以略多于前牙，但由于后牙區(qū)操作難度大，鄰接關(guān)系難以保證，臨床中應(yīng)合理應(yīng)用；年齡越大的患者釉質(zhì)已發(fā)生生理性磨耗量越多，去釉量也應(yīng)當(dāng)較正常值更少；在行鄰面去釉時(shí)對女性患者應(yīng)較男性更為慎重和保守；種族地域的差異提示臨床應(yīng)該建立個(gè)性化的釉質(zhì)厚度均值作為指導(dǎo)；但對釉質(zhì)厚度的研究方法、樣本含量的差異、納入標(biāo)準(zhǔn)，以及評判上受研究者的主觀影響等因素，導(dǎo)致很多觀點(diǎn)至今仍有爭議。而在臨床使用鄰面去釉時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)師的自身情況合理使用釉質(zhì)厚度測量技術(shù)和個(gè)性化的操作方法，最大可能減少對牙體牙周的損傷；去釉后常規(guī)行拋光和促進(jìn)再礦化治療以減少鄰面去釉后的醫(yī)源性損傷，但拋光和促進(jìn)再治療方法眾多，優(yōu)缺點(diǎn)不同，臨床上應(yīng)當(dāng)根據(jù)牙列擁擠度，結(jié)合患者實(shí)際情況，靈活使用適合的手段。