食管胃端端器械吻合與常規(guī)食管胃端側(cè)器械吻合在食管胃交界部癌根治術(shù)中的臨床療效比較

翟志強(qiáng)，張為迪

(1.寧陽縣第一人民醫(yī)院胸外科,山東 寧陽 271400； 2.山東省腫瘤醫(yī)院胸外科，濟(jì)南 250117)

食管胃交界部癌即賁門腺癌，賁門即胃與食管連接處，齒狀線以下胃的入口，其上皮為單層柱狀上皮，固有層分布為賁門腺。賁門癌向上可累及食管，向下可累及上端胃，既可出現(xiàn)類似食管癌的梗阻癥狀，又可出現(xiàn)胃癌的上腹部脹痛、穿孔、出血等癥狀，其發(fā)病率逐年上升[1]。由于解剖位置特殊，現(xiàn)行國際TNM分期已將其作為一種獨(dú)立的疾病進(jìn)行介紹，明確規(guī)定：賁門癌與胃其他部位發(fā)生的腫瘤，按胃癌的TNM標(biāo)準(zhǔn)分期[2]。對(duì)有手術(shù)指征的食管胃交界部癌患者,首選外科手術(shù)切除。據(jù)報(bào)道，賁門癌根治性術(shù)后患者5年生存率可達(dá)60%[3]。手術(shù)的重點(diǎn)在于重建消化道，賁門癌切除術(shù)后傳統(tǒng)的上消化道重建方法為食管殘胃的端側(cè)吻合，但存在吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口炎等吻合口并發(fā)癥以及術(shù)后胃癱[4]。本研究采用不同手術(shù)吻合方法，觀察臨床術(shù)后吻合口并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口炎)，以及術(shù)后胃癱的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2017年3月在寧陽縣第一人民醫(yī)院胸外科診斷為食管胃交界部腺癌并行手術(shù)的162例患者為研究對(duì)象。其中采用食管胃端側(cè)器械吻合的77例患者定義為常規(guī)組，采用食管胃端端器械吻合的85例患者定義為改良組。常規(guī)組男53例、女24例，年齡45～71歲，平均(61±10)歲；改良組男60例、女25例，年齡46～70歲，平均(60±9)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者無手術(shù)禁忌證。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均行內(nèi)鏡、胸部和上腹部CT、超聲、上消化道造影、骨骼全身顯像檢查等排除腫瘤明顯外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤外侵明顯，手術(shù)僅是姑息切除的患者。術(shù)前均做肺功能、超聲心動(dòng)圖等檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3方法

1.3.1食管胃端側(cè)器械吻合術(shù) 常規(guī)組：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，左胸入路。游離食管，清掃食管旁、隆突下淋巴結(jié)。打開膈肌，游離解剖賁門及胃，保留胃右和胃網(wǎng)膜右血管，清掃胃左動(dòng)脈、胃短血管、胃網(wǎng)膜、脾門淋巴結(jié)。預(yù)留胃底約3 cm切口，作為進(jìn)吻合器。采用常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產(chǎn)的直線型切割閉合器分別切斷胃大彎側(cè)和胃小彎胃。距病變上5 cm處斷食管，食管殘端植入抵釘座，抵釘頭處預(yù)留的食管殘端修剪呈錐體狀。自預(yù)留胃底切口處植入23.5或25.5型號(hào)常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產(chǎn)的管型消化道吻合器，吻合器經(jīng)胃大彎側(cè)后壁穿出，在胃?jìng)?cè)插入的吻合器中心桿吻合口位置用7-0絲線結(jié)扎以防胃黏膜脫落，行食管胃端側(cè)吻合，并漿肌層間斷包埋，去除胃底，閉合胃殘端?？p合固定胃壁于縱隔胸膜，減輕吻合口張力。

1.3.2食管胃端端器械吻合術(shù) 改良組：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，入路、預(yù)游離食管、胃等步驟同食管胃端側(cè)器械吻合術(shù)。采用直線型切割吻合器分別切斷胃大彎側(cè)和胃小彎胃，形成管狀殘胃(圖1a)。斷食管、植入抵釘座等同上。在管狀殘胃遠(yuǎn)端側(cè)壁另行開口植入23.5或25.5型號(hào)的管型消化道吻合器，吻合器經(jīng)胃大彎側(cè)斷緣穿出(圖1b)，在胃?jìng)?cè)插入的吻合器中心桿吻合口位置用7-0絲線結(jié)扎以防胃黏膜脫落。行食管胃端端吻合(圖1c)，不進(jìn)行漿肌層間斷包埋，只全層加固縫合“危險(xiǎn)三角處”，封閉胃?jìng)?cè)壁切口?？p合固定胃壁于縱隔胸膜，減輕吻合口張力。

a:切斷胃大彎側(cè)和胃小彎胃(虛線部分表示胃切除部分);b:吻合器經(jīng)胃大彎側(cè)斷緣穿出;c:食管殘胃端端吻合，封閉胃壁切口

圖1 食管胃端端器械吻合術(shù)步驟

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口炎等吻合口并發(fā)癥以及術(shù)后胃癱的發(fā)生情況。以胸部CT、上消化道造影檢查確定有無吻合口瘺；根據(jù)胃鏡或上消化道造影檢查確定有無吻合口狹窄；結(jié)合臨床癥狀并以胃鏡檢查確定有無吻合口炎。以胸部X線片見胸胃松弛、擴(kuò)張，內(nèi)見寬大液平面，無蠕動(dòng)波，并排除機(jī)械性或器質(zhì)性梗阻確定為術(shù)后胃癱。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后吻合口并發(fā)癥 改良組術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)，兩組術(shù)后吻合口炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組食管胃交界部腺癌患者吻合口并發(fā)癥比較 [例(%)]

常規(guī)組：食管胃端側(cè)器械吻合；改良組：食管胃端端器械吻合；-：Fisher確切概率法

2.2術(shù)后胃癱 改良組術(shù)后胃癱發(fā)生率為1.2%(1/85)，常規(guī)組胃癱發(fā)生率為7.79%(6/77)，兩組胃癱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054)。

2.3隨訪 因時(shí)間短僅隨訪了術(shù)后1年的生存資料。因部分患者術(shù)后未返院就診或無法聯(lián)系，故常規(guī)組隨訪了68例，隨訪率為88.3%；改良組隨訪了76例，隨訪率為89.4%。兩組患者1年內(nèi)均無死亡病例。術(shù)后隨訪常規(guī)組有5例患者發(fā)現(xiàn)有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，2例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，5例患者發(fā)現(xiàn)殘胃復(fù)發(fā)，其余患者未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；術(shù)后隨訪改良組有4例患者發(fā)現(xiàn)有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，3例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，3例患者發(fā)現(xiàn)殘胃復(fù)發(fā)。

3 討 論

賁門癌切除術(shù)后傳統(tǒng)的上消化道重建方法為食管殘胃的端側(cè)吻合，賁門癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為5%～20%[5]，吻合口狹窄為0.3%～7%[6]，吻合口炎發(fā)生率為27%～35%[7]，術(shù)后胃癱的發(fā)生率為0.3%～22%[8]。直接影響患者的預(yù)后，特別是吻合口瘺，由于消化液對(duì)胸腔組織、器官的腐蝕，嚴(yán)重危及患者的生命健康，死亡率高達(dá)17%以上[9]。

賁門癌常向上超過齒狀線侵襲部分食管，向下侵襲胃小彎側(cè)，有時(shí)超過胃小彎的1/2。為理想切除病變范圍，手術(shù)治療時(shí)需要切除部分食管，甚至全胃切除，而用空腸或結(jié)腸代替胃吻合，吻合口瘺的發(fā)生率較高。另一方面由于胃的特殊生理功能無法替代，實(shí)行全胃切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量極差。由于胃底賁門癌侵襲胃大彎側(cè)少見，臨床多采用保留胃大彎側(cè)部分胃做成管狀胃，行食管殘胃端側(cè)吻合。此法亦存在以下弊端：需要在胃?jìng)?cè)壁另行開口，致使吻合口周圍胃壁血運(yùn)不充分，愈合不良易形成吻合口瘺；消耗部分胃長度導(dǎo)致吻合口緊張；殘胃順應(yīng)性差，部分殘胃可能無正常的蠕動(dòng)，影響殘胃功能，從而術(shù)后易發(fā)生胃癱。

減少賁門癌手術(shù)后吻合口并發(fā)癥的研究一直在改進(jìn)，如應(yīng)用器械吻合、將食管殘胃的端側(cè)吻合方法改為食管胃的端端吻合、再造管狀胃等，吻合口狹窄、吻合口瘺以及術(shù)后胃癱的發(fā)生率有一定降低[10]。特別隨著消化道吻合器的普及，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為器械吻合簡(jiǎn)潔、快速，器械吻合的應(yīng)用使消化道重建更規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，安全性更高[11]。因此，器械吻合可以降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間，減少吻合瘺、吻合口狹窄、吻合口炎等并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。

本研究于賁門癌切除術(shù)后行上消化道的重建，發(fā)現(xiàn)食管胃端端器械吻合術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄以及術(shù)后胃癱的發(fā)生率明顯降低。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)時(shí)間縮短，部分胃大彎側(cè)組織得到保留，最大限度地保留了殘胃長度，減少吻合口的緊張度，充分利用切割縫合器封閉殘胃做成管狀胃，應(yīng)用管狀吻合器自殘胃頂端穿出與食管做端端吻合，充分保持了食管及殘胃的順應(yīng)性，維持正常的食管-胃蠕動(dòng)順序，最大可能保存殘胃特殊的消化吸收功能；將殘胃做成管狀，管狀胃與食管吻合顯著降低胸腔胃綜合征、反流性吻合口炎、食管炎，以及吻合口瘺的發(fā)生率[14-15]，并大大減輕了殘胃對(duì)周邊臟器心臟和肺的刺激，改善患者的生活質(zhì)量[16-17]；避免在殘胃?jìng)?cè)壁另造吻合口，最大限度保持了吻合口血供。食管胃端端器械吻合不進(jìn)行吻合口的漿肌層間斷包埋，可有效預(yù)防吻合口狹窄。因此，食管胃端端器械吻合術(shù)可以降低吻合口瘺、吻合口狹窄以及術(shù)后胃癱的發(fā)生率，并明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但在降低吻合口炎的發(fā)生率上無明顯效果，還需進(jìn)一步探討。

分析吻合口瘺、吻合口狹窄原因很多，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道主要與以下因素有關(guān)：吻合口的血供、吻合口周圍有無感染、吻合口的張力、吻合的技巧、手術(shù)時(shí)間以及患者是否合并貧血、糖尿病等因素，其中以吻合口血供最為重要，血供差直接導(dǎo)致吻合口愈合不良或不愈合，而導(dǎo)致吻合口瘺[18]。對(duì)于術(shù)后胃癱原因，認(rèn)為與患者體質(zhì)、手術(shù)等因素有關(guān)[19]。食管胃端側(cè)吻合術(shù)存在以下弊端：手術(shù)平均時(shí)間長；易形成吻合口瘺；吻合口緊張；影響殘胃蠕動(dòng)功能。而食管胃端端器械吻合術(shù)平均手術(shù)時(shí)間短，避免了在胃壁上另作吻合口，充分保證了足夠的殘胃功能及吻合口周圍的血供，因此可降低吻合口瘺及狹窄、術(shù)后胃癱的發(fā)生率。但是食管胃端端吻合存在“危險(xiǎn)三角”[20]，可延遲愈合，增加吻合口瘺發(fā)生率。本研究改良組對(duì)危險(xiǎn)三角進(jìn)行了預(yù)處理，即吻合完畢后在吻合口三角區(qū)應(yīng)縫合加固，可有效防止三角區(qū)殘瘺的發(fā)生。

吻合時(shí)還應(yīng)注意以下技巧：①選擇合適的吻合器。一般管徑小的吻合器更易發(fā)生吻合口狹窄，應(yīng)根據(jù)食管壁的厚薄和食管腔的粗細(xì)選擇適當(dāng)型號(hào)的吻合器。②若吻合器鉭釘易脫落，應(yīng)注意保護(hù)鉭釘。較長釘腿可牢固釘合較厚組織，在放置吻合器時(shí)應(yīng)保持釘艙始終向上，防止吻合釘脫落。③食管、胃黏膜應(yīng)對(duì)合嚴(yán)密。為避免胃黏膜回縮，應(yīng)預(yù)留結(jié)扎線以將殘胃端固定于吻合器干上，修剪抵釘頭處預(yù)留的食管殘端呈錐體狀，即黏膜比肌層多留5～10 mm，以保證黏膜對(duì)合嚴(yán)密。④以殘胃的大彎方向正對(duì)食管前方，保持食管胃方向一致性及食管胃蠕動(dòng)的順應(yīng)性。上述技巧的運(yùn)用也可有效降低吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率。此外，除吻合方面的技巧外，還應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期管理，防治感染、出血或營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生，以降低吻合口瘺發(fā)生率。

本研究隨訪過程中共48例發(fā)生吻合口炎，其中常規(guī)組23例(29.9%)；改良組25例(29.4%)。吻合口炎的發(fā)生率均與相關(guān)報(bào)道的吻合口炎發(fā)生率接近[21]。吻合口炎的發(fā)生與賁門癌術(shù)后胃反流密切相關(guān)，而現(xiàn)有技術(shù)還不能避免胃反流的發(fā)生，因此吻合口炎常有發(fā)生[21]，原因有以下幾點(diǎn)：①食管下段及賁門切除后，原有的括約肌功能消失；②迷走神經(jīng)切斷后胃排空能力下降，上述消化道生理解剖的變化是引起胃食管反流的主要原因[22]。本研究醫(yī)師在做吻合時(shí)，由于管狀胃直徑較小，難以完成對(duì)吻合口的包埋，盡管采用帶蒂網(wǎng)膜包埋吻合口防止了吻合釘?shù)耐饴叮呛峡诜戳鳜F(xiàn)象仍較多，且易發(fā)生吻合口炎。因此在制作吻合口時(shí)，在減少反流方面仍需進(jìn)一步改進(jìn)。同時(shí)，大樣本的資料有待進(jìn)一步積累、研究和評(píng)價(jià)。本研究還發(fā)現(xiàn)，改良組術(shù)后胃癱發(fā)生了1例，常規(guī)組胃癱發(fā)生了6例，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054)，按0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P值接近0.05，提示改良組術(shù)后胃癱發(fā)生率具有較常規(guī)組胃癱發(fā)生率更低的趨勢(shì)，但需要進(jìn)一步的研究來進(jìn)行確證。術(shù)后生存率也是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)之一。本研究因隨訪時(shí)間短，僅總結(jié)分析兩種術(shù)式1年生存率，無患者死亡。

綜上所述，在食管胃交界部腫瘤切除后食管殘胃的端端器械吻合可有效降低吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率。同時(shí)因食管殘胃的順應(yīng)性較好，有利于胃的排空，可有效降低胃癱的發(fā)生率，從而提高患者生活質(zhì)量。食管殘胃的端端器械吻合是可行安全的，但是吻合口反流現(xiàn)象仍常見，吻合口炎的發(fā)生率較高。