醫(yī)改后北京兒童醫(yī)院臨床醫(yī)務人員工作動機及其影響因素分析

■ 韓 琨 謝向輝 王小溪

工作動機是決定醫(yī)務人員是否愿意為衛(wèi)生系統(tǒng)或衛(wèi)生組織期望的目標而付出努力的心理過程，是醫(yī)務人員追求自身效用最大化的理性行為選擇過程，是影響醫(yī)務人員行為方向和努力程度的關(guān)鍵因素[1-2]。先前的研究也已經(jīng)證實[3-4]，了解醫(yī)務人員的工作動機，提高醫(yī)務人員的工作積極性，不僅有助于提高患者的滿意度，也有利于提高服務質(zhì)量。

2017年4月8日起，北京市所有公立醫(yī)院實施醫(yī)藥分開綜合改革，即取消掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務費[5]。此次醫(yī)改重在改善醫(yī)療服務和重塑醫(yī)學價值，在提高患者滿意度的同時，提升醫(yī)療服務價值。全面實施醫(yī)改新政后，相關(guān)政策和管理制度的變動都會對醫(yī)務人員的行為動機產(chǎn)生影響，進而決定工作上的努力程度、持續(xù)性以及工作質(zhì)量。而醫(yī)療服務質(zhì)量和價值的提高很大程度上取決于醫(yī)務人員的行為[2]。因此，深入研究醫(yī)務人員的工作動機，對有效貫徹落實醫(yī)政新政、提高衛(wèi)生服務質(zhì)量具有重要的意義。

本研究調(diào)查醫(yī)改后北京兒童醫(yī)院臨床醫(yī)務人員的工作動機現(xiàn)狀，并分析相關(guān)影響因素，進一步貫徹落實好醫(yī)改新政，為有效調(diào)動臨床醫(yī)務人員的工作積極性提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以北京兒童醫(yī)院臨床醫(yī)務人員，即醫(yī)生、護士和技術(shù)員為調(diào)查對象。2017年4月，采用分層抽樣法從門診651名在職員工中抽取不少于50%的人員進行調(diào)查，以了解臨床醫(yī)務人員的工作動機。本次調(diào)查共發(fā)放問卷350份，回收問卷332份，回收率為94.9%；剔除無效問卷后，共有317份有效問卷納入研究，有效率為95.5%。所有調(diào)查對象均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

醫(yī)務人員調(diào)查表采用自填問卷的調(diào)查形式，由被調(diào)查者填寫統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表。問卷調(diào)查內(nèi)容包括兩部分：第一部分為基本情況(性別、年齡、職稱、文化程度、工作年限等)；第二部分為了解臨床醫(yī)務人員的工作動機，共25個條目，包括4個方面的內(nèi)容：管理制度（主要反映人才培養(yǎng)、干部選拔和醫(yī)院文化等方面）、勝任能力（主要反映工作能力、專業(yè)提升、科研水平和自身發(fā)展等）、職業(yè)發(fā)展（主要反映工作成就感和職業(yè)晉升等）和社會環(huán)境（主要反映職業(yè)榮譽感和社會地位等）。采用Likert 5點計分量表賦值法，非常同意5分，同意4分，不確定3分，不同意2分，非常不同意1分。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用EpiData 3.02進行數(shù)據(jù)雙錄入，運用SPSS 20.0進行資料整理和統(tǒng)計分析。不同崗位臨床醫(yī)務人員的工作動機得分采用均數(shù)±標準差(±s)表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布者，組間差異比較采用方差分析。對問卷中工作動機認知維度進行因子分析，提取公因子并計算出經(jīng)過標準化的各因子綜合得分以做進一步的分析，同時對問卷進行信效度檢驗。臨床醫(yī)務人員不同特征采用率或構(gòu)成比表示，其工作動機綜合得分的比較采用t檢驗或方差分析。利用多重線性回歸分析綜合得分與工作動機各維度因子得分的關(guān)系。以α=0.05為檢驗水準。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

本研究3 1 7名臨床醫(yī)務工作人員中，其中醫(yī)生115人（36.4%）、護士163人（51.3%）、技術(shù)員39人（12.3%）；男性88人（27.8%），女性229人（72.2%）；平均年齡M（P25，P75）為30.0（25.0，37.0）歲；已婚229人（72.2%），本科及以上文化程度202人（63.7%），編制內(nèi)185人（58.4%）；初、中、高級職稱分別為115人(36.3%)、92人(51.4%)、39人(12.3%)，其余71人（22.4%）暫未評定職稱；工齡10年以上的為186人（58.7%），薪資水平集中在（5 15）萬元/年，共269人（84.9%）。

2.2 不同崗位的臨床醫(yī)務人員工作動機各條目得分情況

該醫(yī)院臨床醫(yī)務人員總體工作動機得分為（3.86±0.53）分，醫(yī)生、護士和技術(shù)員的總體得分分別為（3.95±0.47）分、（3.79±0.60）分、（3.89±0.31）分，差異具有統(tǒng)計學意義（F=3.189，P=0.043）。結(jié)果顯示，除證明自身能力、有工作自主權(quán)、晉升專業(yè)職稱、提升學科影響、重視科研工作、領(lǐng)導肯定支持、參與民主決策和展示自己機會這8項指標外，其余17項工作動機構(gòu)成指標在不同崗位的臨床醫(yī)務人員之間的得分差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 工作動機的因子分析

2.3.1 適應性分析。利用探索性因子分析提取工作動機各指標中的潛在因子，首先進行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗和Bartlett球形檢驗。檢驗結(jié)果為Bartlett球形檢驗=5 956.232，P＜0.001，表示相關(guān)矩陣不是一個矩陣，KMO值為0.926，表明這組變量適合進行因子分析。

2.3.2 主成分方法提取公因子。采用主成分方法提取公因子，抽取特征根大于1的因子，轉(zhuǎn)軸方法選用方差最大平衡值法，共提取4個公因子，累計方差貢獻率為65.940%，包含了變量的大部分信息，因此將原變量信息歸為4個公因子進一步分析。

2.3.3 極大方差旋轉(zhuǎn)得到因子載荷矩陣。采用極方差旋轉(zhuǎn)法得到旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣，采用Cronbach'α信度系數(shù)評價量表的內(nèi)部一致性程度，總體的信度系數(shù)為0.948，各維度的信度系數(shù)在0.775 0.946，說明該量表具有較佳的可靠性和有效性。詳見表2。

表1 不同崗位臨床醫(yī)務人員工作動機各條目得分情況（±s）

表1 不同崗位臨床醫(yī)務人員工作動機各條目得分情況（±s）

條目 總體均分 醫(yī)生 護士 技術(shù)員 F值 P值(n=3 1 7） (n=1 1 5） (n=1 6 3） (n=3 9）珍惜這份工作 4.1 3±0.7 1 4.0 3±0.6 8 4.0 5±0.7 0 4.7 4±0.4 2 1 9.0 5 5 ＜0.0 0 1職業(yè)榮譽感強 4.0 7±0.7 3 4.2 9±0.7 2 3.9 6±0.7 7 3.9 0±0.3 8 8.3 9 6 ＜0.0 0 1工作有成就感 3.9 7±0.7 4 4.1 4±0.7 1 3.9 0±0.7 8 3.8 2±0.5 1 4.7 5 8 0.0 0 9工作具挑戰(zhàn)性 3.9 7±0.7 0 4.0 9±0.6 4 3.9 6±0.7 4 3.6 7±0.6 6 5.3 5 3 0.0 0 5證明自身能力 3.9 0±0.7 2 3.8 7±0.7 4 3.9 6±0.7 2 3.7 4±0.6 4 1.5 3 1 0.2 1 8有工作自主權(quán) 3.8 6±0.8 0 3.9 9±0.7 6 3.8 2±0.8 5 3.6 7±0.7 0 2.9 4 7 0.0 5 4創(chuàng)造發(fā)展空間 3.7 9±0.8 4 3.9 6±0.8 5 3.7 0±0.8 5 3.6 9±0.6 6 3.5 7 1 0.0 2 9專業(yè)水平提高 3.9 2±0.7 6 4.0 6±0.6 9 3.8 2±0.8 1 3.9 0±0.6 8 3.4 0 7 0.0 3 4科研成果認可 3.7 9±0.8 5 3.9 7±0.7 9 3.6 4±0.8 7 3.9 0±0.7 9 5.6 2 0 0.0 0 4晉升專業(yè)職稱 3.7 0±0.8 1 3.6 0±0.8 8 3.7 7±0.8 1 3.6 7±0.5 3 1.5 7 8 0.2 0 8勞動報酬更多 3.7 7±0.9 8 3.6 1±0.9 5 3.7 2±1.0 1 4.4 6±0.6 4 1 2.1 6 9 ＜0.0 0 1提升學科影響 3.7 1±0.8 5 3.7 0±0.7 9 3.7 1±0.9 0 3.7 7±0.8 1 1.5 7 8 0.2 0 8科室團結(jié)協(xié)作 4.2 4±0.7 4 4.1 0±0.7 1 4.4 1±0.6 9 3.9 5±0.8 3 1 0.1 9 4 ＜0.0 0 1學術(shù)研究氛圍 4.0 2±0.8 4 4.2 3±0.7 4 3.8 8±0.8 7 3.9 7±0.8 4 6.2 2 7 0.0 0 2爭取職位晉升 4.1 1±0.7 7 3.9 1±0.8 4 4.2 7±0.6 6 4.0 0±0.8 6 7.9 7 0 ＜0.0 0 1重視科研工作 3.8 9±0.7 8 3.8 8±0.7 5 3.9 1±0.8 1 3.8 5±0.7 5 0.1 1 8 0.8 8 9領(lǐng)導肯定支持 3.9 1±0.8 2 3.9 0±0.8 5 3.9 1±0.8 3 3.9 2±0.7 4 0.0 0 9 0.9 9 1社會地位較高 3.5 4±1.1 3 3.6 7±1.0 9 3.3 9±1.1 9 3.7 9±0.8 3 3.3 2 2 0.0 3 7參與民主決策 3.6 0±0.9 5 3.4 7±0.9 9 3.6 9±0.9 6 3.6 4±0.7 4 1.8 0 9 0.1 6 5醫(yī)院團結(jié)向上 3.8 5±0.8 7 3.7 3±0.9 0 3.8 3±0.8 6 4.2 8±0.7 2 6.0 9 8 0.0 0 3展示自己機會 3.7 2±0.8 8 3.6 8±0.8 7 3.7 1±0.8 9 3.9 0±0.8 2 0.9 3 2 0.3 9 5人際關(guān)系融洽 3.8 7±0.8 3 3.8 3±0.8 2 3.8 2±0.8 2 4.2 3±0.8 1 4.2 5 2 0.0 1 5人才選拔任用 3.8 7±0.8 8 4.1 3±0.8 0 3.7 1±0.9 3 3.7 4±0.7 5 8.3 9 5 ＜0.0 0 1人才培養(yǎng)規(guī)劃 3.8 5±0.8 7 4.0 1±0.8 4 3.7 5±0.8 8 3.7 7±0.8 7 3.2 0 1 0.0 4 2醫(yī)院發(fā)展前途 4.0 5±0.8 2 4.2 4±0.7 2 3.9 3±0.8 3 3.9 7±0.9 6 5.2 0 6 0.0 0 6所有項目 3.8 6±0.5 3 3.9 5±0.4 7 3.7 9±0.6 0 3.8 9±0.3 1 3.1 8 9 0.0 4 3

2.4 工作動機影響因素的多重線性回歸分析

采用多重線性回歸對工作動機影響因素進行分析，以工作動機綜合總分為因變量，以各維度因子得分為自變量，采用逐步回歸法。結(jié)果顯示，各維度因子得分對工作動機均有影響(P＜0.05)。根據(jù)標準偏回歸系數(shù)大小可知自變量對因變量的影響程度，從大到小的排序依次為管理制度、勝任能力、社會環(huán)境和職業(yè)發(fā)展，見表3。

表2 旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣

表3 臨床醫(yī)務人員工作動機影響因素的多重回歸分析結(jié)果

2.5 不同特征的臨床醫(yī)務人員工作動機情況比較

根據(jù)各個因子得分可以計算出綜合得分，不同特征的臨床醫(yī)務人員工作動機綜合得分見表4。結(jié)果顯示，不同性別、人事合同關(guān)系、崗位和工齡的人員工作動機綜合得分之間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。女性工作動機得分高于男性；在編員工得分水平高于派遣等其他編制的員工；技師的工作動機得分最高，其次為醫(yī)生，護士得分最低；工齡＜10年組的工作動機得分最高，其次為＞20年組，10 20年工齡組的得分最低。所提取的4個因子管理制度、勝任能力、職業(yè)發(fā)展和社會環(huán)境的因子得分之間差異有統(tǒng)計學意義，且因子得分較高的工作動機得分也較高(P＜0.05)。

3 討論

2017年4月，北京市公立醫(yī)院全面實施醫(yī)改新政，旨在探索逐步破除以藥補醫(yī)的有效方式，建立科學合理的補償機制。本次醫(yī)改中明確提出要實施改善醫(yī)療服務行動計劃，強化醫(yī)務人員的服務意識，提高服務質(zhì)量和水平。臨床醫(yī)務人員的工作動機將直接影響醫(yī)療服務質(zhì)量，從而影響醫(yī)改新政的貫徹落實。基于此，本研究調(diào)查了醫(yī)改實施后北京兒童醫(yī)院臨床醫(yī)務人員的工作動機現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)影響因素。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院臨床醫(yī)務人員的總體工作動機得分為（3.86±0.53）分，與先前的研究相比[4，6]，處于較高水平。說明該醫(yī)院的臨床醫(yī)務人員工作積極性較高，較為努力地完成其組織或系統(tǒng)期望的工作目標。這可能是因為在本次醫(yī)改中，取消藥品加成的同時設(shè)立了醫(yī)事服務費，突出了醫(yī)務人員的勞動價值，也降低了患者的就醫(yī)費用，這有利于改善醫(yī)患關(guān)系，提高衛(wèi)生服務人員和患者的滿意度。但是不同崗位的臨床醫(yī)務人員總體工作動機得分不同，醫(yī)生和護士的得分低于技術(shù)員，且多數(shù)條目的得分在不同崗位之間的差異也具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論一致[3-5，7]。差異產(chǎn)生的原因可能與醫(yī)院不同崗位的工作背景和需求特征有關(guān)。醫(yī)生的工作壓力較大，護士的工作量也較大，且都承擔著較高的職業(yè)風險；而技術(shù)員的醫(yī)療風險相對較低。同時，醫(yī)務人員屬于知識型員工，擁有強烈的自我價值實現(xiàn)的傾向，對工作相關(guān)的各個維度都有需求[8]。有研究表明[9]，僅使用經(jīng)濟激勵而忽視非經(jīng)濟激勵則無法獲得良好的激勵效果。這提示醫(yī)院不僅需要建立層次分明的績效工資體系，同時綜合考慮各方因素如進修學習機會、旅游休假、健康補貼、參與民主決策等作為報酬系統(tǒng)的重要補充。

本研究問卷共設(shè)計25道題，涉及醫(yī)院管理、工作環(huán)境、工作內(nèi)容、薪資待遇等多個維度，并且同一維度涉及多個變量，所以對各變量進一步進行因子分析。結(jié)果顯示，工作動機主要包含4個公因子：管理制度、勝任能力、職業(yè)發(fā)展和社會環(huán)境。所提取公因子涵蓋內(nèi)容與工作動機理論相符合。工作動機是在外部激勵機制下，各種個體特征相互作用的過程[2]。外部激勵機制來自于社會、衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生組織這些外部環(huán)境，個體特征包括人口學特點、與工作有關(guān)的性格特點以及個人價值觀等因素。這些因素通過交互作用于工作動機過程，進而影響醫(yī)務人員的工作方向和努力程度。

多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，4個公因子得分都對工作動機均有影響（P＜0.05），標準偏回歸系數(shù)大小依次為管理制度、勝任能力、社會環(huán)境和職業(yè)發(fā)展。這說明臨床醫(yī)務人員對管理制度和勝任能力更為看重，與先前研究較為一致[10]。這提示醫(yī)院管理人員一方面應該建立科學合理的管理體系，重視人才的培養(yǎng)，暢通晉升渠道，營造良好的人際關(guān)系氛圍；另一方面，醫(yī)務人員所從事的是專業(yè)技術(shù)性強的服務行業(yè)，需要為他們提供良好的職業(yè)發(fā)展空間，對科研給予高度重視并投入相應的資金設(shè)備等，增加培訓、進修、深造和學習的機會，賦予有能力的醫(yī)務人員有一定挑戰(zhàn)性的工作等。

本研究分析了不同人口學特征對工作動機綜合得分的影響，結(jié)果表明，除崗位外，不同性別、人事合同關(guān)系和工齡之間得分的差異也均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與先前研究結(jié)果較一致[7]。性別因素對工作動機的影響在不同行業(yè)普遍存在，這可能與男女的社會角色和心理預期有關(guān)。人事合同關(guān)系影響醫(yī)護人員的工作動機，在編人員的工作動機得分高于派遣或其他人員，這可能是因為編制身份使在編員工能夠享受政府財政工資，與派遣或其他員工相比在福利待遇方面的優(yōu)勢明顯，從而影響派遣或其他人員的工作積極性。2015年國務院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》[11]中要求，深化編制人事制度改革，逐步實行編制備案制，建立動態(tài)調(diào)整機制。該指導意見于2017年在北京公立醫(yī)院全面推開，要求公立醫(yī)院管理人員需創(chuàng)新機構(gòu)編制管理方式，改善薪酬結(jié)構(gòu)，積極探索“同工同酬”模式，調(diào)動員工的工作積極性。工齡對工作動機得分最低的工齡段是10 20年組，這部分員工多處于中年階段，職業(yè)壓力與家庭負擔較重，因而醫(yī)院除了要為職工的發(fā)展提供空間，還要關(guān)心他們的家庭生活，幫助他們平衡工作與生活。

總之，醫(yī)院管理人員應該根據(jù)不同員工的內(nèi)在需要，結(jié)合經(jīng)濟因素和非經(jīng)濟因素兩方面管理途徑，貫徹落實本次醫(yī)改新政要求，突顯不同崗位醫(yī)務人員的勞動價值，有效調(diào)動員工的積極性。

表4 不同特征的臨床醫(yī)務人員的工作動機綜合得分情況