北京市醫(yī)療聯(lián)合體現(xiàn)狀與思考：基于深度訪談法

■ 黃佳文 雷海潮②

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系以政府領導下的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)為主，機構層面的盲目競爭將嚴重影響整體系統(tǒng)功能的有效發(fā)揮。醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）的基本內(nèi)涵為通過各級各類醫(yī)療機構間的相互協(xié)作、資源共享，充分發(fā)揮各級各類醫(yī)療機構的優(yōu)勢，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升整體服務水平，實現(xiàn)醫(yī)療機構“1＋1＞2”的效果[1]。醫(yī)聯(lián)體是分級診療的載體，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措。我國有關醫(yī)聯(lián)體的實踐已有三四十年，在全國各地也已形成了較多成功經(jīng)驗和典型案例，如深圳羅湖模式、上?！?＋1＋1”模式、安徽天長模式等。2013年全國衛(wèi)生工作會議首次明確鼓勵醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，拉開了政府主導醫(yī)聯(lián)體建設的序幕。同年，《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設試點指導意見》的出臺將北京市醫(yī)聯(lián)體建設工作正式提上日程。截至2018年10月，北京市已建成綜合醫(yī)聯(lián)體58個、?？漆t(yī)聯(lián)體28個，醫(yī)療機構覆蓋率正逐年遞增。本研究基于現(xiàn)場走訪調(diào)研和知情人士深度訪談，收集醫(yī)聯(lián)體建設相關單位的第一手資料，客觀、準確地分析北京市醫(yī)聯(lián)體建設現(xiàn)狀、問題與挑戰(zhàn)，為北京市及其他地區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設工作的調(diào)整完善和未來發(fā)展提供建議和參考。

1 深度訪談的基本情況

深度訪談法是通過研究者與被訪談者的深入交談來收集資料和數(shù)據(jù)的一種社會科學質性研究方法[2]，適用于研究主題較為復雜的情況。本研究以面對面訪談為主，采用半結構化提問的形式，對醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)療機構相關知情人員展開訪談。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機構和具體訪談人員通過滾雪球抽樣的方式來選取。根據(jù)訪談對象不同分別設定訪談提綱：訪談衛(wèi)生健康委相關部門以了解區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設布局與規(guī)劃；訪談醫(yī)院院長/中心主任以了解其對醫(yī)聯(lián)體建設的評價、思考和建議；訪談主管科室主任/科員以了解醫(yī)院整體醫(yī)聯(lián)體工作的開展情況；訪談患者以了解其對醫(yī)聯(lián)體的認知、認可和體驗。本研究深度訪談涵蓋了北京市7個城區(qū)、12個醫(yī)聯(lián)體的18所醫(yī)療機構，其中三級醫(yī)院11所、二級醫(yī)院2所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心4所；共訪談23人，其中政府機關人員1名、醫(yī)院及社區(qū)“一把手”12人、主管醫(yī)聯(lián)體科室主任及科員13人；平均每人每次訪談持續(xù)48.6分鐘。此外，在上述醫(yī)療機構中共簡單隨機訪談患者15名。

2 醫(yī)聯(lián)體模式分類

表1 現(xiàn)有文獻中醫(yī)聯(lián)體模式、分類及權屬情況

現(xiàn)有文獻中最常見的醫(yī)聯(lián)體分類方法是依據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構的管理權和所有權是否統(tǒng)一將其分為緊密型、半緊密型和松散型3種?；诖朔诸惙椒?，歸納總結文獻中提及的各類醫(yī)聯(lián)體模式，結果見表1。契約式醫(yī)聯(lián)體以技術為紐帶進行聯(lián)合，各單位管理權和所有權均獨立[3]。股份制醫(yī)聯(lián)體是指核心醫(yī)院以參股的形式與成員醫(yī)院開展合作，政府、核心醫(yī)院、成員醫(yī)院按比例控股、分配收益，各單位各自獨立[4]。托管式醫(yī)聯(lián)體中，高級別醫(yī)療機構在政府授權下托管低級別醫(yī)療機構，各醫(yī)療機構的所有權、性質均不變，根據(jù)經(jīng)營管理主體的多少還可以分為單一托管和共同托管兩種模式[5]。集團式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位經(jīng)營管理權統(tǒng)一但所有權仍各自獨立，由核心醫(yī)院或新成立的管理委員會/理事會統(tǒng)一管理人、財、物[6-7]。托管式醫(yī)聯(lián)體與集團式醫(yī)聯(lián)體的區(qū)別在于前者通常為縱向聯(lián)結，后者多以橫向聯(lián)結為主。兼并式醫(yī)聯(lián)體模式下，大醫(yī)院以并購、直接出資舉辦基層醫(yī)療機構的方式實現(xiàn)所有權與經(jīng)營管理權的統(tǒng)一[6]。

北京市醫(yī)聯(lián)體建設以政府為主導，地域特征較為明顯，故本研究以醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)療機構的地域關系為一級分類，即分為區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體、市級統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體和跨省醫(yī)聯(lián)體3類，再結合醫(yī)療機構自身性質以及上述分類方法進行亞分類。

2.1 區(qū)域內(nèi)縱向綜合醫(yī)聯(lián)體

北京市各城區(qū)醫(yī)聯(lián)體布局目前呈現(xiàn)3種情形：（1）試點起步式。區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設工作啟動較晚，在北京市“各區(qū)至少啟動一個緊密型醫(yī)聯(lián)體試點”的政策倡導下才著手開始。該種情形下的醫(yī)聯(lián)體僅限于培訓、進修、查房、病例討論、會診等技術幫扶，醫(yī)療機構間的協(xié)作聯(lián)合程度尚低，以縱向綜合的松散型醫(yī)聯(lián)體為主。（2）片區(qū)覆蓋式。在區(qū)級統(tǒng)籌下，將本區(qū)劃分為幾大片區(qū)，由各片區(qū)內(nèi)的三級醫(yī)院聯(lián)結二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。此種模式雖比契約式醫(yī)聯(lián)體緊密，但仍未達到管理權或所有權的統(tǒng)一；其優(yōu)點在于較容易實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體全覆蓋，但也存在大醫(yī)院管理的下級醫(yī)療機構過多以及由于距離太遠而較難實現(xiàn)上下轉診和協(xié)作等問題。（3）縱向到底、區(qū)域共享式。通過“一對一”的形式讓區(qū)屬二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心形成較緊密的醫(yī)聯(lián)體，包括托管式半緊密型醫(yī)聯(lián)體和兼并式緊密型醫(yī)聯(lián)體兩種；同時，將全部區(qū)屬醫(yī)院以區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的形式進行集中，使之與轄區(qū)內(nèi)所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心形成“一對多”或“多對多”的契約式松散型醫(yī)聯(lián)體。但是，由于個別醫(yī)院的專科性質較強，同其所托管的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務內(nèi)容存在較大區(qū)別，難以實際開展醫(yī)聯(lián)體工作。此外，部分區(qū)域內(nèi)大型?？漆t(yī)院自發(fā)地與區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外的醫(yī)療機構組建醫(yī)聯(lián)體，其動力機制為擴大醫(yī)院床位出口、優(yōu)化患者結構，而在技術輻射上作用不明顯。

總體而言，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體建設以縱向綜合醫(yī)聯(lián)體為主，適用于綜合醫(yī)院聯(lián)結基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。?？漆t(yī)院則可組合形成“大綜合醫(yī)院”以服務于全區(qū)特色?？茙头龊蛯？萍膊∞D診。區(qū)域縱向綜合醫(yī)聯(lián)體建設的特點在于從區(qū)級層面進行頂層設計、整體統(tǒng)籌、逐步推進，能大范圍地進行醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置和共享。統(tǒng)籌規(guī)劃應充分考慮本區(qū)域的人文歷史、人員構成、經(jīng)濟水平、地理布局等多種宏觀因素，揚長避短，建立具有本區(qū)適宜性和本區(qū)特色的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。各區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設遵守同一原則與最終目的，即讓居民/患者在家門口享受與二、三級醫(yī)療機構同等水平的醫(yī)療服務。建設重點在于提升基層醫(yī)療服務水平，尤其是基層人才培養(yǎng)；面臨的挑戰(zhàn)在于醫(yī)聯(lián)體中二級醫(yī)院的功能如何充分發(fā)揮。

2.2 市級橫向?？漆t(yī)聯(lián)體

北京市發(fā)布《市屬醫(yī)院醫(yī)療合作項目管理辦法》支持市屬醫(yī)院以區(qū)辦市管、院間托管、特許經(jīng)營、技術合作、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團等形式開展醫(yī)療合作，并于2017年啟動第一批?？漆t(yī)聯(lián)體試點，涵蓋心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、婦科、骨科、內(nèi)分泌、眼科、兒科共8個?？?。目前已形成北京天壇醫(yī)院內(nèi)科?？漆t(yī)聯(lián)體、北京市兒科醫(yī)聯(lián)體、北京市眼科醫(yī)聯(lián)體、北京市耳鼻喉科醫(yī)聯(lián)體、北京市“2＋12”康復醫(yī)聯(lián)體等。

北京市級橫向?？漆t(yī)聯(lián)體區(qū)別于一般意義上的?？坡?lián)合，也不同于區(qū)域醫(yī)療集團。該類醫(yī)聯(lián)體并非同類型?？漆t(yī)院間組建醫(yī)聯(lián)體，而是在北京市范圍內(nèi)以一兩所大型?？漆t(yī)院為核心，聯(lián)結其他市屬綜合或專科大醫(yī)院，以本醫(yī)院的?？苾?yōu)勢帶動其他大醫(yī)院同類學科共建；組建形式上是醫(yī)院間的橫向聯(lián)合，但實質上是醫(yī)院與科室的聯(lián)合。共建措施通常為核心醫(yī)院長期派駐專家到協(xié)作醫(yī)院，幫助協(xié)作醫(yī)院某類?？瓢l(fā)展，目的是實現(xiàn)危急重癥患者的及時有效轉診。該種模式成功與否在很大程度上受合作醫(yī)院對合作?？浦匾暢潭鹊挠绊憽?/p>

2.3 跨省?？漆t(yī)療聯(lián)盟

北京市以其豐富的醫(yī)療資源以及?？祁I域的頂尖水平，政策推動或自發(fā)組建了多個跨省?？漆t(yī)療聯(lián)盟，聯(lián)盟內(nèi)各單位均各自獨立。政策推動下的跨省?？漆t(yī)療聯(lián)盟包括京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展和“一帶一路”醫(yī)療合作帶。前者旨在優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，疏解北京市優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生資源到京郊、河北省及天津市，緩解北京市的就醫(yī)壓力，帶動周邊地區(qū)醫(yī)療服務發(fā)展；后者將我國醫(yī)療技術能力帶出國門，為“一帶一路”沿線地區(qū)和國家培訓醫(yī)務人員，改善醫(yī)療服務。自發(fā)組建的跨省?？漆t(yī)療聯(lián)盟是一種以北京市大醫(yī)院為核心的強強聯(lián)合，在全國范圍內(nèi)納入當?shù)赜绊懥^大、發(fā)展較好的大型同類?？漆t(yī)院，以科研協(xié)作、學科發(fā)展、學術交流為紐帶，一方面可以將患者留在當?shù)?，另一方面也有助于提升核心醫(yī)院在同行和群眾中的口碑。政策推動的跨省?？漆t(yī)療聯(lián)盟仍以技術幫扶和輻射為主要工作內(nèi)容；自發(fā)組建的跨省?？漆t(yī)療聯(lián)盟以學科發(fā)展和人才培養(yǎng)為重點，但有可能導致各地大醫(yī)院對下級醫(yī)院形成人才和患者雙重“虹吸”。為解決“虹吸”問題，目前采取的措施是當?shù)卮筢t(yī)院若想加入聯(lián)盟，則該院必須在當?shù)亟M建醫(yī)聯(lián)體，將醫(yī)療資源和技術能力繼續(xù)下沉。

3 醫(yī)聯(lián)體建設的特點

3.1 以“以點帶面、先縱后橫”為基本建設思路

依據(jù)訪談結果，將北京市醫(yī)聯(lián)體建設的基本思路概括為在區(qū)域范圍上以點帶面，在組建模式上先縱后橫?！跋仍圏c、再推廣”是我國政策落地的常用方法，北京市在醫(yī)聯(lián)體建設工作上也采用此種方法。根據(jù)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設試點指導意見》，北京市2013-2016年的醫(yī)聯(lián)體建設分為3個階段進行，即初期試點探索、中期試點擴大和醫(yī)聯(lián)體全覆蓋?！侗本┦嗅t(yī)聯(lián)體有關推進政策試點方案》又將2015年12月 2016年6月的醫(yī)聯(lián)體建設試點工作細分為現(xiàn)狀梳理、研究改進措施、制定實施計劃、總結推廣4個階段。在發(fā)展模式上，2012年組建的北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟是北京市醫(yī)院管理局推行分級診療模式以來的首個試點；2017年，北京市進行第一批?？漆t(yī)聯(lián)體建設工作；2018年10月，北京市首批5個市屬兒科醫(yī)聯(lián)體啟動。醫(yī)聯(lián)體建設先以縱向聯(lián)合搭建主體框架，為直接推動分級診療奠定基礎，再以橫向聯(lián)合作為補充，進一步提高優(yōu)質醫(yī)療資源的有效利用。

3.2 以“自上而下、由內(nèi)而外”為主要組建路徑

醫(yī)聯(lián)體的組建路徑可以分為市場機制、社會關系機制和科層機制。市場機制以交易價格為互動紐帶，社會關系機制以彼此長期建立的個人/組織關系和相互信任為基本條件，科層機制則以行政權力和契約等為組建手段[8]。北京市作為我國政治中心，積極響應國家醫(yī)聯(lián)體建設工作有關政策，以政府主導下的科層機制為主要組建路徑。醫(yī)聯(lián)體概念首次在國家層面提出后，北京市原衛(wèi)生局便連同市發(fā)改委、市原人社局等部門“自上而下”開始醫(yī)聯(lián)體建設，為北京市醫(yī)聯(lián)體區(qū)級統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌提供了良好條件?！坝蓛?nèi)而外”體現(xiàn)在先發(fā)展區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體，追求縱向到底、基本覆蓋，再組建跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，擴大橫向邊界、相互聯(lián)結。

3.3 以“強基層、建學科、縱橫輻射”為重點內(nèi)容

綜合醫(yī)聯(lián)體建設以強基層為重點內(nèi)容，通過大醫(yī)院的資源下沉和技術輻射帶動基層醫(yī)療服務能力提升，幫助基層培養(yǎng)人才；專科醫(yī)院，尤其是中醫(yī)醫(yī)院、康復醫(yī)院，通常也會與區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外的基層醫(yī)療機構建立松散聯(lián)合，為基層中醫(yī)保健及慢性病康復提供技術支持。?？漆t(yī)聯(lián)體強調(diào)學科共建，通過資源共享和科研合作促進重點專科發(fā)展。

此外，北京市醫(yī)聯(lián)體還具有多維發(fā)展的特點，即一所醫(yī)療機構往往參與多個醫(yī)聯(lián)體建設，將各類優(yōu)質醫(yī)療資源進行集中、共享。區(qū)域內(nèi)以區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺、區(qū)域醫(yī)療中心為媒介，而跨區(qū)域的資源共享多采用專家流動的形式來實現(xiàn)。

4 醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)

通過對訪談資料的歸納分析，基于醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)定性和未來可持續(xù)發(fā)展的角度考慮，北京市醫(yī)聯(lián)體建設還存在醫(yī)聯(lián)體配套機制體制的完善、轉診標準和流程的規(guī)范統(tǒng)一、公眾知曉率及認可度的提升3個方面的主要挑戰(zhàn)。

4.1 機制體制建設

醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的基礎是合理的動力激勵機制或者形成利益共同體。訪談對象中，建議明確醫(yī)聯(lián)體各方利益協(xié)調(diào)機制的人數(shù)占比最高，達到38%。一方面，基層醫(yī)療機構對專家免費出診、查房、技術指導等給予極高的評價和感謝；另一方面，二、三級醫(yī)院因為專家下沉影響到本院工作，希望對專家、科室及醫(yī)院提供相應的經(jīng)濟補償。此外，醫(yī)保配套問題被反復提到，占訪談總人數(shù)的35%。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，A類和B類醫(yī)保定點醫(yī)療機構的轉診過程中，患者的醫(yī)保定點單位若不包含其中某個醫(yī)療機構，則會因醫(yī)保報銷限制而較難實現(xiàn)暢通轉診。為此，部分訪談對象建議將DRGs醫(yī)保支付方式引入到醫(yī)聯(lián)體建設中。雙頭管理，即政府行政管理和醫(yī)院運營管理的協(xié)調(diào)配合，是醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的另一個關鍵因素，占訪談總人數(shù)的19%。形成服務、責任、利益、管理共同體，需要雙頭管理各方有效配合，以打通醫(yī)聯(lián)體中單位間的行政隸屬障礙。

4.2 轉診規(guī)范化、統(tǒng)一化

上下轉診是醫(yī)聯(lián)體的重要內(nèi)容，有助于形成“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院、康復回基層”的就醫(yī)格局。然而，12%的訪談對象表示醫(yī)療服務各方對于“小病”和“大病”的界定并不一致，認為應該建立特定疾病的臨床轉診指南。此外，醫(yī)聯(lián)體中信息系統(tǒng)不暢通，也給轉診帶來了一定阻礙。

4.3 公眾知曉率和認可度

在醫(yī)聯(lián)體工作開展過程中，醫(yī)院人員對于各類醫(yī)聯(lián)體的概念并不完全清楚，且醫(yī)聯(lián)體會因醫(yī)院不同、?？撇煌蚴鼙姴煌乳_展不同的合作模式。慢病團隊、會診等存在流于形式的情況，下轉也未能落到實處。此外，基層醫(yī)療機構的功能定位仍以基本醫(yī)療為主，公共衛(wèi)生和健康宣教工作并不突出。

訪談患者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體和分級診療在患者群體中的知曉率和體驗效果還有待提高?；颊邔ψ\專家較為信賴，但對基層醫(yī)療機構以及二級醫(yī)院的整體醫(yī)療水平（包括診療技術、檢驗設備、藥品等）仍不認可。

5 思考與建議

醫(yī)聯(lián)體建設是一項多方參與、多方協(xié)調(diào)的大工程，北京市在醫(yī)聯(lián)體試點啟動時就已經(jīng)明確了相關政府部門、醫(yī)聯(lián)體核心單位及協(xié)作單位的職責，但還需根據(jù)醫(yī)聯(lián)體推進程度和實際問題加以細化和補充。與此同時，對于北京市醫(yī)聯(lián)體建設成功經(jīng)驗的總結推廣也需加快進程，城區(qū)帶動郊區(qū)、首都帶動地方發(fā)展。

5.1 完善醫(yī)聯(lián)體配套政策和相關制度

醫(yī)聯(lián)體涉及到的主體不僅僅是各級醫(yī)療衛(wèi)生機構，還包括人、財、物。從機構角度來看，需打通各級各類醫(yī)療機構的行政隸屬障礙，要求行政主管單位間建立協(xié)調(diào)暢通機制；“人”是指醫(yī)療服務的管理者、提供者和接受者，醫(yī)聯(lián)體建設過程中的人員流動導致人員編制、績效、多點執(zhí)業(yè)、認知差異等各方面產(chǎn)生變化，應盡量簡化和優(yōu)化各種人員流動相關手續(xù)流程；“財”體現(xiàn)在對醫(yī)聯(lián)體建設的經(jīng)費支持、醫(yī)保報銷障礙的疏通、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配機制與動力激勵機制的建立；“物”涉及信息平臺建設、硬件設施設備共享、藥品供應等。醫(yī)聯(lián)體配套政策主要由政府部門間協(xié)調(diào)統(tǒng)一完善，解決醫(yī)聯(lián)體建設的共性問題；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部相關機制則需醫(yī)聯(lián)體自身積極探索和實踐，體現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設的特色。

5.2 明確醫(yī)聯(lián)體功能定位和轉診規(guī)范

醫(yī)聯(lián)體建設應緊靠醫(yī)改目標，即“少生病、少住院、少負擔、看好病”，其中前3項目標均與公共衛(wèi)生工作密切相關。醫(yī)聯(lián)體中提升基層醫(yī)療服務能力，是在保障基層公共衛(wèi)生工作、健康管理工作基礎上的治療能力提升。全科醫(yī)生作為健康“守門人”，核心任務應該是讓居民少生病、少住院，然后才是基本診療和轉診服務。“小病”和“大病”是一對相對概念，在界定時應以基層醫(yī)療機構醫(yī)療水平為基準，基層醫(yī)療機構能解決的問題就是“小病”，超出其醫(yī)療水平之外的疾病就是“大病”，應當轉至大醫(yī)院。此外，需結合醫(yī)療風險性和疾病綜合復雜情況，對特定疾?。ㄈ缒[瘤等）建立標準化的轉診指南。

5.3 加強醫(yī)聯(lián)體政策宣傳和監(jiān)測評估工作

政策價值實現(xiàn)有賴于政策宣貫和實施評估。現(xiàn)實中，由于政策制訂者、政策落實管理者和機構實施者對政策理解上的偏差，往往導致實施方法上出現(xiàn)差異，實施的效果參差不齊。為此，一方面要加強政策理念和價值宣傳工作，營造政策推進氛圍。另一方面要加強對醫(yī)聯(lián)體實施工作的監(jiān)測與評估，收集群眾就醫(yī)體驗數(shù)據(jù)，建立反饋機制，發(fā)現(xiàn)問題持續(xù)改進，推進分級診療制度建設，優(yōu)化資源配置，形成規(guī)范有序就醫(yī)的新格局。