經(jīng)口與經(jīng)鼻置胃管術(shù)在PICU患者中的運(yùn)用對(duì)比

郭秀林

（泉州市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，福建 泉州 362000）

入住兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）的患者與母親分離，病情嚴(yán)重常需要與氣管插管以機(jī)械通氣治療，因此經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)攝入受限，臨床上常采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以提供患者的必要的營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力[1-2]。成年患者中以采用經(jīng)口留置胃管，然而對(duì)于PICU患者存在鼻腔小，置管過(guò)程中常將胃管盤(pán)旋于口腔內(nèi)，有些患者因鼻中隔偏曲予多次嘗試仍難以置管成功[3]?？谇幌鄬?duì)于鼻腔可視范圍增大，即使是小的患者無(wú)狹窄腔，因此為使患者得到更好的護(hù)理，更好地管理胃管，減少患者的痛苦，嘗試經(jīng)口留置胃管成為臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選[4-5]。現(xiàn)將2015年3月至2016年7月至福建省泉州市兒童醫(yī)院PICU進(jìn)行治療的患者88例作為研究對(duì)象，比較經(jīng)口和經(jīng)鼻留置胃管的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年3月至2016年7月至福建省泉州市兒童醫(yī)院PICU進(jìn)行治療的患者88例作為研究對(duì)象，納入患者均為意識(shí)清楚，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各44例，對(duì)照組經(jīng)鼻留置胃管，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)口置胃管。其中，對(duì)照組男27例，女17例，年齡30 d～13歲8個(gè)月，平均（7.1±2.3）歲，重癥肺炎21例，癲癇10例，先天性心臟病術(shù)后13例，實(shí)驗(yàn)組男25例，女19例，年齡30 d～13歲9個(gè)月，平均（7.2±2.4）歲，重癥肺炎20例，癲癇10例，先天性心臟病術(shù)后14例，兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法：對(duì)照組運(yùn)用經(jīng)鼻置胃管，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用經(jīng)口置胃管。選取在PICU工作2年以上的護(hù)理人員，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格插胃管培訓(xùn)并考核合格。胃管為同一廠(chǎng)家同一批次生產(chǎn)。具體如下：①對(duì)照組：備好用物、做好解釋或安撫（昏迷患兒除外）、評(píng)估鼻腔狀況，選定插管用鼻腔，用石蠟油棉球潤(rùn)滑胃管前端，從發(fā)跡至胸骨角劍突處衡量置管所需的深度，一手持胃管，一手固定患者頭部將胃管從鼻腔置入直至所需長(zhǎng)度，用三種方法確定胃管是否在胃內(nèi)順序依次為回抽胃液—看水泡—聽(tīng)診器聽(tīng)氣過(guò)水聲，確定胃管在胃內(nèi)后，標(biāo)記胃管所在長(zhǎng)度，用膠布將胃管固定在臉頰上。固定的位置要確定是干燥的，用高舉平臺(tái)法固定，留置完后將胃管末端用紗布包好，用橡皮筋系緊，準(zhǔn)備待用。②實(shí)驗(yàn)組：置胃管前應(yīng)先吸痰，防止在置胃管的過(guò)程中，因分泌物過(guò)多及胃管的刺激，造成管腔阻塞和窒息?；颊呷⊙雠P位，吸盡口腔內(nèi)分泌物。與照組同法測(cè)量胃管所需留置長(zhǎng)度，經(jīng)口置入胃管，判斷胃管位置，標(biāo)記胃管所在長(zhǎng)度并予固定。

表3 兩組患者置管并發(fā)癥比較[n（%）]

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：比較兩組患者置管時(shí)間、一次置管成功率及非計(jì)劃性拔管率、置管時(shí)的并發(fā)癥。置管時(shí)間以評(píng)估完成后將胃管放入患者口、鼻至胃管固定完成為止。一次置管成功為置管過(guò)程中無(wú)往返操作，若一次置管失敗，允許再次留置管。置管成功后，使用過(guò)程中胃管脫出長(zhǎng)度超過(guò)10 cm即判定為非計(jì)劃性拔管，詳細(xì)記錄置管過(guò)程中患者出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸暫停的次數(shù)，置管過(guò)程中血氧飽和度≤90則認(rèn)為已發(fā)生呼吸困難，置管成功后回抽胃管，有血性液體抽出認(rèn)定為黏膜損傷，同時(shí)觀(guān)察患者惡心、嘔吐、嗆咳的次數(shù)，比較兩組并發(fā)癥的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：經(jīng)SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料兩組比較采用χ2檢查，計(jì)量資料兩組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管時(shí)間比較：兩組患者置管時(shí)間相比差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，實(shí)驗(yàn)組所用置管所用時(shí)間少于對(duì)照組所用時(shí)間。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者插管時(shí)間對(duì)比（min，

表1 兩組患者插管時(shí)間對(duì)比（min，

實(shí)驗(yàn)組 44 15.21±1.27 10.17 0.001對(duì)照組 44 20.56±3.25

2.2 兩組患者一次置管成功率及非計(jì)劃性拔管率比較：兩組患者一次置管成功率及非計(jì)劃性拔管率相比，實(shí)驗(yàn)組一次性置管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。實(shí)驗(yàn)組非計(jì)劃性拔管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一次置管成功率及非計(jì)劃性拔管率對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者置管并發(fā)癥比較：實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸暫停及嗆咳發(fā)生率和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，實(shí)驗(yàn)組黏膜損傷、惡心、嘔吐、發(fā)紺、呼吸困難發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表3。

3 討 論

留置胃管患者常感咽部疼痛、異物感、口鼻咽喉部黏膜干燥，管道的長(zhǎng)期受壓易發(fā)生局部黏膜出血、潰瘍等并發(fā)癥[6]。收治于PICU的患者均為嬰幼兒及兒童，面部顱骨相對(duì)成人發(fā)育不全，鼻和鼻腔相對(duì)較短小。同時(shí)，嬰幼兒及兒童鼻黏膜柔弱且富于血管，易受感染，感染時(shí)，由于其充血腫脹，可使狹窄的鼻腔更加狹窄，甚至閉塞，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)呼吸困難。經(jīng)鼻插胃管本身易使患兒產(chǎn)生排斥、恐懼心理，此外，PICU患者均無(wú)家屬陪同，面對(duì)陌生的環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員、各種儀器的警報(bào)聲，患兒極易產(chǎn)生緊張心理[7]，這些因素均可使經(jīng)鼻插胃管操作難度加大。同時(shí)，鼻胃管是重要的醫(yī)源性和肺炎的危險(xiǎn)因素[8]。而口腔的敏感性較弱，采取口腔置管，增加患者舒適感及減輕排斥癥狀。

本研究顯示，兩組患者中實(shí)驗(yàn)組插管時(shí)間在小于10 min、20 min組的比例數(shù)多于對(duì)照組，經(jīng)口留置胃管從口腔進(jìn)入胃管，插管過(guò)程中可直視下觀(guān)察胃管的進(jìn)入位置，減少了盲腔，從而減少置管時(shí)間，提高護(hù)理工作效率，亦增加了患者置管過(guò)程的舒適度。實(shí)驗(yàn)組患者一次置管成功率高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者非計(jì)劃性拔管率低于對(duì)照組。分析其原因，實(shí)驗(yàn)組患者從口腔沿口咽部解剖弧度插入，阻力減少，同時(shí)患兒對(duì)經(jīng)口置胃管排斥相對(duì)較小，對(duì)照組患者從鼻插入，使鼻腔更為狹窄，影響患兒呼吸，使得血中兒茶酚胺濃度升高，心率及血壓上升，以此降低配合度[9]。實(shí)驗(yàn)組黏膜損傷、惡心、嘔吐、發(fā)紺、呼吸困難發(fā)生率分別低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也與上述因素有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸暫停及嗆咳發(fā)生率少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與鼻飼管刺激咽后壁造成局部黏膜水腫有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)口置胃管優(yōu)于經(jīng)鼻置胃管，值得推廣。但也有其弊端，如不易進(jìn)行口腔清潔，特別是有氣管插管時(shí)[10]，口腔清潔難度及工作量將更大。但若遇到搶救、洗胃等時(shí)，經(jīng)口置胃管可為患者爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間，提高預(yù)后效果。對(duì)于作為搶救危重患兒的重要科室，延續(xù)患者的生命有著重要意義。