頸后路減壓并側(cè)塊螺釘固定治療多節(jié)段重度脊髓型頸椎病的療效對(duì)比分析

孫懷軍 鄒云雯*

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，山東 青島 266000）

本文利用前瞻性的研究，擇取我院于2009年1月至2012年12月期間收治的重度脊髓型頸椎病患者（多節(jié)段）93例，對(duì)比分析傳統(tǒng)椎管成形術(shù)、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定+全椎板切除術(shù)、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定+椎管成形術(shù)在重度脊髓型頸椎病患者（多節(jié)段）治療中的效果。我院在多年治療中使用上述3種方法，效果令人滿意，現(xiàn)做以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇取我院于2009年1月至2012年12月期間收治的重度脊髓型頸椎病患者（多節(jié)段）93例，所有患者均接受隨訪，經(jīng)臨床及影響學(xué)檢查，均診斷為脊髓型頸椎病?；颊叱霈F(xiàn)漸進(jìn)性肢體麻木及無(wú)力，走路不穩(wěn)，軀體束帶感、腱反射亢進(jìn)，部分出現(xiàn)嚴(yán)重的四肢不全癱，CT或MR顯示多節(jié)段（≥3個(gè)節(jié)段）頸椎間盤(pán)突出并椎管狹窄。排除入院行頸椎動(dòng)力位片檢查示頸椎不穩(wěn)的病例，按照入院順序?qū)⒒颊邉澐譃槿M，分別為A組、B組和C組，A組患者27例，接受單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)（頸椎后路）；B組患者32例，接受全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)（頸椎后路）；C組患者34例，接受單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)（頸椎后路）。27例A組患者中男性15例，女性12例，年齡范圍最大76歲，最小48歲，平均年齡（61.2±10.9）歲；32例B組患者中男性18例，女性14例，年齡范圍最大78歲，最小49歲，平均年齡（61.5±10.8）歲；34例C組患者中男性19例，女性15例，年齡范圍最大79歲，最小48歲，平均年齡（61.4±11.0）歲。

1.2 研究方法。脊髓功能的評(píng)定：根據(jù)17分法JOA評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者手術(shù)前后的脊髓功能進(jìn)行評(píng)估，脊髓功能JOA改善率=（術(shù)后得分一術(shù)前得分）/（17分—術(shù)前得分）×100%，評(píng)估和記錄術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪的JOA評(píng)分，按照改善率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＞75%為優(yōu)，50%～74%為良；25%～49%為可，25%以下為差。

測(cè)量頸椎曲度：Bordens法測(cè)量，也就是從自樞椎齒狀突的后部上緣處到C7椎體后緣直接連接一條直線，記為A線，再沿著椎體后緣做一條弧線，記為B線，兩條線之間最寬處做垂直橫線，記為C線，也就是弧弦距（頸椎的生理曲線深度）?；∠揖嗟恼Ｖ禐椋?2±5）mm，＜7 mm則為頸椎曲度變直，＜0 mm則為頸椎曲度后凸。

頸椎活動(dòng)：在手術(shù)前后均對(duì)患者進(jìn)行過(guò)伸過(guò)曲和正側(cè)位篇。進(jìn)行X線測(cè)量，測(cè)量側(cè)位片上C2、C7椎體后緣連線之間的夾角角度，屈曲位夾角設(shè)為a1，過(guò)伸位夾角為a2，當(dāng)頸椎反曲a的數(shù)值為負(fù)數(shù)時(shí)，ROM=a1+a2。計(jì)算ROM丟失的角度，并對(duì)比分析三組差異。丟失度數(shù)為手術(shù)前后ROM的差值，丟失率為丟失度數(shù)與術(shù)前ROM的比值。

軸性癥狀判定：手術(shù)前后對(duì)患者的頸肩部疼痛行VAS評(píng)分，對(duì)比手術(shù)前后患者的評(píng)分變化情況。

1.3 數(shù)據(jù)處理：患者手術(shù)前和手術(shù)后的ROM（頸椎活動(dòng)度）、頸椎曲度、JOA評(píng)分以及并發(fā)癥的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行分析處理，P＜0.05表示二者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 三組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪JOA評(píng)分對(duì)比分析

表1 三組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪JOA評(píng)分對(duì)比分析

A組 27 7.39±2.18 11.71±2.13 11.42±2.19 11.33±2.14 B組 32 7.41±2.11 11.78±2.08 13.37±2.41 13.71±2.76 C組 34 7.23±2.24 11.88±2.03 13.49±2.63 13.88±3.42

表3 三組患者術(shù)前、術(shù)后頸椎曲度值對(duì)比（mm，

表3 三組患者術(shù)前、術(shù)后頸椎曲度值對(duì)比（mm，

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年 末次隨訪A組 27 8.59±2.44 9.39±3.48 8.34±2.88 6.31±2.14 B組 32 8.62±2.43 9.41±3.45 9.47±3.55 9.44±2.56 C組 34 8.60±2.41 9.42±3.41 9.56±3.41 9.51±2.49

表4 三組患者頸椎屈伸度（ROM）改善情況對(duì)比（

表4 三組患者頸椎屈伸度（ROM）改善情況對(duì)比（

組別 術(shù)前ROM 末次隨訪 ROM丟失度數(shù) ROM丟失率(%)A組 54.33±6.52 32.59±5.22 19.47±2.91 37.73±7.85 B組 54.38±6.44 34.55±5.25 18.51±2.68 34.87±5.44 C組 54.34±6.48 34.58±5.21 18.50±2.70 34.59±5.92

表5 三組患者手術(shù)前、手術(shù)后頸肩部疼痛VAS評(píng)分對(duì)比（

表5 三組患者手術(shù)前、手術(shù)后頸肩部疼痛VAS評(píng)分對(duì)比（

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年 末次隨訪A組 4.51±1.25 3.59±1.73 3.41±1.55 3.56±1.37 B組 4.54±1.21 3.54±1.77 2.19±1.31 2.33±0.91 C組 4.52±1.23 3.56±1.75 2.24±0.77 2.38±0.72

1.4 倫理學(xué)依據(jù)：本研究所有患者均簽署知情同意書(shū)，各組臨床患者的年齡、性別及文化程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 結(jié) 果

術(shù)后3個(gè)月，三組患者的JOA改善未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；末次隨訪時(shí)，B組和C組患者的評(píng)分改善情況由于A組，組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。對(duì)比頸椎曲度，B組和C組間差異始終無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；A組頸椎曲度丟失率高于B、C兩組（P＜0.05）。對(duì)比三組患者的頸椎活動(dòng)度，組間數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。對(duì)比三組患者的軸性癥狀發(fā)生情況，B組和C組均低于A組（P＜0.05）。C5神經(jīng)根麻痹三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1～表5。

表2 頸椎后路3種手術(shù)方式術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能改善率的比較

單開(kāi)門(mén)組（A組）手術(shù)時(shí)間90～160 min，平均（113±24）min，出血量100～230 mL，平均（152±34）mL。全椎板切除并內(nèi)固定組（B組）手術(shù)時(shí)間130～220 min，平均（155±37）min，出血量180～280 mL，平均（214±38）mL。單開(kāi)門(mén)并內(nèi)固定組（C組）手術(shù)時(shí)間160～240 min，平均（153±24）min，出血量220～350 mL，平均（263±37）mL。手術(shù)時(shí)間及出血量比較，C組＞B組＞A組。

3 討 論

3.1 頸椎后路3種手術(shù)方式比較：分析臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為，側(cè)塊螺釘固定相較于傳統(tǒng)的椎管擴(kuò)大成形術(shù)，在重度脊髓型頸椎病患者（多節(jié)段）的臨床治療中，其椎體之間的穩(wěn)定性更高，能夠維持術(shù)后的神經(jīng)功能和頸椎曲度，且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況更佳。但B組和C組即內(nèi)固定組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量都要高于A組（非固定組）。內(nèi)固定組相較于A組（非固定組），其早中期的效果更為穩(wěn)定，且患者均為骨性愈合，未出內(nèi)固定失敗的情況。由此可見(jiàn)，側(cè)塊螺釘固定的應(yīng)用，擁有簡(jiǎn)便的操作和可靠的固定，且患者術(shù)后的并發(fā)癥更少，是內(nèi)固定方式中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值的一種。

3.2 頸椎后路手術(shù)方式的選擇指征：本研究中，頸椎全椎板切除減壓與內(nèi)固定的結(jié)合手術(shù)，手術(shù)效果由于傳統(tǒng)手術(shù)，且與單開(kāi)門(mén)內(nèi)固定無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明內(nèi)固定及植骨能夠滿足椎體穩(wěn)定需求，防止椎間高度和曲度的丟失，進(jìn)而影響到神經(jīng)功能，也避免了頸部肌肉因失穩(wěn)而產(chǎn)生勞損，減少了軸性癥狀的發(fā)生率[1]。在頸后路手術(shù)中，兩種術(shù)式都可以作為優(yōu)先選擇的項(xiàng)目。但兩種手術(shù)方法在操作時(shí)有所不同，因此手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量也有所差異。椎板切除與內(nèi)固定的結(jié)合操作簡(jiǎn)單，出血少且時(shí)間短，防止出現(xiàn)門(mén)軸斷裂的情況。但由于術(shù)中會(huì)暴露脊髓，易對(duì)脊髓產(chǎn)生直接壓迫，進(jìn)而使得神經(jīng)功能的遠(yuǎn)期改善情況下降[2]。而相較于減壓+內(nèi)固定術(shù)，優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)。因此，對(duì)于手術(shù)方法的選擇，筆者認(rèn)為身體狀況良好、耐受性高且年齡低于65歲的患者可接受成形術(shù)+內(nèi)固定術(shù)；身體狀況一般、耐受性差、臟器功能不全且年齡高于65歲的患者，可以選擇全椎板切除+內(nèi)固定術(shù)。

3.3 選擇減壓節(jié)段：通常情況下，傳統(tǒng)后路減壓節(jié)段為C3～C6或C3～C7，后期研究的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能改善情況并不是與節(jié)段有正比例關(guān)系，并且節(jié)段的增加也會(huì)增高術(shù)后神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀、反曲畸形和頸椎失穩(wěn)的概率[3]。主要的頸伸肌群附著點(diǎn)位C2和C7的棘突，是形成“弓弦作用”的主要著力點(diǎn)[4]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，保留頸伸肌群的成形術(shù)在臨床治療中，其患者術(shù)后生活質(zhì)量和軸性癥狀的情況要顯著優(yōu)于傳統(tǒng)成形術(shù)[5]。本研究中，選擇的減壓節(jié)段為C3～C6，并在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者的頸伸肌群附著點(diǎn)進(jìn)行著重保護(hù)，必要時(shí)會(huì)施行C7椎板上緣或C2椎板下緣的潛式減壓。結(jié)論：本研究中3種術(shù)式效果均令人滿意，但內(nèi)固定術(shù)式的效果更加，能夠降低軸性癥狀的發(fā)生。在選擇后路手術(shù)時(shí)，可優(yōu)先考慮減壓并側(cè)塊螺釘固定，并根據(jù)患者的實(shí)際情況和病情進(jìn)行科學(xué)選擇，保證患者的預(yù)后。但本研究的局限性較大，病例數(shù)較少，缺少長(zhǎng)期隨訪和大樣本的對(duì)照研究，仍需完善。