膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷不同手術(shù)時(shí)機(jī)重建的療效分析

趙 鵬 楊自權(quán)

（山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷主要致病原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)受傷所致，前交叉韌帶又稱前十字韌帶[1]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷根據(jù)患者受傷時(shí)間分為急性（受傷時(shí)間＜3周的前十字韌帶斷裂）、亞急性（受傷時(shí)間在3周～3個(gè)月的前十字韌帶斷裂）、陳舊性（受傷時(shí)間＞3個(gè)月的前十字韌帶斷裂）[2-3]。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷如不及時(shí)對(duì)其進(jìn)行有效治療，則會(huì)引發(fā)慢性滑膜炎、膝關(guān)節(jié)處半月板損傷，且不同患者的傷情不同，導(dǎo)致患者的手術(shù)時(shí)機(jī)也不相同，所以本次研究針對(duì)不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的臨床效果進(jìn)行探究，旨在找出最佳的治療時(shí)機(jī)促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，使患者早日恢復(fù)正常工作。目前關(guān)于不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響，臨床上尚有爭(zhēng)議，為了明確手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于前交叉韌帶手術(shù)的影響，回顧性分析我院2015年3月至2016年7月，收治的57例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者，按照患者手術(shù)時(shí)間，分為兩組，并進(jìn)行組間對(duì)比研究，現(xiàn)研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析本院2015年3月至2016年7月收治的57例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者，根據(jù)患者重建時(shí)間予以分組，早期重建術(shù)時(shí)間：患者膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷后立即接受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間不超過(guò)受傷后的72 h；晚期重建術(shù)時(shí)間：患者受傷時(shí)間超過(guò)72 h后接受手術(shù)，將早期重建作為A組，晚期重建作為B組。A組26例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者中男性患者12例，女14例，年齡19～65歲，平均（40.5±2.41）歲。B組31例患者膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者中男性患者15例，女16例，年齡21～64歲，平均年齡（43.1±2.39）歲。致傷原因細(xì)分：車(chē)禍10例；運(yùn)動(dòng)損傷35例；高空墜傷9例；其他3例。其中右側(cè)膝關(guān)節(jié)31例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)26例；A、B兩組患者病程均在（11.9±3.45）周。兩組患者在手術(shù)前年齡、性別、病情癥狀以各項(xiàng)生理指標(biāo)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)注[5]：①單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷。②經(jīng)影像學(xué)檢查均為前交叉韌帶斷裂。③術(shù)中鏡檢均證實(shí)為單純前交叉韌帶損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者年齡＜18歲。②需要行半月板縫合成形術(shù)或軟骨固定術(shù)。③其他外科手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法：兩組患者除實(shí)際手術(shù)的時(shí)間不一樣外，其他均無(wú)差別，包括手術(shù)方法、康復(fù)訓(xùn)練等。均采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，依次檢查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、外側(cè)溝。術(shù)中鏡檢證實(shí)為單純前交叉韌帶損傷，鏡下清除前交叉韌帶殘端，撤出關(guān)節(jié)鏡。再取同側(cè)肌腱移植物，取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口，依次切開(kāi)，分離顯露股薄肌、半腱肌肌腱，取腱器取出。去除肌腱上附著肌肉，測(cè)量肌腱長(zhǎng)度及對(duì)折后直徑。將移植物穿過(guò)紐扣之聚乙烯帶，對(duì)折成四股。用韌帶線編織縫合移植物游離端。設(shè)定脛骨隧道定位器于合適角度（40°～50°），分別鉆取脛骨骨道及股骨骨道，清理骨道內(nèi)骨屑，置入編織好的韌帶，牽拉牽引線之紐扣恰好穿出股骨隧道外口，輕輕牽拉翻轉(zhuǎn)線，使紐扣橫架于股骨隧道外口。膝關(guān)節(jié)后抽屜狀態(tài)下拉緊移植韌帶尾端。使用聚乳酸羥基糖灰石擠壓螺釘固定脛骨骨道外口前交叉韌帶，韌帶尾端再使用門(mén)型釘固定于脛骨近端內(nèi)測(cè)。檢查無(wú)髁間撞擊，前抽屜試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沖洗關(guān)節(jié)腔。清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤，逐層縫合，無(wú)菌敷料包扎，松止血帶后下肢伸直位支具固定。兩組患者均由同一組護(hù)理人員及手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后康復(fù)：A、B組患者在術(shù)后，均需要對(duì)實(shí)施手術(shù)的患肢運(yùn)用彈力繃帶進(jìn)行包扎。護(hù)理人員可將患者包扎好的患肢抬高伸直并進(jìn)行固定，抬高角度可根據(jù)患者意愿適度調(diào)整，抬高患者患肢能減輕水腫狀況有助于患者術(shù)后修復(fù)。如果患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛可以給予患者去痛藥物，或者冰敷，緩解患者痛苦[7]。在患者術(shù)后1日后可讓患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行直腿抬高活動(dòng)。在患者術(shù)后3 d，可嘗試下床活動(dòng)，但要保證患肢不負(fù)重。如患者恢復(fù)情況較好可適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度由弱至強(qiáng)，訓(xùn)練患者不同角度屈伸；在患者術(shù)后1周，可以訓(xùn)練患者患肢主動(dòng)屈曲，角度可為90°；在患者術(shù)后6周可以讓獨(dú)自佩戴支具情況下，予以完全的負(fù)重行走，屈膝角度可以和正常人一樣，在訓(xùn)練的過(guò)程中需要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶二次受損。

1.4 觀察指標(biāo)：在57例患者接受手術(shù)半年后，進(jìn)行隨訪，并比較兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、以及國(guó)際膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。①膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：運(yùn)用量角器對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量次數(shù)為3次，取平均值。②HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)以下六個(gè)多方面進(jìn)行測(cè)評(píng)；疼痛（30分）；功能（22分）；靈活度（18分）；肌力（10分）；屈曲畸形（10分）；穩(wěn)定性（10分），滿分共100分，95分以上為優(yōu)秀；95～80分為良好；80～60一般；60分以下為不佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過(guò)SPSS21.0軟件對(duì)本次臨床觀察的所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)兩組患者的臨床治療數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（s）表示，使用t檢驗(yàn)分析計(jì)量數(shù)據(jù)，若P＜0.05，則說(shuō)明實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：A、B兩組患者，在患者術(shù)后6個(gè)月后進(jìn)行回訪。A組患者術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度為（127.9±32.7），B組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度為（128.1±30.4）。B組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍高于A組患者，統(tǒng)計(jì)學(xué)研究無(wú)差異（t=0.024，P=0.981＞0.05）。

2.2 A、B兩組患者術(shù)后的HSS評(píng)分比較：B組患者術(shù)后HSS評(píng)分優(yōu)秀達(dá)到6例，占總比率的19.35%；良好患者達(dá)到2例；占總比率的6.25%；達(dá)到一般的患者8例；占總比率的25%，恢復(fù)欠佳的患者15例；占總比率的46.88%；A組患者術(shù)后HSS評(píng)分優(yōu)秀達(dá)到4例，占總比率的15.38%；良好患者達(dá)到3例；占總比率的10.71%；達(dá)到一般的患者3例；占總比率的10.71%，恢復(fù)欠佳的患者16例；占總比率的57.14%。A組患者HSS評(píng)分與B組患者相比，不存在差異明顯。不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者國(guó)際膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較表

3 結(jié) 論

膝關(guān)節(jié)是人體中最大且最重要的關(guān)節(jié)，它承擔(dān)著人上半身的重量。膝關(guān)節(jié)中的前交叉韌帶具有維持平衡與穩(wěn)定的作用。前交叉韌帶的損傷會(huì)使患者暫時(shí)無(wú)法正常運(yùn)動(dòng)及行走，據(jù)資料顯示足球運(yùn)動(dòng)員每一年前十字韌帶斷裂的發(fā)生率為60/10萬(wàn)[9]。前十字韌帶損傷多因運(yùn)動(dòng)所致，臨床認(rèn)為膝關(guān)節(jié)缺乏鍛煉或鍛煉不足也是主要致病的原因。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)也被廣泛的運(yùn)用。臨床上對(duì)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷主要還依靠于微創(chuàng)手術(shù)。

在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)持續(xù)發(fā)展下，現(xiàn)階段前交叉韌帶的關(guān)節(jié)鏡下重建已經(jīng)成為了前交叉韌帶損傷的主要治療方案，在臨床上也取得了較為顯著的效果。雖在對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷深入下，在相應(yīng)技術(shù)手段上也在不斷的改進(jìn)，但在較多的方面還存在一些爭(zhēng)議，如在肌腱移植物的選擇上，由于自體組織存在較多的優(yōu)點(diǎn)，如費(fèi)用低、無(wú)排斥反應(yīng)、取材簡(jiǎn)單等，因此成為了重建手術(shù)移植物的重點(diǎn)來(lái)源。而異體肌腱在取材上較為方便，同時(shí)并發(fā)癥較少，但費(fèi)用昂貴，同時(shí)還有造成感染的情況出現(xiàn)，所以本文研究中的所有患者選擇的都是自體肌腱。

有些學(xué)者認(rèn)為早期進(jìn)行重建手術(shù)能降低患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并能更好的幫助患者受損的關(guān)節(jié)活動(dòng)度[10]，但本次組間對(duì)比實(shí)驗(yàn)中顯示B組患者術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度雖比A組好，但差異甚小，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義*P＞0.05。但B組患者在術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分情況與A組患者相比，不存在明顯差異，（不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義*P＞0.05。）。所以手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)修復(fù)程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響不大，因此對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷早期重建、晚期重建均可。本人認(rèn)為：之所以推薦晚期重建手術(shù)，是因?yàn)樵缙诨颊叩年P(guān)節(jié)腫脹、且患者疼痛狀況明顯，在此時(shí)實(shí)施手術(shù)不僅加大手術(shù)難度，術(shù)后還會(huì)增加患者痛苦，不利于韌帶重建術(shù)后康復(fù)的順利進(jìn)行，從而影響患者的術(shù)后恢復(fù)。綜上所述，手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)修復(fù)程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響不大，因此對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷早期重建、晚期重建均可。