多學(xué)科聯(lián)合診治食管癌術(shù)后吻合口瘺對(duì)預(yù)后的影響

秦 濤，王 康，叢壯壯，胡力文，李德閩

0 引 言

我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，食管癌的發(fā)病和死亡病例均占世界的50%，是我國(guó)居民的重要疾病負(fù)擔(dān)［1-3］。手術(shù)為主的綜合治療方式是治療食管癌的主要方式。雖然食管癌多學(xué)科治療方面取得了明顯進(jìn)展，手術(shù)切除仍然是治療食管癌的有效方法。術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率約為0.8%～6.5%，是食管癌術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的的并發(fā)癥［4-5］。吻合口瘺的發(fā)生可造成胸腔嚴(yán)重感染，長(zhǎng)期禁食、禁水可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，病死率達(dá)11%～35.7%，是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的主要原因［6］。早期診斷和及時(shí)有效的治療是降低吻合口瘺病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵，其診斷及治療涉及多個(gè)學(xué)科［7］。本研究旨在探討多學(xué)科聯(lián)合診治在食管癌術(shù)后吻合口瘺中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年6月至2018年6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心胸外科接受食管癌切除的986例患者，其中術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的患者作為研究對(duì)象，共納入82例。將2013年6月至2015年12月開展多學(xué)科聯(lián)合治療之前的43例患者為對(duì)照組，2016年1月至2018年6月開展多學(xué)科聯(lián)合治療的39例患者為多學(xué)科組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者常規(guī)行消化道鋇餐攝影、胸部CT及電子胃鏡檢查，并行組織病理學(xué)檢查確認(rèn)符合食管癌的病理診斷；②接受食管癌切除術(shù)；③術(shù)后出現(xiàn)食管、吻合口或管狀胃等消化道組織出現(xiàn)全層缺損，符合食管吻合口瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤嚴(yán)重侵犯氣管、大血管等重要器官，無法一期手術(shù)切除吻合，術(shù)中告知患者家屬后終止手術(shù)者；②患有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙，不能正確理解研究?jī)?nèi)容者。

1.2 治療方法對(duì)照組治療方式包括禁食、引流、營(yíng)養(yǎng)治療（米湯等流食及營(yíng)養(yǎng)制劑等）、持續(xù)瘺口沖洗，胸腔引流液清澈后逐步退管，直至檢查明確瘺口閉合。多學(xué)科組則給予多學(xué)科聯(lián)合診治：①胸外科、影像科、普外科、營(yíng)養(yǎng)科等組成多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)，探討吻合口瘺高危因素，包括患者術(shù)前身體狀況及是否接受新輔助治療、術(shù)中腫瘤侵犯周圍組織、吻合口處血運(yùn)不良及張力過大、吻合方式、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不足、管狀胃血運(yùn)不佳、過早進(jìn)食等。對(duì)具有高危因素的患者，重點(diǎn)監(jiān)控術(shù)后體溫、血象、胸管引流物、胸悶胸痛癥狀等指標(biāo)，對(duì)可疑患者及時(shí)完善胸部CT及胃鏡檢查，了解胸腔內(nèi)情況；對(duì)存在發(fā)熱、血象升高者，即使胸腔引流不渾濁、胸部CT未見明顯胸腔積氣積液，仍應(yīng)高度懷疑存在隱匿瘺，可口服水溶性造影劑后再次完善CT檢查，以早期診斷隱匿瘺；②對(duì)確診吻合口瘺者，影像科醫(yī)師給出瘺口位置、及引流情況；胸外科醫(yī)師明確吻合口瘺的程度并給出初步治療方案；普外科醫(yī)師結(jié)合腸瘺處理經(jīng)驗(yàn)給出治療建議；營(yíng)養(yǎng)科給出個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)康復(fù)方案；心理科醫(yī)師對(duì)患者負(fù)性心理進(jìn)行評(píng)估，并采用轉(zhuǎn)移注意力、行為干預(yù)等方式減輕患者的不良反應(yīng)，增加治療依從性；綜合各科室意見完成最終治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2組性別、年齡、TNM分期、吻合部位、合并癥、腫瘤病理診斷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合口瘺類型等一般資料；預(yù)后情況，分為痊愈和死亡及瘺管愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較2組患者性別、年齡、TNM分期、吻合部位、吻合口瘺發(fā)生率、病理診斷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多學(xué)科組隱匿瘺比例顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 患者病死率和瘺管愈合時(shí)間比較多學(xué)科組病死率（0%）低于對(duì)照組（6.98%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多學(xué)科組吻合口瘺愈合時(shí)間［（17.24±3.62）d］短于對(duì)照組［（33.85±4.85）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 吻合口瘺患者一般資料比較Table1 Comparison of general data of patients with anastomotic leakage

3 討 論

食管吻合口瘺分為明顯瘺和隱匿瘺，明顯瘺指胃液從胸腔引流管中或唾液從頸部切口中流出，引發(fā)感染和明顯臨床癥狀。隱匿瘺指無相應(yīng)臨床癥狀，僅在食管造影或內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)［9］。隱匿瘺初始時(shí)為微小瘺，消化道內(nèi)少量氣體進(jìn)入吻合口附近的縱隔或胸腔內(nèi)，少量消化液外滲導(dǎo)致炎性反應(yīng)，引發(fā)微小積氣和包裹性積液，炎性反應(yīng)包裹導(dǎo)致食管X線造影時(shí)未見明顯的外漏，該情況易出現(xiàn)漏診［10］。隱匿瘺如未及時(shí)得到確診繼續(xù)進(jìn)食，90%以上患者可導(dǎo)致瘺口裂開，出現(xiàn)典型吻合口瘺表現(xiàn)，增加治療難度。因此早期診斷隱匿瘺并早期干預(yù)對(duì)改善吻合口瘺的結(jié)局具有重要意義［11］。本研究結(jié)果顯示，多學(xué)科組經(jīng)胸外、普外、影像等多學(xué)科臨床診治，采用CT聯(lián)合水溶性造影劑聯(lián)合診斷隱匿瘺，隱匿瘺檢出率較對(duì)照組顯著提高，與Stanirowski等［12］研究結(jié)果一致。

吻合口瘺的的治療原則為保證引流通暢、控制感染、改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)恢復(fù)?！叭芤唤奔葱厍粌?nèi)引流管、胃腸減壓管和營(yíng)養(yǎng)管及禁飲食的治療方略是臨床常用方式，臨床治療方案多由胸外科醫(yī)師制訂和實(shí)施［13-14］。隨著醫(yī)療理念的更新，疾病的治療正向多學(xué)科干預(yù)轉(zhuǎn)變，診療過程中各學(xué)科專家可借助先進(jìn)醫(yī)療手段與設(shè)備為患者診治疾病，增加治療方案的選擇性，既可為患者提供最優(yōu)的治療方案，也為各科醫(yī)務(wù)人員提供了學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)［15］。本研究探討多學(xué)科聯(lián)合診治模式用于食管癌術(shù)后吻合口瘺的效果，影像科醫(yī)師對(duì)食管吻合口瘺的診斷至關(guān)重要，胸外科醫(yī)師具體實(shí)施置管引流等處理措施，普外科醫(yī)師提供處理腸瘺的豐富經(jīng)驗(yàn)并參考，上述學(xué)科在食管吻合口瘺患者中相互配合為患者術(shù)后吻合口瘺的治療提供優(yōu)化方案。

有研究顯示，吻合口瘺的愈合過程中，處于正氮平衡狀態(tài)及合理的營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)吻合口瘺的早期康復(fù)［16-17］。因此本研究多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)納入營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、消化系統(tǒng)恢復(fù)特點(diǎn)等給出最佳的營(yíng)養(yǎng)康復(fù)方案，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，保障吻合口瘺的早期愈合。心理情緒是影響患者康復(fù)的重要因素，癌癥影響、手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛、吻合瘺發(fā)生及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，均可使患者處于心理應(yīng)激狀態(tài)，心理應(yīng)激可降低患者免疫狀態(tài)，不利于營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，也降低了治療依從性，有效的心理干預(yù)可改善臨床結(jié)局［18］。因此本研究多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)納入心理科醫(yī)師，以改善患者心理狀況。

綜上所述，多學(xué)科聯(lián)合診治可提高隱匿瘺的發(fā)現(xiàn)率，降低吻合口瘺的愈合時(shí)間，但對(duì)患者病死率的影響尚需要進(jìn)一步研究。本研究的局限之處在于單中心研究，病例納入較少，研究結(jié)論尚需要多中心、大樣本及前瞻性對(duì)照研究進(jìn)一步論證。