慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期穴位貼敷用藥及選穴初探

安鵬 劉言 陳超

[摘要] 目的 穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期用藥、選穴情況，初步總結(jié)規(guī)律，為穴位貼敷在COPD穩(wěn)定期進一步規(guī)范應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。方法 檢索2013年3月—2018年3月中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）關(guān)于穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期隨機對照試驗，對符合入選標(biāo)準(zhǔn)研究的選穴及用藥進行歸類分析，總結(jié)規(guī)律。 結(jié)果 穴位貼敷干預(yù)COPD穩(wěn)定期治療包括冬病夏治、三九貼敷及普通穴位貼敷；選擇高頻次穴位依次為肺俞、膈俞、定喘、天突、脾俞，出現(xiàn)頻率高達(dá)40%以上，其中普通穴位貼敷療法與冬病夏治貼敷相比，腎俞、脾俞頻次明顯高于膈俞、定喘、天突穴；在用藥方面，白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂出現(xiàn)頻率大于50%，普通穴位貼敷與冬病夏治貼敷用藥對比，黃芪在普通穴位貼敷應(yīng)用較多，附子、花椒在冬病夏治貼敷中用藥頻次相對較多。結(jié)論 肺俞、脾俞、膈俞、定喘、天突有可能成為穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期基本穴位，而在普通穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期時，脾俞穴應(yīng)更引起重視；在白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂可能成為穴位貼敷處方基本組成，而在冬病夏治貼敷處方中可加入溫陽藥物，在普通穴位貼敷處方則可加入偏于補氣藥物可能療效更可靠。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病 COPD；穴位貼敷；冬病夏治

[中圖分類號] R246.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（c）-0170-05

[Abstract] Objective Acupoint application for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in stable phase， selection of points， preliminary summary of the law， and lay a foundation for further application of acupoint application in the stable phase of COPD. Methods From March 2013 to March 2018， China Journal Full-text Database （CNKI）， Wanfang Database， and Chinese Science and Technology Periodical Database （VIP） were conducted on acupoint-paste treatment for stable COPD-controlled trials. Acupoints and medications were classified and analyzed to summarize the rules. Results Acupoint application intervention in the stable phase of COPD treatment included disease in winter and be cured in the summer， Sanjiu application and common acupoint application； the selection of high-frequency acupoints in the order of Feiyu， Geyu， Dingchuan， Tiantu， and spleen， frequency up to 40% or more， of which the common acupoint sticking therapy compared with the winter disease cured in summer patch， the frequency of Shenyu and spleen was significantly higher than that of Geyu， Dingchuan and Tiantu points； in terms of medication， white mustard， asarum， the frequency of occurrence of Yanhusuo and Ganzhu was more than 50%. Compared with the application of traditional acupoint sticking and winter disease in summer， the application of Astragalus membranaceus in common acupoints was more. The frequency of aconite and pepper in the application of winter disease and summer cure was relatively more. Conclusion Feiyu， spleen， Geyu， Dingchuan and Tiantu may become acupoints for the treatment of COPD in stable phase. However， when the acupoint stick is applied to treat the stable period of COPD， the spleen should be paid more attention. White mustard， Asarum， Corydalis， and Glycyrrhizae may become the basic components of acupoint application prescriptions. In the prescription of winter disease and summer treatment， Wenyang drugs may be added. In the case of ordinary acupoint application， the prescription may be added. The effect is more reliable.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； COPD acupoint application； Winter disease summer treatment

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Lung Disease，COPD）是以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病。2017年全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）明確指出，該病是可以預(yù)防和治療的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在COPD急性發(fā)作期可明顯改善癥狀，但穩(wěn)定期在延緩肺功能下降、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面仍不能滿足患者需求。穴位貼敷療法近年來廣泛應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期，研究顯示穴位貼敷在改善患者呼吸困難癥狀、減少急性發(fā)作、提高生活質(zhì)量及免疫力等方面療效確切。

然而，目前臨床上穴位貼敷用于COPD穩(wěn)定期治療現(xiàn)狀差異性較大，比如，貼敷藥物選擇不同，藥物制作方法、劑量及貼敷時間等均不一致；此外，選穴也存在不統(tǒng)一現(xiàn)象。如此多的差異對臨床療效是否存在影響不得而知。因此，為提高穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期臨床療效，規(guī)范穴位貼敷在本病中的應(yīng)用，該研究以2013年3月—2018年3月國內(nèi)外發(fā)表關(guān)于穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期隨機對照試驗（RCT）為研究對象，歸納穴位用藥及選穴情況，總結(jié)規(guī)律，為穴位貼敷在臨床進一步推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入研究類型 穴位貼敷為治療或輔助治療方法對比非穴位貼敷治療CODP穩(wěn)定期的RCT研究。

1.1.2 研究對象 COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)需要參照納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)參照2018[1-3]《慢性阻塞性肺疾病診療指南》，衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》[4]及中華中醫(yī)藥呼吸病學(xué)分會制定的“慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2018版）”[5]，及2007年、2011年GOLD標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。符合穩(wěn)定期針對標(biāo)準(zhǔn)，即：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。

1.1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 非RCT試驗；重復(fù)發(fā)表的RCT；與對照組相比，對照組采用穴位貼敷以外干預(yù)措施；研究者認(rèn)為不適合的納入研究。

1.2 檢索策略

由2名研究者分別以“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“穴位貼敷”為主題詞或關(guān)鍵詞，檢索2012年1月1日—2017年10月31日萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、pub med數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)。2名研究者獨立對文獻(xiàn)進行篩選，交叉核對，遇到分歧后討論解決，必要時詢問第3名研究者。具體文獻(xiàn)檢索及篩選流程如圖1。

1.3 資料提取

2名研究員獨立選擇實驗、提取資料，并進行核對。

1.4 中藥名詞規(guī)范

對于文獻(xiàn)中描述中藥，如圖1所示，文獻(xiàn)檢索及篩選流程根據(jù)《中華人民共和國藥典》記載進行規(guī)范后進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計方法

用Excel建立COPD穩(wěn)定期穴位貼敷數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對穴位貼敷選擇高頻次穴位、用藥頻率頻次分布等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

納入文獻(xiàn)共計32篇，其中兩項研究[9-10]認(rèn)為源于同一研究，故最終納入RCT31項。

共納入患者2 307例，其中試驗組1 154例，對照組1 153例。31個研究均為西藥基礎(chǔ)治療聯(lián)合穴位貼敷對比單純西藥治療療效；其中8個研究采用安慰劑對照[21-22、24、26、36-39]；根據(jù)貼敷時機選擇可分3類：①冬病夏治貼敷聯(lián)合三九貼3個研究[14-15、17]；②冬病夏治貼敷18個研究[8、11-12、18-9、21-24、26、32-38、39]；③普通穴位貼敷，即處于COPD穩(wěn)定期進行研究的10個研究[9-10、13、16、20、25、27-30、31]。

2.2.1 31篇文獻(xiàn)涉及穴位分布情況 31篇文獻(xiàn)涉及穴位共20個，頻次前10位的穴位依次為肺俞、膈俞、腎俞、定喘、天突、脾俞、心俞、膻中、大椎、風(fēng)門。其中肺俞、膈俞、腎俞、定喘、天突、脾俞出現(xiàn)頻率大于40%，尤其是肺俞穴，出現(xiàn)頻率高達(dá)93.5%。見表1。

2.2.2 31篇文獻(xiàn)涉及藥物分布情況 共出現(xiàn)藥物35味，1篇[39]文獻(xiàn)采用自制消喘膏，具體用藥不詳；1篇文獻(xiàn)采用苗藥[29]。出現(xiàn)頻次較高的藥物依次為白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂、姜汁、麻黃、冰片、半夏、肉桂、黃芪，其中白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂出現(xiàn)頻率大于50%。見表2。

2.2.3 冬病夏治貼敷與穩(wěn)定期貼敷用藥及選穴對比 納入冬病夏治貼敷COPD 穩(wěn)定期研究共18項，在穴位選擇方面，冬病夏治貼敷治療高頻率穴位依次為肺俞、膈俞、定喘、腎俞、天突、大椎、中府、風(fēng)門、膻中、足三里，而普通穴位貼敷為肺俞、腎俞、脾俞、定喘、膈俞、膻中、心俞、風(fēng)門、關(guān)元、大椎、天突。

冬病夏治貼敷用藥頻次前10位依次為白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索、姜汁、麻黃、半夏、生附子、花椒、肉桂；在穩(wěn)定期治療貼敷研究用藥位于前10位藥物依次為：白芥子、細(xì)辛、麻黃、黃芪、延胡索、甘遂、生姜汁、半夏、杏仁、肉桂。兩種研究大部分用藥相同，而黃芪在普通穴位貼敷應(yīng)用較多，兩種研究均有肉桂，而附子、花椒在冬病夏治貼敷中用藥頻次相對較多。

3 討論

隨機對照試驗（randomizde controllde trial，RCT）可最大限度臨床試驗設(shè)計及實施中可能出現(xiàn)的偏倚，為公認(rèn)評價干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)，其評價結(jié)果證據(jù)質(zhì)量較高，因此該研究僅納入RCT。為更切合臨床實際情況，該研究選擇近5年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。在RCT選擇方面，納入試驗組與對照組基礎(chǔ)治療相同，試驗組以穴位貼敷為干預(yù)措施，剔除穴位貼敷聯(lián)合其他措施的研究，以便篩選療效更好的相關(guān)穴位貼敷研究。

穴位貼敷療法是通過中藥作用于俞穴，進而激發(fā)經(jīng)絡(luò)達(dá)到調(diào)理機體作用，臨床已廣泛應(yīng)用COPD穩(wěn)定期患者治療。該研究最終納入RCT 31項，共納入病例230 7例，其中試驗組1 154例，對照組1 153例。研究顯示，涉及穴位共20個，與有關(guān)研究[40]相比，涉及穴位減少了11個，在排名前13位穴位中，肺俞仍是醫(yī)家認(rèn)可的穴位，該研究高頻次穴位中無膏肓穴，而脾俞、腎俞、膈俞、定喘穴使用頻率明顯升高，提示穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期的穴位選擇較2012年前有了明顯的集中，而脾俞、腎俞等穴位得到更多重視。COPD屬中醫(yī)肺脹范疇，是以慢性咳嗽、咯痰、胸脅膨滿等肺氣不能斂降為特點。近年來對該病中醫(yī)病機研究逐漸增多，隨著對該病認(rèn)識的逐漸深入，目前中醫(yī)認(rèn)為該病病變主要在肺，后及脾、腎，病機特點以本虛為主，夾有痰淤。故以肺俞、肺俞、腎俞為主要穴位符合肺脹本虛的病機。膈，位于心之下，脾之上。膈俞位于足太陽膀胱經(jīng)，主理氣寬中，通利血脈，可有效改善肺脹患者臨床癥狀。

在穴位貼敷藥物選擇方面，涉及藥物共34味。其中白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂出現(xiàn)頻率均高于50%。白芥子性辛熱，可溫中散寒、通絡(luò)止痛；細(xì)辛性溫味辛，具有祛風(fēng)散寒、溫肺化飲功效；延胡索性辛溫通散，善行氣活血、止痛[41]；甘遂苦寒，歸腎、大腸、肺經(jīng)，主治水腫、風(fēng)痰等[42]。四味藥除甘遂外，性味均辛溫或辛熱。辛味走而不守，可增加藥物的透皮吸受量；其次，白芥子、元胡均有行氣、通絡(luò)功效，可有助于行肺氣、通肺絡(luò)，加之細(xì)辛溫肺化飲之共，三者共用可達(dá)通絡(luò)、溫肺、化飲之效。而選用性味苦寒的甘遂，既可佐治另三味藥的辛溫之性，亦可祛痰。這四味中藥得到醫(yī)家廣泛認(rèn)可，可成為穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期穴位貼敷用藥的基本組成。而姜汁、麻黃出現(xiàn)頻率較高，分別為41.9%、38.7%。二者辛溫走竄，與穴位貼敷方中應(yīng)用可促進藥物的經(jīng)皮吸收。此外，麻黃具有宣肺平喘、利水的功效，可改善患者臨床癥狀。這兩藥在穴位貼敷用藥中可酌情選用。

該研究涉及穴位貼敷包括三類，即冬病夏治貼敷、三九貼敷及普通穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期研究，其中三九貼敷研究由于納入研究及涉及病例較少，暫不予分析。該研究將普通穴位貼敷與冬病夏治貼敷研究在選穴及用藥上進行對比。在穴位選擇方面對比發(fā)現(xiàn)，雖然兩者大部分穴位相同，如肺俞、腎俞、定喘、膈俞等穴位存在一致性，而脾俞在普通穴位貼敷中出現(xiàn)頻次明顯升高，這與COPD穩(wěn)定期本虛病機恰恰契合，通過對脾俞進行連續(xù)、頻繁刺激，可健脾化痰，達(dá)到培土生金功效。在處方組成方面，普通穴位貼敷處方中黃芪出現(xiàn)頻次較高，這與COPD穩(wěn)定期補益臟腑之氣溫和；而在冬病夏治處方中，附子、花椒頻次較高。冬病夏治療法是依據(jù)《素問·四氣調(diào)神論》：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”原則，由于夏季人體陽氣旺盛，同時以溫?zé)崴幬锎碳ぱㄎ?，以達(dá)到激發(fā)人體陽氣，預(yù)防冬季疾病發(fā)作的作用。故在在冬病夏治穴位貼敷方中加入性味大熱的附子、花椒，可有助于激發(fā)陽氣，這也是冬病夏治貼敷治療的主要機理。

綜上所述，該研究通過對近5年發(fā)表的穴位貼敷治療COPD穩(wěn)定期隨機對照試驗的選穴及用藥進行分析，希望為規(guī)范穴位貼敷用藥及選穴提供依據(jù)，以提高穴位貼敷臨床療效，為穴位貼敷治療本病的進一步推廣奠定基礎(chǔ)。

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