跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)和跟骨外側(cè)L型切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效

秦研鵬

[摘要] 目的 探索跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)和跟骨外側(cè)L型切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。 方法 方便選取2017年4月—2018年4月期間該院跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折60例患者（實(shí)施奇偶數(shù)分組模式），對(duì)照組的30例患者進(jìn)行跟骨外側(cè)L型切口治療，觀察組的30例患者進(jìn)行跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)治療，隨后對(duì)比兩組Bohlers角差值、跟骨中部寬度差值、Gissane角差值、切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。 結(jié)果 觀察組骨折愈合時(shí)間（7.45±1.33）周、術(shù)中出血量（25.78±2.61）mL、手術(shù)時(shí)間（61.48±3.22）min、切口長(zhǎng)度（4.85±1.33）cm、并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）、Gissane角差值（121.15±6.94）°、Bohlers角差值（31.28±3.55）°、跟骨中部寬度差值（26.38±3.23）mm、Kofoed評(píng)分（92.45±2.35）分、Maryland評(píng)分（93.16±2.41）分、優(yōu)良率（96.67%）均優(yōu)于對(duì)照組（t=3.235 5、31.973 9、15.013 7、12.320 3、9.016 7、t=5.514 8、11.348 2、13.344 0，56.258 4、15.423 5，χ2=10.258 2；P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者實(shí)施跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 跗骨竇小切口；手法整復(fù)；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（b）-0062-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of small incision of the sinus sinus combined with manual manipulation and lateral incision of the calcaneus for the treatment of intra-articular calcaneal fractures. Methods 60 patients with intra-articular fractures of the calcaneus were enrolled in our hospital from April 22， 2017 to April 22， 2018. The patients in the control group were treated with L-shaped incision of the lateral calcaneal. 30 patients in the observation group underwent small incision of the sacral sinus combined with manual manipulation， and then compared the difference between the two groups of Bohlers angle， the width of the middle part of the calcaneus， the difference of the Gissane angle， the length of the incision， the incidence of complications， the time of fracture healing， The amount of intraoperative blood loss and operation time. Results The fracture healing time of the observation group was （7.45±1.33） weeks， intraoperative blood loss （25.78±2.61）mL， operation time （61.48±3.22） min， incision length （4.85±1.33） cm， and complication rate （3.33%）， Gissane angle difference （121.15±6.94）°， Bohlers angle difference （31.28±3.55）°， middle calcane width difference （26.38±3.23）mm， Kofoed score （92.45±2.35）points， Maryland score （93.16±2.41）points， the excellent and good rate （96.67%） were better than the control group （t=3.235 5， 31.973 9， 15.013 7， 12.320 3；χ2=9.016 7，t=5.514 8， 11.348 2， 13.344 0， 56.258 4， 15.423 5；χ2=10.258 2； P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with intra-articular calcaneal fractures， the small incision of the sacral sinus combined with manual manipulation is effective.

[Key words] Small incision of the sinus sinus； Manipulation； Intra-articular fracture of the calcaneus

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折誘發(fā)因素較多，包括交通事故、重物砸傷、高處墜落等，多發(fā)于青壯年人群，屬于臨床常見(jiàn)的跗骨骨折，若干預(yù)不及時(shí)，容易累及距下關(guān)節(jié)，從而對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至可增加臨床致殘率[1]。目前常運(yùn)用跟骨外側(cè)L型切口手術(shù)治療，雖然效果顯著，但創(chuàng)傷性較大，且復(fù)位較為困難，容易影響術(shù)后恢復(fù)[2]。而隨著近年來(lái)，微創(chuàng)理念的深入，跗骨竇小切口手術(shù)開始廣泛用于臨床，且能夠在保證治療效果基礎(chǔ)上，減輕對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，配合科學(xué)的手法整復(fù)干預(yù)，能夠改善預(yù)后，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率 [3]。在2017年4月—2018年4月期間方便選取60例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，且均進(jìn)行不同的治療方案，從而進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)更為有效的治療措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次試驗(yàn)人員為方便選取跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者（60例），運(yùn)用奇偶數(shù)分組措施，各30例（分兩組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均存在不同程度的后足部腫脹壓痛、踝后溝變淺、足跟極度腫脹等癥狀；②患者經(jīng)MRI、CT、X線、超聲等影像學(xué)檢查，確診為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③患者均存在手術(shù)適應(yīng)證；④該研究所選病例已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除存在哺乳期和妊娠期女性患者；②排除存在嚴(yán)重全身器質(zhì)性受損患者；③排除存在凝血功能障礙患者；④排除存在血液系統(tǒng)疾病患者。

觀察組17例為男性，13例為女性，平均年齡（43.85±4.19）歲，病變位置：2例為雙側(cè)受損，15例為左側(cè)受損，13例為右側(cè)受損；Sanders分型：6例為IV型，15例為III型，9例為II型；致傷因素：14例為高空墜落受損患者，16例為交通事故受損患者。

對(duì)照組18例為男性，12例為女性，平均年齡（43.67±4.58）歲，病變位置：1例為雙側(cè)受損，14例為左側(cè)受損，15例為右側(cè)受損；Sanders分型：4例為IV型，16例為III型，10例為II型；致傷因素：13例為高空墜落受損患者，17例為交通事故受損患者。

兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用跟骨外側(cè)L型切口治療，首先協(xié)助患者采取仰臥位，實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉，并將患肢向上，切口可選擇足底、足背和跟腱前緣縱向下交叉處，并拐120°直抵根骨外側(cè)面，充分暴露軟組織，且進(jìn)行銳性分離，隨后沿著根骨后關(guān)節(jié)面、Bohler角、距下關(guān)節(jié)面實(shí)施復(fù)位，且運(yùn)用鋼板固定，最后放置引流管，關(guān)閉切口[4]。

觀察組采用跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)治療，對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉后，沿著腓骨尖直抵第四跖骨基底部，并與足底保持平形（實(shí)施一個(gè)小切口；控制在5 cm左右），在保護(hù)腓腸神經(jīng)基礎(chǔ)上，銳性分離軟組織，并切斷跟腓韌帶、腓骨肌腱鞘，隨后將骨折端充分暴露后，再使用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，并及時(shí)清除血腫、殘余骨組織，且對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，為了保證治療效果，還需運(yùn)用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下了解復(fù)位情況，若無(wú)異?，F(xiàn)象，可先使用3個(gè)克氏針固定，在最大程度上，利用手法糾正跟骨內(nèi)翻畸形現(xiàn)象，且選用相應(yīng)的鋼板固定，游離皮膚組織，并將鋼板固定在跟骨外側(cè)，最后使用螺釘輔助固定。同時(shí)術(shù)后還需加強(qiáng)手法整復(fù)治療，該次選用“正骨十四法”，操作者需雙手交叉環(huán)抱，使用掌指關(guān)節(jié)握住跟骨后下部，掌根部完全握住骨體部，并運(yùn)用兩掌心用力擠壓，肋手握住足掌部，隨后向下推拉跟骨替補(bǔ)，再緩慢內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)和屈伸跟距，從而恢復(fù)跟骨寬度和長(zhǎng)度[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥發(fā)生率、Gissane角差值、Bohlers角差值、跟骨中部寬度差值、優(yōu)良率、Kofoed評(píng)分、Maryland評(píng)分。優(yōu)秀：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正?；虼嬖谳p度障礙，跟骨關(guān)節(jié)腫脹感消失；良好：患者仍存在輕度障礙的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，且跟骨關(guān)節(jié)存在輕度腫脹；較差：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重障礙，且存在明顯疼痛感和腫脹感。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

觀察組患者距下關(guān)節(jié)炎、感染率、關(guān)節(jié)疼痛率均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

觀察組Kofoed評(píng)分、Maryland評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

觀察組Gissane角差值、Bohlers角差值、跟骨中部寬度差值優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

跟骨骨折具有臥床時(shí)間長(zhǎng)、病程長(zhǎng)、病殘率高、疼痛感強(qiáng)等特點(diǎn)，屬于臨床常見(jiàn)骨折類型，由于骨部最大的塊跗骨便是跟骨，一旦受傷、創(chuàng)傷，便可加大機(jī)體創(chuàng)傷，再加上解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，可增加治療難度性[6]。早期常運(yùn)用傳統(tǒng)外側(cè)L型切口治療，雖能夠利于骨折復(fù)位，減少腓腸神經(jīng)損傷，保證一定視野、寬闊，促使手術(shù)順利進(jìn)行，但創(chuàng)傷性較大，且切口較長(zhǎng)，不利于推廣[7-8]。

隨著醫(yī)療技術(shù)、器械的完善，跗骨竇小切口開始廣泛推廣于臨床，其主要優(yōu)勢(shì)在于：①跗骨竇小切口術(shù)中可對(duì)軟組織進(jìn)行鈍性分離，能夠避免醫(yī)源性損傷，充分保護(hù)腓腸神經(jīng)和肌腱，且可降低軟組織相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)不傷及足外側(cè)皮瓣的主要血供，能夠發(fā)揮無(wú)需植骨、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)良好等優(yōu)勢(shì)；②跗骨竇小切口能夠降低遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性，提高關(guān)節(jié)面復(fù)位的精確性，且可在直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位，減少內(nèi)固定失敗率；③跗骨竇小切口能夠增加穩(wěn)定性，保證暴露部位廣闊，加速傷口愈合時(shí)間，保證手術(shù)的方便性和安全性，取得較好的效果。若在跗骨竇小切口基礎(chǔ)上，運(yùn)用手法整復(fù)治療，能夠避免腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)等組織的損傷性，且利于骨折端的固定，無(wú)需做估摸下廣泛剝離，且可改善預(yù)后，減輕機(jī)體疼痛感，降低關(guān)節(jié)炎、感染率。

分析該次實(shí)驗(yàn)，觀察組Gissane角差值、Bohlers角差值、跟骨中部寬度差值優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，由此說(shuō)明，跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)治療能夠?yàn)楹笃诠潭ù蛳路€(wěn)固基礎(chǔ)，保證治療安全性，減少術(shù)口愈合不良現(xiàn)象，防止韌帶、肌腱損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和跟骨橫寬、足弓形態(tài)，從而改善預(yù)后。而陳燕才學(xué)者[9]在《跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的對(duì)比》一文中，分別對(duì)患者進(jìn)行了傳統(tǒng)外側(cè)L型切口內(nèi)固定和跗骨竇小切口治療，結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施跗骨竇小切口治療的患者，骨折愈合時(shí)間為（7.50±1.00）周，術(shù)中出血量為（22.46±1.16）mL，手術(shù)時(shí)間為（60.40±5.60）min，切口長(zhǎng)度為（5.65±1.25）cm，而該次實(shí)驗(yàn)中術(shù)中出血量（25.78±2.61）mL、切口長(zhǎng)度為（4.85±1.33）cm、手術(shù)時(shí)間為（61.48±3.22）min，骨折愈合時(shí)間為（7.45±1.33）周，兩者無(wú)明顯差異性，由此證明，跗骨竇小切口在治療骨折患者中效果更為明顯，可改善預(yù)后。同時(shí)白剛等學(xué)者[10]在《閉合撬撥手法復(fù)位外固定治療跟骨骨折的臨床研究》一文中，對(duì)根骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行手法復(fù)位干預(yù)，結(jié)果表明，優(yōu)良率為90.60%，而該次實(shí)驗(yàn)中，優(yōu)良率為96.67%，明顯高于白剛學(xué)者實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但無(wú)明顯差異性，由此說(shuō)明，通過(guò)跗骨竇小切口聯(lián)合手法復(fù)位治療效果更為明顯。

綜上所述，跟骨外側(cè)L型切口和跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)均具有一定作用性，對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者而言，實(shí)施跗骨竇小切口結(jié)合手法整復(fù)治療效果更為顯著。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王春秋，王俊，王新國(guó)，等.小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，8（4）：300-303.

[2] 魏世雋，蔡賢華，黃繼鋒，等.雙側(cè)小切口微型接骨板組合內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（9）：753-759.

[3] 徐浩， 張曉劍， 黃晟，等. 經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志， 2017，25（12）：1139-1142.

[4] 陳善豪.小切口微創(chuàng)解剖鋼板聯(lián)合加壓螺栓與傳統(tǒng)解剖鋼板聯(lián)合螺釘治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果對(duì)比[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（15）：116-117.

[5] 楊東生.小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)療效及對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，2（8）：1429，1432.

[6] 胡通洲，王徐燦.小切口微創(chuàng)解剖鋼板和加壓螺栓治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床比較[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（5）：871-873.

[7] 盧志文， 葉慶林， 吳柏初，等.3D打印輔助跗骨竇小切口治療跟骨骨折的效果觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2018，15（7）：103-105.

[8] 白洪濤， 王碩磊， 謝昆，等. 跗骨竇聯(lián)合跟腱旁縱行切口與外側(cè)L型切口行鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效比較[J]. 中國(guó)臨床研究， 2018， 31（4）：86-88.

[9] 陳燕才. 跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的對(duì)比[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2017， 38（4）：53-55.

[10] 白剛， 黃敦勝. 閉合撬撥手法復(fù)位外固定治療跟骨骨折的臨床研究[J].黑龍江醫(yī)藥， 2015，28（1）：167-169.

（收稿日期：2018-10-15）