重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的福音：不開(kāi)胸主動(dòng)脈瓣置換

心臟是人體最重要的器官之一。血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)者英國(guó)醫(yī)學(xué)家哈維說(shuō)：“太陽(yáng)是世界的心臟，心臟是人體的太陽(yáng)”。一顆健康的心臟每天要跳動(dòng)10萬(wàn)次，為身體提供富含氧氣的血液。

主動(dòng)脈瓣位于心臟的核心位置，控制著心臟泵出到全身的血液。正常情況下，主動(dòng)脈瓣由菲薄、半透明狀的三個(gè)半月形的瓣葉構(gòu)成，在平均壽命內(nèi)將打開(kāi)和關(guān)閉超過(guò)20億次。

然而，主動(dòng)脈瓣瓣葉可受多種病因的影響而增厚，發(fā)生纖維化和鈣化，致使瓣葉僵硬，活動(dòng)度下降，同時(shí)三個(gè)瓣葉之間也可粘連和融合，開(kāi)放受限，瓣葉不容易移動(dòng)或完全打開(kāi)。隨著時(shí)間的推移， 會(huì)削弱心臟的收縮力， 減少心臟所能泵出的血量，從而引起包括胸痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸急促、疲倦、心悸和暈厥等癥狀，活動(dòng)能力受到限制，嚴(yán)重的出現(xiàn)心功能衰竭、暈厥、心源性休克甚至猝死等。

主動(dòng)脈瓣病損到一定程度需要更換人工瓣膜，臨床上稱為主動(dòng)脈瓣置換。傳統(tǒng)的主動(dòng)脈瓣置換是創(chuàng)傷相對(duì)較大的手術(shù)，需要在患者全身麻醉以及體外循環(huán)的輔助下進(jìn)行，也就是說(shuō)手術(shù)需要在心臟暫時(shí)停止跳動(dòng)的情況下進(jìn)行，瓣膜更換后讓心臟重新工作。

開(kāi)胸手術(shù)對(duì)主動(dòng)脈瓣置換一度是瓣膜更換的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但臨床實(shí)踐中有相當(dāng)一部分患者由于各種各樣的原因不能接受這種創(chuàng)傷較大的手術(shù)，例如年齡較大、對(duì)手術(shù)的耐受性差、既往接受過(guò)開(kāi)胸手術(shù)等;肺部有疾病者，手術(shù)后氣管插管很難拔除，心衰晚期的患者外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也非常大，這些患者可能都失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。

據(jù)阜外醫(yī)院牽頭的全國(guó)多家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明：在老年主動(dòng)脈瓣狹窄的患者中，超過(guò)三分之一由于種種原因沒(méi)有接受外科手術(shù)，其中癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄的患者兩年死亡率高達(dá)50%以上。醫(yī)生顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而未實(shí)施手術(shù)的原因是全身麻醉和體外循環(huán)，如果不需要全身麻醉和體外循環(huán)就能進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換，就能大大降低上述患者的風(fēng)險(xiǎn)。

進(jìn)入21世紀(jì)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換技術(shù)（TAVR）在這種背景下應(yīng)運(yùn)而生，為廣大患者帶來(lái)了希望。顧名思義，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換技術(shù)就是通過(guò)導(dǎo)管對(duì)主動(dòng)脈瓣進(jìn)行置換，是心臟微創(chuàng)手術(shù)的一種，患者可以在清醒狀態(tài)下或人工導(dǎo)眠狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。

醫(yī)生通過(guò)股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或其他部位插入一導(dǎo)管，然后經(jīng)導(dǎo)管將一縫制人工瓣膜（生物瓣）的架體送至原病損的主動(dòng)脈瓣膜處并釋放，原來(lái)的病損瓣膜被擠壓在架體外，新的人工瓣膜即刻工作。整個(gè)手術(shù)過(guò)程無(wú)需體外循環(huán)輔助，也不需要輸血，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，即刻可以活動(dòng)或進(jìn)食，3-5天后就可出院。

TAVR技術(shù)自問(wèn)世以來(lái)走過(guò)了16個(gè)年頭，已經(jīng)成為了常規(guī)治療手段，是治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法之一，至今全世界共計(jì)有近40萬(wàn)患者從中獲益。最早該技術(shù)應(yīng)用于不能外科手術(shù)的患者，隨著技術(shù)的進(jìn)步和器械的改進(jìn)，手術(shù)效果越來(lái)越好，目前該技術(shù)已被ACC/AHA指南、ESC指南推薦適用于外科高危和中危的患者，也就是說(shuō)對(duì)于能常規(guī)外科手術(shù)的患者，TAVR治療的效果并不比開(kāi)胸手術(shù)差。但在患者的舒適度和術(shù)后康復(fù)方面，TAVR治療要優(yōu)越得多，術(shù)后生活質(zhì)量的改善更加明顯，因此越來(lái)越多的患者愿意接受TAVR治療。

對(duì)于嚴(yán)重心衰患者或心源性休克患者，TAVR可能是目前唯一有效的治療方法，既往接受外科開(kāi)胸手術(shù)，人工瓣膜毀損者，TAVR治療更是毋庸置疑。

在第68屆美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)（American College of Cardiology，ACC）上，針對(duì)低危主動(dòng)脈瓣狹窄患者的臨床研究——Partner 3研究和Evolut等研究結(jié)果的發(fā)布，均表明對(duì)于低危的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，接受TAVR的患者1年期死亡、卒中、再住院的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于接受外科手術(shù)者，這意味著外科低危的患者也可以接受TAVR手術(shù)，重度主動(dòng)脈瓣狹窄的TAVR時(shí)代全面來(lái)臨。

自2010年國(guó)內(nèi)首例TAVR手術(shù)以來(lái)，我國(guó)的TAVR技術(shù)已經(jīng)走過(guò)了近十年歷程，目前全國(guó)可行TAVR手術(shù)的中心有20個(gè)省市逾80家醫(yī)院，總共完成手術(shù)2000余例。

阜外醫(yī)院作為全國(guó)最大的心臟病診治中心，已完成300余例手術(shù)，并指導(dǎo)全國(guó)30余家大型醫(yī)院開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)，累計(jì)完成500余例，居國(guó)內(nèi)前列。

我們率先建立了全國(guó)首個(gè)TAVR評(píng)估核心實(shí)驗(yàn)室，構(gòu)建了包括內(nèi)科介入醫(yī)生、心外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、康復(fù)團(tuán)隊(duì)在內(nèi)的TAVR團(tuán)隊(duì)。多年來(lái)我們團(tuán)隊(duì)基于中國(guó)瓣膜病患者二葉瓣發(fā)病率高、鈣化程度重的特點(diǎn)，總結(jié)出更符合中國(guó)患者的TAVR理念，于2014年在美國(guó)經(jīng)導(dǎo)管心臟病治療大會(huì)開(kāi)幕式上使用Venus-A國(guó)產(chǎn)瓣膜完成中國(guó)二葉式主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者的TAVR手術(shù)直播，這是我國(guó)瓣膜病領(lǐng)域在國(guó)際頂級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議的第一次手術(shù)直播。

2015年，團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了第一個(gè)TAVR多中心臨床注冊(cè)研究（Venus-A研究），是國(guó)際上最早將二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄患者納入臨床研究的中心。2016年、2018年阜外醫(yī)院作為牽頭單位先后開(kāi)展兩項(xiàng)關(guān)于國(guó)家瓣膜病現(xiàn)狀的調(diào)查研究（China-DVD 研究和China-VHD研究），是目前國(guó)際上最大的瓣膜性心臟病注冊(cè)隊(duì)列研究，也將對(duì)中國(guó)瓣膜性心臟病的患病情況有一個(gè)更全面的認(rèn)識(shí)。

除此之外，為了給TAVR患者提供長(zhǎng)期規(guī)范的遠(yuǎn)期隨訪和疾病管理，2018年9月9日，國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院成立了TAVR病友俱樂(lè)部，將為患者提供術(shù)前咨詢、術(shù)后康復(fù)管理等服務(wù)。

有效的術(shù)后管理需要醫(yī)患雙方的互動(dòng)，管理小組將定期訪視、督促和提醒患者進(jìn)行必要的臨床檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)匯總給醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果和患者的臨床癥狀，及時(shí)給出正確的建議?；颊哂胁贿m可隨時(shí)與管理小組聯(lián)系，及時(shí)告知病情變化，以便得到及時(shí)處理。俱樂(lè)部還搭建了專用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，為每位患者建立電子檔案，患者可隨時(shí)與俱樂(lè)部的專職人員聯(lián)系，可提前安排復(fù)診和預(yù)約相關(guān)檢查。俱樂(lè)部還將定期舉行主題講座、專家與患者的交流、患者之間的交流等活動(dòng)。

吳永?。褐魅吾t(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師;中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心副主任、結(jié)構(gòu)性心臟病中心副主任;中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員;歐洲心臟病學(xué)會(huì)Fellow（FESC）、美國(guó)心血管造影與介入治療學(xué)會(huì)會(huì)員（FSCAI）;中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組副組長(zhǎng)，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟康復(fù)專家委員會(huì)主任委員。北京市首屆“金牌好醫(yī)生”獲得者、2018年獲第二屆國(guó)家名醫(yī)盛典“國(guó)之名醫(yī)“稱號(hào)、2018年“白求恩式好醫(yī)生”提名獎(jiǎng)。

主要從事冠心病和瓣膜性心臟病防治研究，是國(guó)內(nèi)開(kāi)展冠心病介入手術(shù)量最大、難度最復(fù)雜的術(shù)者之一，同時(shí)也是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展不開(kāi)胸經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR） 手術(shù)的術(shù)者之一。多年來(lái)致力于TAVR技術(shù)的推廣，協(xié)助國(guó)內(nèi)多家中心開(kāi)展TAVR技術(shù)，培養(yǎng)了大批介入專業(yè)人才。擅長(zhǎng)危重復(fù)雜冠心病的介入治療，不開(kāi)胸經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈瓣膜置換等。