芩珠涼血方配合NB-UVB治療尋常型銀屑病血熱證療效及對其T淋巴細(xì)胞亞群和MCP-1、M-CSF水平的影響

秦濤，何麗娜

（1.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西寶雞721001；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安腦病醫(yī)院，陜西西安721000）

銀屑病屬于臨床常見皮膚病，多發(fā)生于青壯年，主要癥狀是紅色斑疹、銀白色鱗屑等，其中以尋常型銀屑病最為常見，據(jù)統(tǒng)計尋常型銀屑病在銀屑病中所占比例高達(dá)95%[1］。該病有反復(fù)發(fā)作、治愈困難等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前窄譜中波紫外線（Narrow-band ultraviolet radiation B，NB-UVB）是臨床治療該病常用方法，通過照射皮膚可降低浸潤性T細(xì)胞數(shù)量，改善臨床癥狀，但單獨(dú)使用見效慢，因而臨床多聯(lián)合藥物共同治療[2］。中醫(yī)藥在改善癥狀，減輕副作用等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。芩珠涼血方是我院經(jīng)驗方劑，具有涼血活血、清熱解毒之功效[3］。本研究觀察芩珠涼血方聯(lián)合NB-UVB治療尋常型銀屑病血熱證患者的臨床療效并探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2017年4月我院收治的尋常型銀屑病血熱證患者106例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各53例。其中研究組男29例，女24例；年齡25～49 歲，平均（37.28±8.16）歲；病程 1～6 年，平均（3.64±1.02）年；疾病分期：靜止期、進(jìn)行期分別為37例、16例；臨床分類：斑塊狀、點(diǎn)滴狀、混合型分別為35例、12例、6例。對照組男31例，女22例；年齡23～48 歲，平均（37.39±8.24）歲；病程 1～7 年，平均（3.71±1.08）年；疾病分期：靜止期、進(jìn)行期分別為39例、14例；臨床分類：斑塊狀、點(diǎn)滴狀、混合型分別為38例、11例、4例。2組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[4］中關(guān)于尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5］中相關(guān)原則，并結(jié)合常見癥狀擬定標(biāo)準(zhǔn)。主癥：瘙癢劇烈、點(diǎn)狀出血、皮疹增多；次癥：咽喉疼痛、顏色鮮紅、心煩易怒；舌脈象：舌紅，苔黃、脈滑。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為血熱證；③年齡18～60歲；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等原發(fā)性疾病；②患有感染、干燥綜合征等影響實驗室指標(biāo)評估者；③妊娠期或哺乳期女性；④關(guān)節(jié)型、膿皰型等其他類型銀屑??；⑤對本研究所使用藥物過敏者；⑥內(nèi)分泌、免疫、血液等系統(tǒng)疾病；⑦既往接受系統(tǒng)治療者；⑧患有失語、視聽、認(rèn)知等障礙。

1.4 治療方法 對照組：給予NB-UVB治療。使用波長峰值為311 nm的光療機(jī)（型號PL-S9W/01，荷蘭）照射患者全身，初始劑量0.3 J/cm2，之后每次以10%的劑量遞增，如出現(xiàn)紅斑、水泡，則適當(dāng)調(diào)整劑量或者停止治療，皮膚恢復(fù)后再進(jìn)行治療，3次/周，共治療8周。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上配合芩珠涼血方治療。組方：金銀花、白花蛇舌草各30 g，徐長卿、桑白皮各15 g，黃芩、生地、玄參、珍珠母各12 g，牡丹皮、赤芍各10 g，紫草、防風(fēng)、蟬蛻、甘草各9 g。上述藥物加水500 mL并浸泡2 h，大火煮沸后改為文火煎煮0.5 h，加適當(dāng)水復(fù)煎，將2次藥液混合，分別于早晚飯后服用。1劑/d，共治療8周。

1.5 觀察指標(biāo) 中醫(yī)癥狀積分：分別于治療前、治療后計算主癥：①瘙癢劇烈、點(diǎn)狀出血、皮疹增多積分，按照癥狀無、輕、中、重依次記為0分、2分、4分、6分，癥狀隨分值升高而越嚴(yán)重。②皮損面積和嚴(yán)重程度：分別于治療前、治療后采用銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（Psoriasis area and severity index，PASI）評估，包含皮損面積、鱗屑、紅斑、浸潤4項，其中皮損面積共0～6分，其余均為0～4分，分值越高，皮損越嚴(yán)重。③T淋巴細(xì)胞亞群：分別于治療前、治療后檢測 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，均采用FACS Calibur流式細(xì)胞分析儀（美國BD公司）檢測。④單核細(xì)胞趨化蛋白-1（Monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（Macrophage colony stimulating factor，M-CSF）水平：分別于治療前、治療后檢測MCP-1、M-CSF水平，采集患者空腹時靜脈血5 mL，離心并分離血清，分別采用酶聯(lián)免疫雙抗體吸附法、放射免疫分析法檢測，按照試劑盒說明書嚴(yán)格操作，試劑盒由上海依科賽公司提供。

1.6 中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6］，再結(jié)合PASI評分判定。臨床控制：瘙癢、鱗屑等癥狀基本消失，積分減少90%以上；顯效：瘙癢、鱗屑等癥狀明顯緩解，積分減少70%～90%；好轉(zhuǎn)：瘙癢、鱗屑等癥狀有所改善，積分減少50%～69%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件分析，計量資料用（±s）描述，t檢驗；計數(shù)資料用“率”描述，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥候積分比較 治療前2組中醫(yī)癥候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）治療后2組中醫(yī)癥候積分顯著低于治療前（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

表1 2組中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 瘙癢劇烈 點(diǎn)狀出血 皮疹增多治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 53 4.21±1.13 1.69±0.28*3.64±0.52 1.54±0.21*3.18±0.31 1.45±0.24*對照組 53 4.36±1.25 2.12±0.33*3.71±0.55 1.97±0.26*3.22±0.30 1.66±0.35*t—0.648 7.233 0.673 9.367 0.675 3.602 P—0.518 0.006 0.502 0.001 0.501 0.017

2.2 皮損面積和PASI評分比較 治療前2組皮損面積及PASI評分（鱗屑、紅斑、浸潤評分）比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）治療后2組皮損面積及PASI評分（鱗屑、紅斑、浸潤評分）顯著低于治療前（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 2組PASI評分指數(shù)比較 （分，±s）

表2 2組PASI評分指數(shù)比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 皮損面積治療前 治療后 治療前研究組 53 2.35±0.37 1.22±0.21* 2.24±0.32對照組 53 2.41±0.35 1.59±0.23* 2.29±0.31 t—0.858 8.649 0.817 P—0.393 0.005 0.416鱗屑治療后1.19±0.18*1.36±0.20*4.600 0.012組別 n 浸潤治療前 治療后研究組 53 2.11±0.26 1.29±0.14*對照組 53 2.15±0.24 1.43±0.13*t — 0.823 5.335 P — 0.412 0.000紅斑治療前 治療后2.13±0.25 1.08±0.16*2.16±0.24 1.29±0.17*0.630 6.549 0.530 0.008

2.3 臨床療效比較 研究組總有效率90.57%顯著高于對照組 73.58%（P＜0.05），見表 3。

表3 2組臨床療效比較 例（%）

2.4 T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后 2 組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于治療前（P＜0.05），且研究組顯著高于對照組（P＜0.05），2 組 CD8+顯著低于治療前（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 2組T淋巴細(xì)胞亞群比較 （%，±s）

表4 2組T淋巴細(xì)胞亞群比較 （%，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n CD3+治療前 治療后 治療前研究組 53 54.68±4.25 65.54±5.36* 31.25±3.29對照組 53 54.97±4.17 61.79±5.41* 31.46±3.31 t—0.355 3.585 0.328 P—0.724 0.024 0.744 CD4+治療后44.75±4.13*41.58±4.37*3.838 0.023組別 n CD4+/CD8+治療前 治療后研究組 53 0.96±0.21 1.76±0.37*對照組 53 0.89±0.23 1.52±0.36*t — 1.636 3.385 P — 0.105 0.027 CD8+治療前 治療后31.25±2.22 20.49±1.65*31.47±2.35 23.14±1.30*0.495 9.184 0.621 0.001

2.5 MCP-1、M-CSF水平比較 治療前2組MCP-1、M-CSF 水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組 MCP-1、M-CSF水平顯著低于治療前（P＜0.05），且研究組顯著低于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 2組MCP-1、M-CSF水平比較 （±s）

表5 2組MCP-1、M-CSF水平比較 （±s）

組別 n MCP-1（pg/mL） t P治療前 治療后研究組 53 251.42±35.21 69.87±10.26 36.039 0.000對照組 53 252.64±35.32 134.75±23.45 20.244 0.000 t— 0.178 18.453——P—0.859 0.000——組別 n M-CSF（ng/mL） t P治療前 治療后研究組 53 93.24±7.39 26.98±5.12 53.655 0.000對照組 53 92.68±7.15 37.76±7.34 39.019 0.000 t— 0.396 8.769——P—0.693 0.003——

3 討論

尋常型銀屑病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與遺傳、細(xì)菌感染、精神等因素有關(guān)。有研究表明，免疫調(diào)節(jié)異常與尋常型銀屑病的發(fā)生聯(lián)系密切[7］。T淋巴細(xì)胞亞群是常見免疫指標(biāo)，其改變可導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖，其中CD4+、CD8+發(fā)揮關(guān)鍵性作用，前者可促進(jìn)B細(xì)胞合成，并有效調(diào)節(jié)免疫防御反應(yīng)活性；后者可抑制B細(xì)胞生理功能，有細(xì)胞毒性損害作用，并發(fā)揮負(fù)向調(diào)節(jié)作用[8］，二者相互誘導(dǎo)和制約，并能夠維持免疫防御功能，一旦失衡，可誘發(fā)疾病。另有研究發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病患者出現(xiàn)CD4+降低而CD8+升高現(xiàn)象，推測患者存在T淋巴細(xì)胞亞群紊亂現(xiàn)象[9］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)與尋常型銀屑病發(fā)病機(jī)制有關(guān)[10］。MCP-1屬于CC型趨化因子，也是促血管生成因子，可促進(jìn)炎性血管生成，在銀屑病發(fā)病中發(fā)揮重要作用。M-CSF屬于炎性反應(yīng)標(biāo)記物，可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促使單核-巨噬細(xì)胞分化。有研究發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病患者機(jī)體內(nèi)MCP-1、M-CSF水平高于健康人群[11］。因而控制炎癥反應(yīng)，改善T淋巴細(xì)胞亞群穩(wěn)定性對于控制患者病情進(jìn)展，改善預(yù)后有重要意義。

目前NB-UVB是臨床治療尋常型銀屑病常用方法，其具有較強(qiáng)穿透能力，通過照射可直達(dá)真皮乳頭層，能夠有效抑制患處表皮細(xì)胞DNA合成，促使T淋巴細(xì)胞凋亡，改善角質(zhì)形成細(xì)胞角化過程，并抑制朗格漢斯細(xì)胞功能，進(jìn)而降低免疫防御反應(yīng)性[12］。此外該方法可進(jìn)一步加劇損傷角化過度細(xì)胞，引起局部炎癥反應(yīng)，從而促使皮損消退，通過擴(kuò)張毛細(xì)血管，進(jìn)而改善皮膚血液循環(huán)[13］。

中醫(yī)學(xué)將尋常型銀屑病歸于“白殼瘡”、“白疪”等范疇，認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制是外受風(fēng)邪、客于皮膚；七情內(nèi)傷、郁久化火、熱伏營血、飲食不節(jié)、脾胃失和、氣機(jī)紊亂、久則化熱。中醫(yī)治療原則是清熱去火、活血涼血。芩珠涼血方屬于我院經(jīng)驗方劑，方中黃芩、珍珠母為君藥，黃芩性寒，可清熱燥濕、瀉火解毒；珍珠母重鎮(zhèn)咸寒，歸入心經(jīng)，可鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽；金銀花、白花蛇舌草、紫草為臣藥，金銀花性寒，有清熱解毒、瀉火散熱之功效；白花蛇舌草味苦，可利濕通淋、活血解毒；紫草可解毒透疹；徐長卿、生地、牡丹皮共為全方佐藥，徐長卿善舒經(jīng)活絡(luò)；桑白皮味甘，有利水消腫之功效；生地善活血涼血、養(yǎng)陰生津；玄參性微寒，有祛瘀止痛、除煩安神之功效；牡丹皮善活血化瘀；赤芍味苦，有瀉火降氣、活血涼血之功效；甘草為使藥，有緩解苦寒防其傷胃，并調(diào)和諸藥之功效。上述藥物共奏解毒透疹、活血涼血、清熱瀉火之功效，故名為芩珠涼血方[14］。

本研究結(jié)果顯示，研究組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組，提示采用芩珠涼血方聯(lián)合NB-UVB可有效改善尋常型銀屑病血熱證患者臨床癥狀。研究組皮損面積及PSAI指數(shù)評分、總有效率優(yōu)于對照組，提示二者聯(lián)合可有效縮小皮損面積，改善皮損程度，提高治療效果。本研究對與疾病相關(guān)的T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+優(yōu)于對照組，提示二者聯(lián)合可改善T淋巴細(xì)胞亞群水平。本研究進(jìn)一步對炎癥因子進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示：研究組MCP-1、M-CSF水平優(yōu)于對照組，提示二者聯(lián)合可改善MCP-1、M-CSF水平。

綜上所述，采用芩珠涼血方聯(lián)合NB-UVB治療尋常型銀屑病血熱證患者，可有效改善臨床癥狀和皮損程度，縮小皮損面積，改善T淋巴細(xì)胞亞群和MCP-1、M-CSF水平，提高臨床療效。但由于樣本數(shù)量限制，本研究存在不足之處，今后將重視在擴(kuò)大樣本數(shù)量基礎(chǔ)上進(jìn)行深入研究。