創(chuàng)傷性休克急救復(fù)蘇新技術(shù)臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2019)

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會(huì)

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)

河南省醫(yī)院協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)

創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重威脅人類生命健康的一種急癥,是創(chuàng)傷因素造成的有效循環(huán)血容量減少,引起細(xì)胞缺氧,進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能不全或衰竭的一種綜合征。高滲晶膠復(fù)合液可通過滲透壓梯度將腫脹細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)液和組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi),以自體輸液的形式快速主動(dòng)擴(kuò)充血容量,霍姆復(fù)合液作為其典型代表,具有用量少、起效快,且不增加機(jī)體負(fù)荷等特點(diǎn)而被應(yīng)用于創(chuàng)傷性休克的臨床治療。創(chuàng)傷導(dǎo)致的呼吸心搏驟停不同于非創(chuàng)傷原因?qū)е碌男牟E停,低血容量是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者心臟驟停的主要原因,應(yīng)積極采取有效的復(fù)蘇措施如及時(shí)輸注晶膠溶液或血制品恢復(fù)有效循環(huán)。同時(shí)需進(jìn)行心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR),目前最常用的是胸外按壓CPR。胸外按壓CPR有一定局限性,臨床研究發(fā)現(xiàn)至少有1/3被救者發(fā)生了胸肋骨骨折,且傳統(tǒng)CPR中口對口人工呼吸存在疾病傳播的危險(xiǎn),不易被施救者接受,這些都阻礙了傳統(tǒng)CPR的有效實(shí)施。針對傳統(tǒng) CPR諸多缺點(diǎn),腹部按壓法倍受關(guān)注,然而腹部按壓在彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CPR不足的同時(shí),亦有不理想之處。比如每次腹部按壓放松時(shí),膈肌自然下降回至原位,不能最大限度增加膈肌移動(dòng)幅度,影響有效循環(huán)和呼吸。腹部提壓CPR儀通過吸盤吸附于腹部,利用手柄有節(jié)律地提拉和按壓,在規(guī)避胸肋骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí),對腹部實(shí)施的主動(dòng)提拉使膈肌下移,充分發(fā)揮了“胸泵”和“肺泵”作用,真正達(dá)到了CPR的目的。對于存在傳統(tǒng)胸外按壓CPR禁忌證(如胸部創(chuàng)傷)患者可進(jìn)行腹部提壓CPR,為患者贏得存活的機(jī)會(huì),進(jìn)而提高患者的生存率。筆者參照了國內(nèi)外最新的指南、進(jìn)展及臨床實(shí)踐，結(jié)合我國現(xiàn)狀，征求了多學(xué)科專家的建議，制定了本專家共識(shí)，供醫(yī)師臨床實(shí)踐中參照。本共識(shí)主要闡述了創(chuàng)傷性休克及心肺復(fù)蘇的現(xiàn)狀、病理生理機(jī)制，液體復(fù)蘇及腹部提壓的相關(guān)研究證據(jù)及其適應(yīng)證和禁忌癥。

一、創(chuàng)傷性休克及心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀

創(chuàng)傷伴隨著人類社會(huì)發(fā)展的全過程。隨著道路交通事故、工礦災(zāi)難、火災(zāi)等人為事故的增多,地震、海嘯、泥石流等自然災(zāi)難的頻頻出現(xiàn),創(chuàng)傷已成為危害國民健康的最主要問題之一。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),全球約10%的死亡和16%的致殘病例因創(chuàng)傷所致,同時(shí)創(chuàng)傷也是全球40歲以下人群的首要死因[1]。美國每年有超過6萬例患者死于創(chuàng)傷失血性休克,而全球范圍則超過了150萬例[2]。隨著現(xiàn)代化生產(chǎn)、生活不斷向復(fù)雜化、高速化發(fā)展,嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增多,創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率也隨之增高。創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊,引起重要臟器損傷、大出血,使機(jī)體有效循環(huán)血容量銳減,組織微循環(huán)灌注不足,以及創(chuàng)傷后劇烈疼痛、恐懼等多種因素形成的機(jī)體代償失調(diào)綜合征。創(chuàng)傷性休克已威脅到人類的生命健康,降低了人類的生活和工作質(zhì)量,顯著降低了社會(huì)勞動(dòng)力,影響了社會(huì)的發(fā)展與穩(wěn)定。降低創(chuàng)傷性休克早期病死率,提高救治成功率和減少后期傷殘率的關(guān)鍵在于提高專業(yè)技術(shù)人員對創(chuàng)傷性休克的認(rèn)識(shí)及新技術(shù)的掌握。目前，國內(nèi)外在復(fù)蘇液體的選擇上一直存在爭議,晶體液和膠體液是單獨(dú)還是聯(lián)合使用,如何正確選擇晶膠配比目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí),究竟以何種晶膠配比有待于進(jìn)一步研究。此外,當(dāng)前臨床在休克容量復(fù)蘇擴(kuò)容液的濃度和速度問題上仍存在嚴(yán)重爭議。選擇合適的擴(kuò)容液,明確滴速,建立多發(fā)傷的院前急診救治體系,才是降低院前病死率的重要手段。選擇合理的復(fù)蘇液體是容量復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。一個(gè)理想的復(fù)蘇溶液應(yīng)滿足以下幾個(gè)要素:(1)能快速恢復(fù)血漿容量,改善微循環(huán)灌流和氧供。(2)有攜氧功能。(3)無明顯的副作用,如免疫反應(yīng)等。(4)易儲(chǔ)存、運(yùn)輸,且價(jià)格便宜。高滲晶膠復(fù)合液之代表霍姆復(fù)合溶液,即高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液,其組成為4.2%氯化鈉/7.6%羥乙基淀粉注射液,滲透壓相當(dāng)于等滲晶體液的4.5倍;膠體為平均分子量4萬的羥乙基淀粉,屬于小分子量范圍,作用是提高膠體滲透壓。其中高滲氯化鈉可通過滲透壓梯度將腫脹細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)液和組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi),以自體輸液的形式快速主動(dòng)擴(kuò)充血容量;羥乙基淀粉利用膠體滲透壓的作用,維持血管內(nèi)水分,增強(qiáng)擴(kuò)容的效果,長時(shí)間穩(wěn)定有效循環(huán)血容量?；裟窂?fù)合液的滲透壓是1 400 mOsm/L,生理鹽水的滲透壓是 308 mOsm/L;等滲液的擴(kuò)容效果不佳(最多1 mL擴(kuò)容1 mL),高滲液擴(kuò)容效果較好(1 mL霍姆復(fù)合溶液大概可以擴(kuò)容3～4 mL),有較高的擴(kuò)容比,利用霍姆復(fù)合溶液的臨床特點(diǎn)對急診急救中常見的急性創(chuàng)傷性休克患者進(jìn)行院前緊急液體復(fù)蘇,為急性創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇治療提供新方法。CPR是恢復(fù)心臟規(guī)律舒縮和泵血功能的主要搶救方法,胸外按壓CPR一直沿用至今。但是經(jīng)過50余年的探索,CPR的自主循環(huán)恢復(fù)率仍不理想。胸外按壓CPR是臨床最常用的心臟停搏救治措施,傳統(tǒng)CPR口對口人工呼吸存在疾病傳播的危險(xiǎn),操作時(shí)需要一人負(fù)責(zé)人工呼吸,另一人負(fù)責(zé)胸外按壓,這些成為院前實(shí)施CPR的阻礙。對于心搏驟?；颊?無條件及時(shí)建立人工氣道,尤其是在經(jīng)氣管插管連接呼吸器通氣尚未實(shí)施前,盡早維持有效的肺通氣極為重要。另外,在急診中常遇到存在多發(fā)胸肋骨骨折或“連枷胸”的心搏驟?；颊?實(shí)施胸外按壓可致二次損傷,屬于胸外按壓禁忌證。而且,此時(shí)胸廓復(fù)張受限,使心泵和胸泵機(jī)制不能得到理想發(fā)揮,嚴(yán)重影響了復(fù)蘇效果。針對上述問題,王立祥教授發(fā)明、李靜博士轉(zhuǎn)化生產(chǎn)、張思森博士課題組等進(jìn)行臨床試驗(yàn),腹部提壓CPR根據(jù)“心泵”、“胸泵”和“腹泵”理論機(jī)制來建立人工循環(huán),并可同步提供有效的人工通氣,為臨床實(shí)現(xiàn)心肺一體化復(fù)蘇提供了理論依據(jù)。

二、創(chuàng)傷性休克及腹部提壓CPR的病理生理機(jī)制

創(chuàng)傷性休克的主要特點(diǎn)為機(jī)體失血量過多,機(jī)體有效循環(huán)血容量不足[3],人們用了不止一個(gè)世紀(jì)的時(shí)間才理解嚴(yán)重出血的免疫反應(yīng)[4]。人們對創(chuàng)傷造成的出血引起的灌注不足及損傷在細(xì)胞、組織及器官水平發(fā)生的復(fù)雜變化有了較清晰的認(rèn)識(shí)。創(chuàng)傷引起的有效循環(huán)血容量下降、紅細(xì)胞和促凝血因子的減少,同時(shí)還激活了止血和纖維蛋白溶解系統(tǒng),代償機(jī)制與醫(yī)源性因素,共同導(dǎo)致了凝血功能障礙、低體溫、進(jìn)行性酸中毒,造成了進(jìn)一步的病理性內(nèi)環(huán)境紊亂,最終導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷性休克患者,組織損傷加重了凝血功能障礙。在細(xì)胞水平,創(chuàng)傷發(fā)生后,當(dāng)氧輸送不能滿足有氧代謝的氧需求時(shí),休克就會(huì)發(fā)生[5]。細(xì)胞由有氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)闊o氧代謝,隨著氧債的不斷增加,乳酸、氧自由基等開始積聚[6]。在組織水平,血容量下降和血管收縮導(dǎo)致腎臟、肝臟、骨骼肌等器官灌注不足造成損傷,進(jìn)一步導(dǎo)致多臟器功能衰竭,在極度失血時(shí)引起心搏停止導(dǎo)致腦和心肌灌注不足,很快出現(xiàn)腦缺氧和惡性心律失常[7]。隨著出血和休克接連發(fā)生,在出血部位,凝血系統(tǒng)和血小板被激活,形成血栓[8]。出血部位遠(yuǎn)端為了預(yù)防微血管血栓形成則纖溶系統(tǒng)活動(dòng)增加[9]。然而,將近一半的創(chuàng)傷患者存在高凝纖溶停止[10]。血小板耗竭、因貧血引起血小板凝集減少、血小板活性降低等均可導(dǎo)致凝血功能障礙并增加病死率[11-14]。醫(yī)源性因素可進(jìn)一步加劇創(chuàng)傷患者的凝血功能障礙[15]。過多的晶體液輸注稀釋攜氧能力,紅細(xì)胞和凝血因子濃度降低。輸注冰鹽水對腦功能保護(hù)有一定作用，但會(huì)加劇出血、能量儲(chǔ)存衰竭及環(huán)境暴露引起的熱量丟失,還可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)相關(guān)酶的活性下降[16]。另外,輸注偏酸性晶體液會(huì)進(jìn)一步加重由低灌注引起的酸中毒,并進(jìn)一步減弱凝血因子的作用,導(dǎo)致凝血障礙、低體溫及酸中毒的“死亡三聯(lián)征”[17]。

腹部提壓CPR根據(jù)“心泵”“胸泵”“肺泵”和“腹泵”理論機(jī)制來建立人工循環(huán)與通氣。腹部按壓時(shí),腹內(nèi)壓增大,膈肌上移,胸腔內(nèi)容積減小,胸內(nèi)壓增大,心臟受壓容積減小,發(fā)揮“心泵”作用,產(chǎn)生前向血流,恢復(fù)心排血量,同時(shí)促使腹部器官中血液(占人體血液供應(yīng)的25%)流入心臟。提拉腹部時(shí),腹腔壓力驟降,膈肌下移,胸腔容積擴(kuò)大,胸腔負(fù)壓減小,亦充分發(fā)揮了“胸泵”機(jī)制。心臟舒張,血液回流,為心臟泵血做準(zhǔn)備。腹部按壓和提拉過程中亦可增加腹主動(dòng)脈的阻力,增加冠脈灌注壓。腹部按壓時(shí),肺受壓氣體排出；腹部提拉時(shí),空氣進(jìn)入肺部,發(fā)揮了“肺泵”作用[18]。

三、創(chuàng)傷性休克與腹部提壓CPR的適應(yīng)證及禁忌證

創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇適應(yīng)證:休克指數(shù)>0.5或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓<60 mmHg患者。禁忌證包括:(1)過敏體質(zhì)及對復(fù)蘇液過敏者。(2)妊娠婦女。(3)肝腎功能障礙及凝血功能障礙者。(4)各種慢性疾病終末期或原有器官功能障礙者。(5)合并顱腦損傷者。

早期應(yīng)用腹部提壓CPR救治胸部創(chuàng)傷性心搏驟停、呼吸肌無力及呼吸抑制的全麻患者,實(shí)現(xiàn)了不間斷人工循環(huán)狀態(tài)下給予同步通氣,適應(yīng)證包括:(1)胸廓畸形、胸部外傷、血?dú)庑?、胸肋骨骨折、主?dòng)脈瘤造成的心臟驟?；颊?。(2)胸外按壓過程中出現(xiàn)肋骨骨折和/或心包穿刺、肺部穿刺形成氣胸、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥的心臟呼吸驟?；颊?。(3)繼發(fā)于溺水或氣道堵塞所導(dǎo)致的窒息性心臟呼吸驟停的患者。(4)開胸術(shù)中、后及心臟、肺臟等胸腔臟器手術(shù)中、后出現(xiàn)的心臟呼吸驟停,比如支架置入手術(shù)、冠脈搭橋術(shù)、瓣膜置換術(shù)、肺葉切除術(shù)等患者。(5)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤造成的急性心臟呼吸驟?；颊摺?6)嚴(yán)重呼吸功能障礙尤其是氣道阻塞(血液、痰液、異物)引發(fā)的呼吸心跳驟?；颊?。(7)出現(xiàn)心臟驟停后需立即進(jìn)行通氣而因各種原因又無法進(jìn)行口對口人工呼吸或氣管插管的患者。(8)各種神經(jīng)肌肉疾病造成的呼吸肌麻痹,需要立即進(jìn)行呼吸支持的患者,可爭取有創(chuàng)呼吸機(jī)氣管插管、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置時(shí)間。(9)嚴(yán)重顱腦損傷、神經(jīng)功能障礙造成的呼吸中樞功能癱瘓,需要即刻床旁給予呼吸支持的患者(伴有/不伴胸外按壓禁忌證)。(10)中老年胸外按壓容易發(fā)生胸、肋骨骨折的心臟呼吸驟停患者。(11)各種消化疾病引起食管和胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息患者。(12)喉部外傷、喉頭水腫或窒息誤吸導(dǎo)致呼吸心跳驟停者。(13)胸部燒傷腹部完好的心跳呼吸驟?；颊摺?14)氣管插管困難的燒傷患者早期體外腹式呼吸支持。(15)用于不適于進(jìn)行胸外按壓的突發(fā)心臟呼吸驟停患者的救援。

如果患者存在如下情況,不建議選擇腹部提壓CPR治療。禁忌證包括:(1)無應(yīng)用腹部提壓CPR術(shù)的適應(yīng)證,如腹部外傷、膈肌破裂。(2)腹腔臟器出血、腹主動(dòng)脈瘤、中晚期妊娠、腸梗阻、大量腹水、腹部巨大腫物(如:腹腔臟器癌腫、巨大卵巢囊腫)等狀況。(3)其他不適合使用腹部提壓CPR儀的情況,如兒童和體質(zhì)量<40 kg、>150 kg者。

四、創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇與腹部提壓CPR操作

創(chuàng)傷性休克的治療首選晶膠復(fù)合液,霍姆復(fù)合液是其代表,其主要成分是4.2% NaCl+7.6%羥乙基淀粉,滲透濃度為1 440 mmol/L,主要通過合理的晶體與膠體配比,同時(shí)提高機(jī)體晶體與膠體的滲透壓,迅速增加機(jī)體的有效循環(huán)血量,減少組織細(xì)胞水腫,使傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇不能解決的細(xì)胞外液減少和細(xì)胞內(nèi)液增加的問題得以解決。同時(shí),高滲氯化鈉可以促進(jìn)機(jī)體Na+-K+-ATP酶活性的恢復(fù),增加心肌細(xì)胞的收縮力。而且高滲晶膠復(fù)合液中的膠體成分產(chǎn)生的膠體滲透壓,不僅可以延長重新分布的液體在血管內(nèi)的滯留時(shí)間,還能降低炎癥因子和細(xì)胞因子的釋放,延緩凝血功能惡化,阻止休克后多器官功能障礙的發(fā)生,提高休克患者的存活率。

腹部提壓CPR儀結(jié)構(gòu):由提壓板、負(fù)壓裝置和提壓手柄三部分組成,通過對腹部進(jìn)行按壓和提拉實(shí)施CPR。

患者取標(biāo)準(zhǔn)平臥位,具體操作步驟分三步,即“一開、二吸、三提壓”。以腹部提壓CPR儀行腹部提壓CPR法時(shí),施救者跪于患者一側(cè)(身體中線與肚臍與劍突中點(diǎn)一致)雙手抓緊手柄;按兩下儀器開關(guān),將儀器平置于患者的中上腹部頂角位于雙肋緣與劍突下方;吸附腹部皮膚。聲音停止后代表完畢,根據(jù)指示以100次/min的速度進(jìn)行腹部提壓。下壓力度40～50 kg;上提力度10～30 kg。按壓過程中肘關(guān)節(jié)不可彎曲。提壓時(shí)面板要與患者平行,使用過程中避免前后左右晃動(dòng),垂直進(jìn)行提壓。操作完畢后,雙手指按壓吸附處皮膚,移除儀器,操作完畢。見圖1。

如在狹窄空間中無法實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)平臥位腹部提壓CPR,可采用肢腹位、頭腹位腹部提壓CPR:施救者騎跨于患者但不與患者接觸,余操作步驟同標(biāo)準(zhǔn)位;多元化分腹部提壓CPR胸腹聯(lián)合操作:兩位施救者分別跪于患者兩側(cè),一人實(shí)施胸外按壓CPR,另外一人實(shí)施腹部提壓CPR,兩種CPR操作比例1∶1,交替進(jìn)行,余操作步驟同標(biāo)準(zhǔn)位。見圖2a-c。

個(gè)體化腹部提壓CPR側(cè)臥位操作:將患者擺成側(cè)臥位,施救者呈丁字步站立,吸附腹部皮膚與底板連接,根據(jù)指示進(jìn)行腹部提壓CPR,若在直升機(jī)上身體被固定不可活動(dòng)時(shí),可使用坐姿側(cè)臥位曲臂腹部提壓CPR。見圖2d。

五、晶膠復(fù)合液與腹部提壓CPR對創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇的基礎(chǔ)/臨床證據(jù)

急性創(chuàng)傷性休克的主要病因是有效循環(huán)血量及心輸出量減少,導(dǎo)致組織血流有效灌注不足,從而出現(xiàn)組織細(xì)胞代謝紊亂及功能受損。傳統(tǒng)的救治措施是盡早盡快補(bǔ)液,恢復(fù)有效血容量和組織灌注,早期快速補(bǔ)充有效循環(huán)血量是搶救患者生命、降低病死率的關(guān)鍵,但可能引起失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過度稀釋和加重酸中毒等不良后果。Solomonov等[19]研究發(fā)現(xiàn)，早期快速大量輸注液體可導(dǎo)致?lián)p傷脾出血速度進(jìn)一步增加,生存時(shí)間縮短,增加動(dòng)物的出血量和病死率[20-23]。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，早期大量的靜脈補(bǔ)液可以導(dǎo)致外傷性凝血病、器官衰竭、敗血癥等[24]。國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道也表明，早期進(jìn)行限制性液體的復(fù)蘇治療能減少未控制出血性休克患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[25-26]。創(chuàng)傷性休克早期救治是降低死亡率的關(guān)鍵所在,主要措施是液體復(fù)蘇,霍姆等晶膠復(fù)合液具有較小劑量就能達(dá)到快速恢復(fù)血漿容量,對急性創(chuàng)傷性休克患者早期復(fù)蘇效果明顯,能迅速改善患者的休克狀態(tài)[27],而且無明顯的副作用,易儲(chǔ)存、運(yùn)輸,且價(jià)格便宜,能顯著降低創(chuàng)傷性休克患者的死亡率,并且能在短時(shí)間內(nèi)最大限度地恢復(fù)患者的生理功能。長期以來，臨床醫(yī)師更傾向于大劑量晶體液擴(kuò)充血容量。但Dyson等[28]的研究表明,晶體液在血管內(nèi)的消除半衰期比膠體液短得多,所以單純輸入晶體液難以維持血壓,還會(huì)加重組織水腫,甚至導(dǎo)致胸腹腔積液及心包積液。膠體液能增加血管內(nèi)的膠體滲透壓,使組織間液的水分重新吸收到血管內(nèi),能較好地?cái)U(kuò)充有效循環(huán)血容量和維持血壓。Friedman等[29]的研究結(jié)果顯示,6%羥乙基淀粉明顯比單純應(yīng)用乳酸林格液有更好的氧運(yùn)輸參數(shù)和動(dòng)物存活率。近年來,隨著對急性創(chuàng)傷失血性休克病理生理過程的深入研究,早期限制性液體復(fù)蘇可使機(jī)體代償機(jī)制和液體復(fù)蘇作用都得到較充分的發(fā)揮。霍姆等晶膠復(fù)合液能抑制NF-κB活性,降低炎性因子的釋放,下調(diào)細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá),減少中性粒細(xì)胞浸潤,從而抑制失血性休克復(fù)蘇后全身炎性反應(yīng),降低全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率[30]。

圖1 腹部提壓CPR儀器及操作示意圖

圖2 特殊情況下的四種腹部提壓操作示意圖

對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的心搏驟停,及時(shí)選擇有效的復(fù)蘇方式是搶救患者生命和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。對于伴有胸肋骨骨折而無腹部損傷的心臟驟停患者,腹部提壓CPR是其救命的不二選擇。有關(guān)腹部提壓CPR與胸外按壓CPR的臨床對比研究發(fā)現(xiàn),腹部提壓CPR在腦功能預(yù)后方面優(yōu)于胸外按壓CPR[31]。多中心數(shù)據(jù)匯總分析發(fā)現(xiàn),及時(shí)給予氣管插管者的復(fù)蘇成功率明顯高于未插管者,表明早期給予有效的氧氣供應(yīng)可提高復(fù)蘇成功率,單純依靠面罩或口對口人工呼吸很難糾正缺氧狀態(tài)[32]。腹部提壓CPR可升高窒息性心搏驟?；颊叩钠骄鶆?dòng)脈壓、冠狀動(dòng)脈灌注壓,搶救效果與胸外按壓CPR相當(dāng);與胸外按壓或胸外提壓CPR相比,腹部提壓CPR的潮氣量、每分鐘通氣量均顯著升高；腹部提壓CPR不但可產(chǎn)生有效的循環(huán)血量,而且可提供有效的人工通氣[33-36]。對于心搏驟?；颊撸诮⑷斯ぱh(huán)的同時(shí)給予人工通氣,早期不僅可改善腦組織缺血狀態(tài),更可改善缺氧狀態(tài),腹部按壓可明顯增加回心血量,提高舒張壓。腹部提壓CPR可產(chǎn)生比胸外按壓CPR更快和更多的搏出量及有效循環(huán)血量。研究發(fā)現(xiàn)腹部提壓CPR可以更好地改善了腦組織缺血,為后期腦復(fù)蘇的進(jìn)行贏得了寶貴時(shí)間。前期動(dòng)物及臨床研究發(fā)現(xiàn),腹部提壓CPR在產(chǎn)生循環(huán)的同時(shí)能改善氧代謝,后期腦功能預(yù)后好[37-38]。多中心臨床研究證實(shí),腹部提壓CPR在改善心搏驟?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)方面的作用與胸外按壓CPR相當(dāng),但在組織器官血氧供應(yīng)方面具有明顯優(yōu)勢,在改善腦功能預(yù)后方面明顯優(yōu)于胸外按壓CPR,而且腹部提壓CPR具有較高的穩(wěn)定性、便捷性和安全性[32]。腹部提壓CPR在呼吸心搏驟?；颊叩膿尵戎凶饔靡脖容^突出,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CPR方法的不足,值得臨床推廣使用。

六、創(chuàng)傷性休克的綜合治療

對于創(chuàng)傷性休克患者應(yīng)在第一時(shí)間對傷情及生命體征進(jìn)行評估,快速及時(shí)止血并防止進(jìn)一步出血,保持呼吸道通暢,恢復(fù)循環(huán)容量及氧輸送,糾正凝血功能障礙及酸中毒,盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。應(yīng)遵循“搶救生命第一,保護(hù)功能第二,先重后輕,先急后緩”的原則。對于創(chuàng)傷失血性休克,應(yīng)盡快控制致命性大出血。研究發(fā)現(xiàn),高達(dá)25%的出血死亡是可以通過積極有效的止血來挽救的。其他的救治原則包括保持呼吸道通暢、液體復(fù)蘇、止痛以及其他對癥治療,同時(shí)應(yīng)重視救治過程中的損傷控制復(fù)蘇策略。最終的治療目標(biāo)則是有效控制出血,改善微循環(huán)及氧代謝障礙,恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[1]。對于存在嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的患者,應(yīng)及早啟動(dòng)大出血搶救預(yù)案。

七、結(jié)語

快速建立有效的輸液途徑進(jìn)行復(fù)蘇是搶救創(chuàng)傷失血性休克的關(guān)鍵?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究證據(jù)均證實(shí)以霍姆為代表的晶膠復(fù)合液進(jìn)行早期限制性容量復(fù)蘇是最有效的急救措施,能夠減少復(fù)蘇液體輸注量,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),減少ARDS的發(fā)生,為患者住院后給予輸血和手術(shù)急救奠定基礎(chǔ)和贏得機(jī)會(huì),尤其在院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)階段具有極大的臨床推廣價(jià)值。胸部外傷伴心臟驟停,乃胸外按壓CPR之禁忌證,實(shí)施腹部CPR能解決急救難題,“胸路不通走腹路”,啟腹心動(dòng),起死回生。但需要注意的是,由于創(chuàng)傷傷情的復(fù)雜性,個(gè)體的反應(yīng)性及休克程度的差異性,本專家共識(shí)不能完全覆蓋患者所有的臨床情況,在具體臨床實(shí)踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治,根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷和治療。

專家共識(shí)編寫委員會(huì)(按姓氏筆畫排序):

馬立芝、馬桂林、王立祥、王 仲、王紅宇、王伯良、王寶玉、王國濤、王明強(qiáng)、王振杰、王 超、王增民、牛玉堅(jiān)、付曉麗、田 晶、史繼學(xué)、蘭 超、呂傳柱、呂 軍、劉衛(wèi)國、劉亞華、劉 青、劉 婷、劉變化、劉保池、劉曉華、劉海波、劉瑋瑋、劉 斌、米玉紅、沙 鑫、許青峰、孫文會(huì)、孫延慶、魯利賓、孫 鯤、杜俊凱、李小剛、李小俊、李長武、李永強(qiáng)、李永勤、李 軍、李奇林、李建國、李 莉、李雪梅、李 靜、李 磊、楊正飛、楊立山、楊鼎軍、楊蓉佳、楊 靜、吳太虎、吳世政、吳國平、吳俊華、吳霄迪、邱澤武、邱海波、何忠杰、何春來、鄒圣強(qiáng)、鄒貴全、汪 茜、汪宏偉、沈開金、宋鳳卿、宋祖軍、宋 科、宋 維、張文武、張玉想、張?jiān)谄?、張慶普、張 紅、張志成、張利遠(yuǎn)、張勁松、張思森、張劍鋒、張存慶、張福林、陳立忠、陳安寶、陳壽權(quán)、陳 波、陳建榮、陳 威、陳 彥、陳 鋒、陳蒙華、武 鋼、范西真、范晨芳、林兆奮、林紹彬、尚云波、羅凌青、季之欣、岳茂興、周衛(wèi)紅、周飛虎、周進(jìn)科、周榮斌、單志剛、宗建平、房志棟、屈紀(jì)富、孟慶義、趙中辛、趙龍現(xiàn)、趙麗巖、趙艷杰、胡愛民、郝義彬、徐彥立、段 強(qiáng)、侯明曉、岑穎欣、姜素文、祝振忠、祝益民、姚尚龍、姚詠明、夏建海、都定元、耿正祥、聶時(shí)南、賈學(xué)軍、賈群林、柴艷芬、錢傳云、徐自強(qiáng)、高志仁、郭樹彬、唐子人、菅向東、崔連珉、梁天顥、梁詩頌、焦憲法、謝永富、溫其智、屠淑敏、董謝平、蔣龍?jiān)⑹Y建新、韓小彤、喻安永、彭丹洋、程宗平、路曉光、顏文飛、舒延章、潘東峰、燕重遠(yuǎn)、魏小潔、魏 捷

執(zhí)筆人:張思森(450003 河南鄭州,河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院,鄭州人民醫(yī)院;510282 廣東廣州,南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院);岳茂興(100101 北京,解放軍第三〇六醫(yī)院特種醫(yī)學(xué)中心;213017 江蘇常州,江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科);王立祥(100039 北京,解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心)

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會(huì),中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì),河南省醫(yī)院協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì).創(chuàng)傷性休克急救復(fù)蘇新技術(shù)臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2019)[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2019,5(1):1-6.