經(jīng)腹多通道引流聯(lián)合微創(chuàng)清創(chuàng)治療急性壞死性胰腺炎臨床研究

姚紅兵 郭威 李桂鮮 蔣建暉 吳嘉興

急性壞死性胰腺炎屬于臨床上的急性重癥疾病,病情進展迅速且病情風險及病死率均較高。此外,由急性壞死性胰腺炎引起的并發(fā)癥也較多,預后較差[1]。目前,關于急性壞死性胰腺炎的研究報道顯示,急性壞死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%,由其引起的死亡率高達20%以上[2]。急性壞死性胰腺炎胰腺病理改變較嚴重,常表現(xiàn)為胰腺變硬腫大,出現(xiàn)脂肪和腺泡的壞死,胰腺的血管出血壞死,脂肪壞死可累及胰腺周圍組織如后腹膜和腸系膜等。病程長的患者感染后?？尚纬赡撃[或瘺管等,給患者健康及預后帶來巨大威脅。因此,急性壞死性胰腺炎的治療及時性及治療方案的有效性就顯的尤為重要[3]。

急性壞死性胰腺炎常由于胰腺及其周圍組織壞死而較易引起感染,尤其是對于合并有膽道梗阻的患者該病危險更大,使膽道壓力增大,患者病情進展快,此類患者常需要進行及時的外科手術治療[4]。迄今為之,對于無菌性急性壞死性胰腺炎的非手術治療的價值已經(jīng)得到許多學者及臨床醫(yī)師肯定,而手術治療對于感染壞死性胰腺炎是目前公認的急性壞死性胰腺炎治療手段的適應證,但手術時機和方式的選擇仍有爭議[5]。使用經(jīng)皮引流治療感染性胰腺壞死具有較好的效果,但無法徹底去除感染病灶壞死物而導致治療失敗[6-8]。因此,本研究對經(jīng)腹腔多通道穿刺引流聯(lián)合后期微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)治療對于治療急性壞死性胰腺炎的臨床效果進行評價分析,以期為臨床治療急性壞死性胰腺炎提供指導。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:(1)所有患者均經(jīng)過CT、彩超和血尿淀粉酶測定。(2)依照2006版重癥急性胰腺炎診治指南,均確診為急性壞死性胰腺炎。排除標準:已經(jīng)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(包括休克、嚴重酸堿平衡紊亂、合并其他2個以上臟器功能衰竭等)。選取桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科2016年1月至2017年12月收治的急性壞死性胰腺炎130例。其中男性66例;年齡32～68歲,平均(38±4.28)歲;女性64例;年齡35～69歲,平均(33±6.35)歲。將患者隨機分為兩組。A組患者共有63例,其中男性32例,女性31例;年齡32～67歲,平均(39±3.98)歲,CTSI評分為3.02±1.87分,采用經(jīng)腹腔多通道穿刺引流術進行治療;B組患者共有67例,其中男性34例,女性33例;年齡34～69歲,平均(38±6.37)歲,CTSI評分為3.01±0.92分,采用經(jīng)腹腔多通道穿刺引流聯(lián)合后期微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)治療;兩組患者在性別、年齡和CTSI評分等一般資料方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該研究項目經(jīng)過桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過,所有患者均簽署醫(yī)院倫理委員會批準的知情同意書。

二、治療方法

A組患者除進行諸如:使患者禁食、胃腸道減壓、對患者進行營養(yǎng)支持以及及時糾正水電解質紊亂等基礎治療措施外,及時對患者入院后24～72 h內對其進行經(jīng)腹腔多通道的穿刺引流治療的手術治療。具體方法:排除影響穿刺的凝血功能異常等情況,使用超聲儀做穿刺引導準備,患者呈平臥或左側臥位,穿刺點依次選取胰腺上緣、胰尾、左右下腹部(麥氏點及反麥氏點),在超聲引導下,局部皮膚消毒后,切開皮膚及皮下約1 cm,逐層分離切開直至進入腹腔,將引流套管置入腹腔,在超聲引導下放置預定部位。將套管縫合固定于皮膚表面,上腹部胰周的引流管連接好沖洗液和引流袋進行沖洗和引流,并詳細記錄沖洗總量及引出總量,保持進出基本平衡。引流行時間依據(jù)患者情況進行,一般為(10±2)d;B組患者除進行和A組類似的基礎治療措施外,并及時對患者進行早期的經(jīng)腹腔多通道穿刺引流聯(lián)合后期微創(chuàng)壞死組織的清創(chuàng)治療。其中經(jīng)腹腔多通道穿刺引流方法同A組。后期微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)手術治療方法為利用腹腔鏡,選擇入路方法為經(jīng)前腹、經(jīng)側腹、經(jīng)腹膜后進行壞死組織的清創(chuàng)手術治療,術后繼續(xù)留置多通道沖洗及引流。經(jīng)過治療后觀察急性壞死性胰腺炎患者的壓痛癥狀消失時間、腹痛癥狀消失時間、住院時間以及并發(fā)癥等治療效果。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

B組患者的治愈例數(shù)較A組高,差異有統(tǒng)計學意義。治療后,患者相關的壓痛癥狀消失時間、腹痛癥狀消失時間、嚴重并發(fā)癥(包括休克、嚴重酸堿平衡紊亂、合并其他2個以上臟器功能衰竭等)以及住院時間等的差異相比,B組患者較A組患者效果要好。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(例)

討 論

急性壞死性胰腺炎的患者越來越多,且該疾病屬于臨床的多發(fā)病,可以很大程度上影響患者的生活質量。此疾病十分復雜和兇險,至今發(fā)病原因尚未明確,對于診斷和治療均具有一定的困難[9]。急性壞死性胰腺炎發(fā)病迅速、患者腹痛癥狀嚴重明顯,且較難得到有效控制、病死率較高。其中有研究報道認為,采用非手術治療對于急性壞死出血性胰腺炎的病死率高達100%;而若盡早采取手術輔助治療,給予腹腔局部引流術、壞死組織清除或者胰腺切除術等可大大降低該疾病患者病死率,可使病死率降低至25%～50%[10-11]。因此,抓住患者進行手術的最佳時機以進行有效治療,對于患者疾病的緩解和治愈均具有重要意義。

近年來,有關急性壞死性胰腺炎的治療,多采用經(jīng)皮引流治療和手術切除壞死組織術等。但是兩者單獨采用時均存在一定缺點。經(jīng)皮引流治療缺點是無法徹底去除感染壞死物而可能導致治療的失敗,而對于手術切除壞死組織缺點是一般很難弄清楚胰腺的輪廓,手術醫(yī)師在切除了大量的壞死組織的同時,往往對于壞死組織的把握較難,從而帶來不必要的并發(fā)癥及麻煩[12-13]。因此,對于急性壞死性胰腺炎患者仍應積極抓住最佳手術時機,進行有效的手術治療。而目前關于急性壞死性胰腺炎的手術治療多單獨采用穿刺引流或者后期壞死組織清創(chuàng)術,這在一定程度上不能更好發(fā)揮兩種手術的優(yōu)勢,同時也無法很好的規(guī)避兩種手術的缺點,從而使得治療效果不佳。本研究通過采用經(jīng)腹腔多通道穿刺引流聯(lián)合后期微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)對急性壞死性胰腺炎患者進行治療后與單純采用治療急性壞死性胰腺炎患者,通過研究發(fā)現(xiàn),采用兩種手術聯(lián)合治療的患者組(55例)的治愈例數(shù)較單純采用穿刺引流手術的患者組(33例)高,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外,在治療后,患者相關的壓痛癥狀消失時間、腹痛癥狀消失時間、并發(fā)癥以及住院時間等的差異相比,兩種聯(lián)合手術治療的患者組較單獨采用穿刺引流患者組的效果也要好。因此,這一治療方案可以在臨床參考使用進行治療。

綜上所述,本研究通過對急性壞死性胰腺炎患者進行經(jīng)腹腔多通道穿刺引流聯(lián)合后期微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)治療發(fā)現(xiàn),該種治療方案較傳統(tǒng)方法具有明顯療效,值得臨床推廣應用。由于本研究觀察病例偏少，需要多中心大樣本繼續(xù)觀察，以取得更加可靠的研究結果。