透刺法治療慢性局限性濕疹療效觀察

唐杰,李小軍,趙吉平

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透刺法治療慢性局限性濕疹療效觀察

唐杰1,李小軍1,趙吉平2

(1.浙江省臺(tái)州醫(yī)院,臨海 317000;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100029)

觀察透刺法治療慢性局限性濕疹的臨床療效。59例慢性局限性濕疹患者隨機(jī)分為透刺組29例和圍刺組30例。透刺組以局部透刺為主,圍刺組以局部圍刺為主。觀察兩組治療前后濕疹面積及嚴(yán)重指數(shù)(Eczema Area and Severity Index, EASI)評(píng)分和VAS評(píng)分變化,并比較兩組臨床療效。兩組治療前后EASI評(píng)分、VAS評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);兩組治療后VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組EASI評(píng)分總有效率及愈顯率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組VAS評(píng)分痊愈率及愈顯率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。透刺和圍刺兩種針刺方法在改善濕疹皮損癥狀方面療效基本相當(dāng),透刺止癢起效快且止癢效果更加顯著。

針刺療法;透針;圍刺;濕疹

慢性濕疹是一種常見的疾病,具有陣發(fā)性瘙癢、纏綿難愈、易復(fù)發(fā)的特性。針灸治療濕疹具有見效快、無(wú)不良反應(yīng)、簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)。臨床上對(duì)于濕疹的針刺研究多集中于以下幾個(gè)方面,針灸與中藥或西藥聯(lián)合治療濕疹[1-2];針灸聯(lián)合拔罐或梅花針等刺灸法治療濕疹[3-4];不同針灸辨證治療思路治療濕疹,如從心論治[5]、從心脾論治濕疹[6]。而關(guān)于針刺的研究較為少見,針對(duì)濕疹、帶狀皰疹等局限性皮膚病采用透刺法臨床報(bào)道也多為個(gè)案[7]。故筆者選擇對(duì)比觀察兩種不同針刺治療方法對(duì)于慢性局限性濕疹的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例慢性局限性濕疹患者均為2015年8月至2016年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科門診患者,按照就診的先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分配到透刺組和圍刺組,每組30例。因患者出差不能配合治療,透刺組脫落1例。最終納入透刺組29例,圍刺組30例。兩組性別、年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)濕疹診療指南(2011)》[8]及《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[9]制定。①局部皮膚浸潤(rùn)、腫厚,表面粗糙,呈灰色略帶棕紅色,覆蓋有少許糠秕狀鱗屑,有不同程度的苔蘚樣變,皮損邊緣清晰,外圍可有散在丘疹、丘皰疹,急性發(fā)作經(jīng)搔撓后可有明顯的滲出;②陣發(fā)性瘙癢癥狀明顯;③全身只有頭頸、軀干、上肢、下肢4個(gè)部位中1個(gè)部位皮膚受累;④病程大于3個(gè)月,反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65歲;③局部皮疹面積＜5%(按中國(guó)新九分法計(jì)算,患者自身手掌并指面積作為體表面積1%計(jì)算);④瘙癢程度分級(jí)為中度瘙癢,瘙癢程度VAS評(píng)分在4～7分;⑤頭頸、軀干、上肢、下肢4個(gè)部位中的某1個(gè)部位受累,如雙上肢濕疹;⑥近2周內(nèi)未服用過(guò)相關(guān)有治療作用的藥物制劑,如糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物;⑦簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①全身泛發(fā)性濕疹、濕疹型藥疹、接觸性皮炎、特異性皮炎、急性或亞急性濕疹、慢性濕疹急性發(fā)作;②顏面、乳房、肚臍、肛周、會(huì)陰部皮膚受累者;③合并嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病者;④妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①誤診;②未曾按時(shí)接受治療者或自動(dòng)退出治療者;③治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng),不能夠繼續(xù)接受治療者;④自行采用其他療法,以致無(wú)法評(píng)估療效者。

2 治療方法

2.1 透刺組

根據(jù)皮損所在部位選取鄰近穴位,皮損局部取阿是穴。頭頸部濕疹取風(fēng)池、百會(huì)、大椎;后背部濕疹取脾俞、膈俞、肝俞;胸腹部濕疹取膻中、中脘;上肢濕疹取曲池、內(nèi)關(guān)、合谷;下肢濕疹取血海、三陰交、足三里。皮膚經(jīng)乙醇棉球消毒后,使用0.25 mm×50 mm毫針以15°角從皮損一側(cè)邊緣沿皮下組織層向?qū)?cè)透刺,針尖穿過(guò)皮損中心線即可。在一側(cè)皮損邊緣每隔2 cm刺1針,如皮損直徑大于10 cm,則使用0.25 mm×75 mm毫針。上述諸針得氣后行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法。皮損所在肢體或軀干部穴位采用常規(guī)針刺,刺入0.5～1寸,得氣后,行平補(bǔ)平瀉,每次留針30 min。

2.2 圍刺組

取穴同透刺組。皮膚經(jīng)乙醇棉球消毒后,使用0.25 mm×50 mm毫針以15°角沿皮損邊緣向皮損中心進(jìn)針,刺入皮下0.5～1寸,每隔2 cm刺1針,并在皮損中心直刺1針,約刺入0.2～0.3寸,上述諸針得氣后行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法。皮損所在肢體或軀干部穴位操作同觀察組,每次留針30 min。

兩組均每周治療3次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 濕疹面積及嚴(yán)重指數(shù)(Eczema Area and Severity Index, EASI)評(píng)分

根據(jù)不同部位皮損癥狀嚴(yán)重程度、所占面積的大小以及各部位面積占全身面積的比例3個(gè)方面評(píng)分算取綜合積分[10]。

①皮損所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分。臨床表現(xiàn)一般有紅斑、硬腫(水腫)或丘疹、表皮剝脫、苔蘚化、滲液或結(jié)痂5項(xiàng),每一項(xiàng)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度以0～3分計(jì)分,無(wú)計(jì)0分,輕度計(jì)1分,中度計(jì)2分,重度計(jì)3分。各種癥狀分值之間可計(jì)0.5分。

②皮損面積大小評(píng)分。將全身分為頭/頸(H)、上肢(UL)、軀干(T)、下肢(L)四個(gè)部位。皮損面積大小計(jì)算用患者手掌為1%估算,易于掌握。但在計(jì)分時(shí)需按中國(guó)新九分法換算成所占該部位的比例計(jì)分。皮損面積占其所在部位面積的比例分值為0～6分,即無(wú)皮疹為0分,＜10%為1分,10%～19%為2分,20%～49%為3分,50%～69%為4分,70%～89%為5分,90%～100%為6分。

③成人身體各部所占全身皮膚比例為頭頸10%,上肢20%,軀干30%,下肢40%。

④根據(jù)上述各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果,患者的EASI分值計(jì)算方法見表2。

表2 EASI分值計(jì)算方法

注:E為紅斑;I為硬腫(水腫)或丘疹;Ex為表皮剝脫;L為苔蘚化;Ef為滲液或結(jié)痂

3.1.2 瘙癢的視覺模擬評(píng)分

瘙癢的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)評(píng)分使用一條長(zhǎng)10 cm的有刻度的游動(dòng)標(biāo)尺,0分表示無(wú)瘙癢,10分代表難以忍受的最劇烈的瘙癢。評(píng)定時(shí)均按mm計(jì)數(shù)。VAS評(píng)分為0分代表無(wú)癢;評(píng)分為1～3分代表輕癢;評(píng)分為4～7分代表中癢;評(píng)分＞7分代表重度瘙癢。每次評(píng)分時(shí),患者面對(duì)標(biāo)尺背面,根據(jù)自身瘙癢程度指定標(biāo)尺區(qū)域,醫(yī)生讀取相應(yīng)分值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 EASI評(píng)分療效標(biāo)準(zhǔn)

療效指數(shù)=[(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)為60%～94%。

有效:療效指數(shù)為30%～59%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜30%。

3.2.2 VAS評(píng)分療效標(biāo)準(zhǔn)

瘙癢積分減少率=[(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

痊愈:完全不癢。

顯效:瘙癢積分減少率為70%～100%。

有效:瘙癢積分減少率為30%～69%。

無(wú)效:瘙癢積分減少率＜30%或反見增多。

總有效率=[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

愈顯率=[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

痊愈率=(痊愈例數(shù)/總例數(shù))×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn),組間比較釆用獨(dú)立樣本檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采取雙側(cè)檢驗(yàn),以＜O.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組EASI評(píng)分臨床療效比較

透刺組愈顯率為41.4%、總有效率為79.3%,圍刺組愈顯率為36.7%、總有效率為76.7%,兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞O.05)。說(shuō)明兩組在改善濕疹皮損癥狀方面療效相當(dāng)。詳見表3。

表3 兩組EASI評(píng)分臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組VAS評(píng)分臨床療效比較

透刺組痊愈率為20.7%、愈顯率為62.1%、總有效率為96.6%,圍刺組痊愈率為6.7%、愈顯率為30.0%、總有效率為90.0%,兩組痊愈率和愈顯率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。說(shuō)明兩種針刺方法對(duì)于改善濕疹瘙癢癥狀療效確切,且透刺止癢效果更佳。詳見表4。

表4 兩組VAS評(píng)分臨床療效比較 (例)

注:與圍刺組比較1)＜O.05

3.4.3 兩組不同時(shí)間EASI評(píng)分比較

兩組治療1周、2周、3周、4周后的EASI評(píng)分較同組治療前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療1周后、治療4周后EASI評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。說(shuō)明兩組治療后對(duì)于皮損癥狀都有改善,且兩者療效相當(dāng)。詳見表5。

表5 兩組不同時(shí)間EASI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05

3.4.4 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

兩組治療1周、2周、3周、4周后的VAS評(píng)分較同組治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療1周、2周、3周、4周后VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。說(shuō)明兩種針刺方法都能減輕濕疹瘙癢癥狀,且透刺法止癢起效更快。詳見表6。

表6 兩組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與圍刺組比較2)＜0.05

4 討論

透刺法又稱透穴刺法[11],其應(yīng)用首見于金元醫(yī)家王國(guó)瑞所著《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī),絲竹金針亦可施,沿皮向后透率谷,一針兩穴世間稀”。該書中透刺法主要用于“頭風(fēng)、口眼歪斜、膝風(fēng)”諸癥的治療。這種一針透兩穴或多穴的針刺方法在減少進(jìn)針穴位的前提下進(jìn)針深度、針刺面積、針刺刺激量較普通針刺都有所增加,局部腧穴與經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系也得到加強(qiáng),針感更易于傳導(dǎo),有促進(jìn)氣血運(yùn)行而達(dá)到行氣活血、祛瘀生新、止疼止癢的目的[12]。在現(xiàn)代臨床上,透刺法廣泛應(yīng)用于肩周炎、面癱、腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)痛、帶狀皰疹、偏頭痛、中風(fēng)后遺癥的治療。

圍刺法是以其似圍剿敵寇之狀而得名[13],針尖斜向或沿皮刺向病變中心,同時(shí)在病變中心處直刺一針。該刺法源于揚(yáng)刺,揚(yáng)刺首見于《靈樞·官針》:“揚(yáng)刺者,正內(nèi)一,傍內(nèi)四,而浮之,以治寒氣之博大者也?！睔v代醫(yī)家都是基于《靈樞》上述文字的字面意思來(lái)理解、應(yīng)用揚(yáng)刺,如明代張景岳在《類經(jīng)》十九卷中對(duì)齊刺、揚(yáng)刺闡述如下:“齊者,三針齊用也,故又曰三刺。以一針直入其中,二針夾入其旁,治寒痹稍深之法也?！薄皳P(yáng),散也。中外共五針而用在浮泛,故能祛散博大之寒氣”。在近代以前普遍認(rèn)為揚(yáng)刺只用于對(duì)于寒痹、留痹的治療。近代以后對(duì)于揚(yáng)刺、齊刺、傍針刺等局部多針刺法的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用在繼承經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上多有發(fā)揮。揚(yáng)刺也蛻變?yōu)閲谭?文獻(xiàn)研究顯示近年來(lái)圍刺法多用于帶狀皰疹、股外側(cè)皮神經(jīng)炎、痤瘡、斑禿、濕疹、黃褐斑、腱鞘囊腫等具有明顯局限性病灶的疾病[14]。“氣至病所”是針灸治療取得良好療效所不可或缺的一個(gè)條件。為了加強(qiáng)經(jīng)脈間的橫向聯(lián)系以及局部各經(jīng)脈、絡(luò)脈、浮絡(luò)、孫絡(luò)和皮部間的聯(lián)系,在促進(jìn)氣血運(yùn)行的基礎(chǔ)上起到行氣活血通絡(luò)、祛瘀止痛生新的作用,針對(duì)病灶局部的針刺即“針至病位”亦是有的放矢。臨床上針對(duì)病灶所在進(jìn)行局部選穴治療亦是針灸治療主要原則之一。近年文獻(xiàn)研究顯示除舒適感、痛感在取阿是穴的時(shí)候應(yīng)該注意之外,局部皮膚色澤改變或形態(tài)改變,如出現(xiàn)瘀點(diǎn)、斑點(diǎn),或出現(xiàn)皮膚局部凹陷或隆起、丘疹、脫屑等,或在穴位皮下出現(xiàn)硬結(jié)、條索狀反應(yīng)物等,也都應(yīng)當(dāng)作為取阿是穴的依據(jù)[15-16]。因此,此次為了更好地觀察兩種不同針刺方法治療慢性局限性濕疹的療效差異,筆者選擇濕疹局部阿是穴針刺為主,皮損附近常規(guī)辨證選穴為輔的治療方案。

《素問·調(diào)經(jīng)論》:“血?dú)獠缓?百病乃變化而生。”賀普仁教授就認(rèn)為針灸就是通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)來(lái)促進(jìn)氣血運(yùn)行、平衡陰陽(yáng)而達(dá)到消百病的目的。不管任何疾病均存在氣血運(yùn)行失調(diào)、經(jīng)絡(luò)瘀滯的基本病機(jī)實(shí)質(zhì),因此提出了以通為用的針灸治療法則,從諸多刺灸法中甄選出毫針療法、火針療法、三棱針放血療法組成“賀氏針灸三通法”[17]?！端貑枴ご桃摗?“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無(wú)過(guò)其道。過(guò)之則內(nèi)傷,不及則生外壅,則邪從之。淺深不得,反為大賊,內(nèi)動(dòng)五臟,后生大病。”這段話指明在臨床上醫(yī)家應(yīng)根據(jù)疾病病位的表里、深淺而選擇針刺的深度,遵循病淺則刺淺,病深則刺深的針刺原則,否則會(huì)釀生它病。也可以進(jìn)一步引申為針對(duì)具體病情、病性的虛實(shí)寒熱、病位的深淺、病程長(zhǎng)短,在遵循“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之,宛陳則除之,不盛不虛,以經(jīng)取之”的治療原則之下,選擇相應(yīng)的針灸治療方法,包括腧穴、針具、針刺深淺、針刺角度的選擇[18]。《靈樞·官針》就詳細(xì)記載了針對(duì)病在皮肉脈筋骨、五臟、經(jīng)絡(luò)等不同部位的情況下九針、九刺、五刺、十二刺的具體應(yīng)用。

慢性濕疹具有病程長(zhǎng)、纏綿難愈的特點(diǎn),其瘙癢癥狀不時(shí)發(fā)作,局部皮膚破損、滲液、結(jié)痂不斷反復(fù),以至患處出現(xiàn)浸潤(rùn)、腫厚甚至苔蘚樣變,這些都是局部皮膚氣血瘀阻、邪氣壅滯的表現(xiàn)。綜合歷代醫(yī)家關(guān)于濕疹的論述,濕疹的致癢因素包括熱勝作癢、濕勝作癢、血虛作癢、瘡毒作癢和蟲淫作癢,即風(fēng)、濕、熱、瘡毒、蟲淫引起皮肉間氣血不暢所致。此外還包括血虛生風(fēng)生燥,肌膚失養(yǎng)而成。治療以祛風(fēng)止癢、涼血活血、清熱利濕、養(yǎng)血潤(rùn)燥、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為原則[19]?！鹅`樞·終始》指出“癢者陽(yáng)也,淺刺之?！薄峨y經(jīng)·七十一難》指出:“針陽(yáng)者,臥針而刺之?！庇醒芯烤妥C明局部臥針淺刺或者多針攢刺對(duì)于疏通局部經(jīng)絡(luò),促進(jìn)氣血運(yùn)行以活血養(yǎng)血祛風(fēng)止癢效果頗佳[20]。經(jīng)云“邪氣盛則實(shí)”“實(shí)則瀉之”,所以針對(duì)慢性濕疹局部氣血瘀滯的特征,在治療的時(shí)候就應(yīng)該針對(duì)皮損處加強(qiáng)行氣活血化瘀的力量以達(dá)到去瘀生新、祛風(fēng)通絡(luò)止癢的目的。

在對(duì)疾病進(jìn)行辨證分析之后,相應(yīng)腧穴、針具、針刺角度、深淺、提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)度的選擇是針灸治療的核心部分,上述環(huán)節(jié)都可以影響到針灸治療的療效。此次筆者主要探究?jī)煞N不同針刺方法對(duì)于慢性局限性濕疹的療效,這也只是針刺研究中這項(xiàng)浩大工程中很小的一部分,不足之處懇請(qǐng)同道指正。針灸大家承淡安先生曾指出弄清“針灸各種技術(shù)操作在人體生理和病理上起著何等不同的作用”是“整理針灸學(xué)術(shù)的基本要點(diǎn)”之一[21]。希望筆者的研究能夠拋磚引玉,為豐富臨床針灸研究略盡綿薄之力。

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Therapeutic Observation of Penetrating Needling for Chronic Localized Eczema

1,-1,-2.

1.,317000,; 2.,,100029,

To observe the clinical efficacy of penetrating needling in treating chronic localized eczema.Sixty patients with localized eczema were randomized into a penetrating needling group of 29 cases and an encircling needling group of 30 cases. The penetrating needling group was majorly intervened by penetrating needling in the affected area, and the encircling needling group was majorly treated with encircling needling method. In the two groups, changes in the scores of Eczema Area and Severity Index (EASI) and Visual Analogue Scale (VAS) after treatment were observed. The clinical efficacies of the two groups were also compared.The scores of EASI and VAS changed significantly in both groups after treatment (＜0.05); there was a significant difference in the VAS score between the two groups after treatment (＜0.05). There were no significant between-group differences in the total effective rate and markedly effective rate regarding the EASI score (＞0.05). There were significant between- group differences in the total effective rate and markedly effective rate regarding the VAS score (＜0.05).Penetrating and encircling needling methods can produce equivalent efficacy in improving eczema symptoms, while penetrating needling takes a quicker action and produces a more significant effect in ceasing itching.

Acupuncture therapy; Penetrating needling; Encircling needling; Chronic eczema

1005-0957(2019)05-0540-05

R246.7

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0540

2018-12-11

北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”項(xiàng)目

唐杰(1989—),男,住院醫(yī)師,碩士,Email:wwwtjdx@qq.com

趙吉平(1961—),女,教授,Email:zjp7883@sina.com