XELOX新輔助化療用于局部進(jìn)展期低位直腸癌的效果及對(duì)癌基因表達(dá)的影響

啜東宇，林大鵬，陳玉澤，劉放

直腸癌是最常見(jiàn)的腸道惡性腫瘤，由于早期癥狀不明顯許多患者至中晚期才確診[1-2]。采取何種治療方案最大程度優(yōu)化局部進(jìn)展期直腸癌患者的治療結(jié)局，是當(dāng)下研究的熱點(diǎn)。對(duì)處于Ⅱ、Ⅲ期的局部進(jìn)展期低位直腸癌患者而言，術(shù)后放化療已經(jīng)較為普及，但術(shù)前新輔助化療應(yīng)用的可行性仍存在爭(zhēng)議。XELOX新輔助化療由奧沙利鉑、卡培他濱等化療藥物組成，已經(jīng)在進(jìn)展期胃癌、局部晚期食管癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中獲得成功應(yīng)用[3-4]，現(xiàn)用該方案治療局部進(jìn)展期低位直腸癌患者，探討其應(yīng)用效果及安全性，旨在為此類患者尋找更為理想的治療方案并改善治療結(jié)局，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月—2016年9月在遼寧省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科接受根治性手術(shù)治療的進(jìn)展期低位直腸癌患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為對(duì)照組、研究組各44例。對(duì)照組中男25例，女19例，年齡31～76(57.83±12.99)歲；TNM分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期14例；腫瘤分化程度：高分化11例，中分化29例，低分化4例。研究組中男24例，女20例，年齡30～77(57.25±13.02)歲；TNM分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期13例；腫瘤分化程度：高分化12例，中分化27例，低分化5例。2組間一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽屬知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中所得病灶組織經(jīng)病理證實(shí)為直腸腺癌；(2)腫瘤距肛門(mén)<7 cm；(3)TNM分期為臨床Ⅱ期或Ⅲ期；(4)Karnofsky評(píng)分≥90分；(5)心、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位原發(fā)惡性腫瘤；(2)合并全身感染性疾??；(3)妊娠或者哺乳期女性。

1.3 治療方法 研究組患者接受XELOX新輔助化療+根治性手術(shù)治療，具體化療方案如下：奧沙利鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))靜脈滴注，130 mg/m2，d1；卡培他濱片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))口服，130 mg/m2，12 h/次，d1～d14。以21 d為1周期，持續(xù)化療3個(gè)周期。上述新輔助化療結(jié)束后行CT或者M(jìn)R復(fù)查，其后行直腸癌根治術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)前未進(jìn)行化療，直接實(shí)施直腸癌根治術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 手術(shù)評(píng)價(jià)： 術(shù)后比較2組患者的近遠(yuǎn)端、環(huán)周腫瘤病灶切除情況。包括R0、R1、R2切除，其中R0切除是指切緣近端、遠(yuǎn)端邊緣1 mm內(nèi)無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留；R1切除是指顯微鏡下可見(jiàn)癌殘留灶；R2切除是指肉眼可見(jiàn)癌殘留灶。

1.4.2 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)： 術(shù)前(研究組實(shí)施新輔助化療前)、術(shù)后1周，均留取2組患者的外周靜脈血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定其中直腸癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物血清糖鏈抗原19-9(CA19-9)、糖鏈抗原50(CA50)、癌胚抗原(CEA)的含量。

1.4.3 癌基因表達(dá)檢測(cè)： 留取術(shù)中病灶組織標(biāo)本、凍存?zhèn)溆?。參照?shí)時(shí)熒光定量PCR法(RT-PCR)操作過(guò)程測(cè)定標(biāo)本中癌基因PTTG、Smad4、Runx3、APC的mRNA表達(dá)量。設(shè)置對(duì)照組標(biāo)本中上述目標(biāo)基因表達(dá)量為標(biāo)準(zhǔn)值100，計(jì)算研究組標(biāo)本中該基因的相對(duì)表達(dá)量。RT-PCR操作步驟如下：抽取樣品RNA、測(cè)定RNA質(zhì)量、樣品cDNA合成、梯度稀釋的標(biāo)準(zhǔn)品及待測(cè)樣品的管家基因(β-actin)實(shí)時(shí)定量PCR、制備用于繪制梯度稀釋標(biāo)準(zhǔn)曲線的DNA模板、待測(cè)樣品的待測(cè)基因?qū)崟r(shí)定量PCR，實(shí)時(shí)定量PCR使用引物列表、電泳。

1.4.4 XELOX新輔助化療相關(guān)不良反應(yīng)： 參照《國(guó)際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)——通用不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)4.0版》評(píng)估患者惡心嘔吐、中性粒細(xì)胞減少、皮疹發(fā)生情況及嚴(yán)重程度[5]。

1.4.5 生存率： 術(shù)后進(jìn)行為期2年的隨訪，以術(shù)后2年或者死亡作為結(jié)點(diǎn)，共隨訪87例，失訪1例，失訪按最后一次隨訪時(shí)間計(jì)算。計(jì)算1年、2年總生存率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者病灶切除情況比較 研究組患者的R0切除率為95.45%，高于對(duì)照組患者的79.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組患者均未出現(xiàn)R2切除，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的病灶切除情況比較 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后血清腫瘤標(biāo)志物含量比較 2組術(shù)前(新輔療前)外周血中CA19-9、CA50、CEA含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1周外周血中CA19-9的含量低于術(shù)前/新輔療前(P<0.01)，而手術(shù)前后CA50、CEA含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后1周外周血中CA19-9的含量低于對(duì)照組(P<0.01)，2組術(shù)后外周血中CA50、CEA含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后外周血中腫瘤標(biāo)志物含量的比較

2.3 2組患者病灶組織中癌基因表達(dá)量比較 研究組病灶組織中PTTG、Smad4 mRNA的相對(duì)表達(dá)量高于對(duì)照組，Runx3、APC mRNA的相對(duì)表達(dá)量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者病灶組織中癌基因表達(dá)量的比較

2.4 XELOX新輔助化療相關(guān)不良反應(yīng) 研究組44例患者全部完成3個(gè)周期的化療，未因嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療。發(fā)生3～4級(jí)不良反應(yīng)9例(20.45%)，其中惡心嘔吐8例，中性粒細(xì)胞減少1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響手術(shù)。

2.5 2組患者術(shù)后1年、2年總生存率比較 2組患者1年OS水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者的2年OS水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后OS比較 [例(%)]

3 討 論

低位直腸癌是指距肛緣7 cm以內(nèi)的直腸癌，早期患者預(yù)后良好，對(duì)局部進(jìn)展期患者而言根治性手術(shù)仍是最主要的治療手段,但應(yīng)配伍其他方式以鞏固療效、優(yōu)化生存率[6-7]。直腸癌根治術(shù)后放化療較為普遍，但術(shù)前化療的使用是否必要存在爭(zhēng)議。本研究中研究組患者采取術(shù)前XELOX新輔助化療聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的治療方案，與未接受新輔助化療的對(duì)照組相比，其R0切除率高達(dá)95.45%。腫瘤切除情況與其術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率均密切相關(guān)，是判定治療效果的可靠指標(biāo)之一，上述結(jié)果說(shuō)明XELOX新輔助化療可提升局部進(jìn)展期低位直腸癌的病灶切除徹底程度，這與新輔助化療縮小腫瘤體積、減少相關(guān)淋巴結(jié)對(duì)周?chē)M織的侵犯直接相關(guān)。

除了上述直觀表現(xiàn)，外周血腫瘤標(biāo)志物是量化反映患者腫瘤惡性程度的常規(guī)指標(biāo)。CA19-9、CA50、CEA在不同研究報(bào)道中與消化系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)，其中CA19-9與結(jié)直腸癌的關(guān)系最為密切[8-10]。本研究中2組患者術(shù)后1周外周血中CA19-9的含量均下降，且研究組下降更為顯著，而CA50、CEA在手術(shù)(新輔療)前后均處于正常范圍內(nèi)且無(wú)明顯差異。以上結(jié)果說(shuō)明XELOX新輔助化療可更為顯著地降低直腸癌相關(guān)敏感腫瘤標(biāo)志物的含量、間接反映其抑癌作用。CA50、CEA含量不發(fā)生改變與其靈敏度相關(guān)，也符合臨床實(shí)際。癌基因是影響直腸癌細(xì)胞惡性行為的分子，腫瘤標(biāo)志物含量發(fā)生改變也源于癌基因?qū)χ蹦c癌細(xì)胞的增殖、侵襲活力的促進(jìn)作用。PTTG、Smad4屬于原癌基因，已有研究證實(shí)其可促進(jìn)直腸癌細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)移[11-12]；Runx3、APC則具有抑癌作用，已在直腸癌細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其異常低表達(dá)[13-15]。本研究說(shuō)明XELOX新輔助化療能夠有效抑制直腸癌細(xì)胞的惡性程度，這也是患者術(shù)后CA19-9含量下降的分子學(xué)原理。

XELOX新輔助化療使用后僅出現(xiàn)3～4級(jí)不良反應(yīng)9例，且經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，未影響后續(xù)治療實(shí)施，故具有良好的安全性。術(shù)后進(jìn)行為期2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組的2年生存率達(dá)90.91%，顯著高于對(duì)照組的70.45%，說(shuō)明XELOX新輔助化療在提升局部進(jìn)展期低位直腸癌患者的生存率方面也有積極作用。

綜上，XELOX新輔助化療適用于局部進(jìn)展期低位直腸癌患者，可提升近期及遠(yuǎn)期療效，且不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。文中納入病例數(shù)相對(duì)較少，可能對(duì)以上結(jié)論的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定影響，有待后續(xù)大樣本研究進(jìn)一步明確。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

啜東宇：負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施，數(shù)據(jù)收集及文章撰寫(xiě)；林大鵬、陳玉澤：負(fù)責(zé)標(biāo)本收集及指標(biāo)送檢；劉放：負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)及文章審校