血管內(nèi)介入栓塞與開顱手術(shù)夾閉治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效及安全性比較

蘇優(yōu)勒,張占普,竇長武,朝博,黃平,李昊

顱內(nèi)血管瘤是腦動(dòng)脈的局限性異常擴(kuò)大，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首要原因，好發(fā)于中老年人群[1-2]。顱內(nèi)血管瘤破裂出血的致殘、致死率均極高，病情兇險(xiǎn)，需早期接受合理治療。調(diào)查顯示顱內(nèi)血管瘤破裂保守治療的患者約70%死于再破裂，故早期手術(shù)干預(yù)成為更高效的方法，目前臨床應(yīng)用較多者為開顱手術(shù)夾閉、血管內(nèi)介入栓塞[3-4]。開顱手術(shù)夾閉具有操作簡便、止血迅速的優(yōu)勢，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大；血管內(nèi)介入栓塞在近幾十年興起，精度高、創(chuàng)傷小但是操作復(fù)雜?，F(xiàn)回顧性分析破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)治療情況，旨在明確不同手術(shù)方案的臨床獲益及風(fēng)險(xiǎn)情況，為后續(xù)同類患者的治療選擇提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年12月—2018年8月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科急診手術(shù)治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者78例作為研究對(duì)象，接受血管內(nèi)介入栓塞治療32例(血管介入組)、接受開顱手術(shù)夾閉治療46例(開顱手術(shù)組)。2組患者的性別、年齡、合并癥、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔、動(dòng)脈瘤位置、hunt-hess分級(jí)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT或者血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，存在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；③出凝血功能正常；④年齡<80歲；⑤直系親屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并煙霧病、夾層動(dòng)脈瘤等其他血管病變；②既往腦梗死等腦血管意外病史；③合并阿爾茲海默癥等認(rèn)知功能異常性疾病。

1.3 治療方法 2組患者入院后即刻進(jìn)行早期救護(hù)：降顱壓、緩解腦血管痙攣、補(bǔ)液防休克等；同時(shí)進(jìn)行DSA、CT等頭顱血管檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定手術(shù)方法。

1.3.1 開顱手術(shù)組：患者接受開顱手術(shù)夾閉治療。常規(guī)全麻氣管插管，Willis環(huán)動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤經(jīng)側(cè)裂入路，胼周動(dòng)脈瘤采取冠狀切口經(jīng)縱裂入路。解剖頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池并釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，保留動(dòng)脈瘤局部并分離瘤頸附近的各穿支血管、蛛網(wǎng)膜。根據(jù)術(shù)中所見動(dòng)脈瘤的大小、方向、瘤頸與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系選擇型號(hào)合適的動(dòng)脈瘤夾并將其夾閉。對(duì)動(dòng)脈瘤體積巨大、瘤頸寬長或者合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者，在夾閉后應(yīng)同時(shí)用細(xì)針穿刺抽空動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血液。術(shù)后靜脈泵注尼莫地平注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn))1 mg/h，持續(xù)靜脈泵注，治療1～2周。

1.3.2 血管介入組：患者接受血管內(nèi)介入栓塞治療。常規(guī)全麻氣管插管，術(shù)前、術(shù)中均持續(xù)靜脈滴注尼莫地平注射液，全身肝素化后經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘管、造影管。DSA造影后了解動(dòng)脈瘤基本信息(位置、大小、形態(tài)、瘤體直徑等)。置入適合直徑的導(dǎo)管至椎動(dòng)脈C2水平，進(jìn)一步依據(jù)載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的角度對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行塑形，使導(dǎo)管尖端位于動(dòng)脈瘤瘤腔中央。選擇合適的彈簧圈進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，單次填塞彈簧圈后均進(jìn)行DSA確定其完全位于動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，栓塞滿意后再次行DSA直至動(dòng)脈瘤不顯影后結(jié)束治療。手術(shù)結(jié)束3 h后拔除股動(dòng)脈鞘管，并局部按壓穿刺點(diǎn)30 min左右，進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后尼莫地平注射液靜脈泵注方法同開顱手術(shù)組。

表1 2組破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者基線資料比較

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。(2)腦損傷指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h留取2組患者外周靜脈血3～5 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定S100B蛋白(S100B)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)含量。(3)術(shù)后并發(fā)癥：記錄2組患者術(shù)后腦血管痙攣、腦梗死、慢性腦積水等發(fā)生情況。(4)預(yù)后：術(shù)后3個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行電話回訪并填寫問卷，以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)判斷患者預(yù)后，評(píng)分1分：死亡；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；4分：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5分：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，但有輕度缺陷。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 血管介入組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于開顱手術(shù)組患者，住院費(fèi)用高于開顱手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

2.2 腦損傷指標(biāo)比較 術(shù)前2組患者血清S100B、NSE含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h、24 h兩組血清S100B、NSE的含量均低于術(shù)前，且血管介入組上述指標(biāo)含量進(jìn)一步低于開顱手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者腦血管痙攣、腦梗死、慢性腦積水等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 2組破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療前后腦損傷指標(biāo)含量比較

表4 2組破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)比較 血管介入組患者的GOS評(píng)分值、GOS 4～5分病例數(shù)百分比高于開顱手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療預(yù)后比較

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血是僅次于腦出血及腦梗死的腦血管意外，保守治療后約70%患者死于再破裂出血，故早期外科手術(shù)干預(yù)是最理想的治療方式[5-6]。顯微外科開顱手術(shù)、血管介入栓塞治療是目前臨床治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方式，開顱手術(shù)可直視下打開蛛網(wǎng)膜下腔并釋放血性腦脊液，同時(shí)具有動(dòng)脈瘤頸夾閉率高的優(yōu)點(diǎn)，但開顱操作可增加腦脊液漏及感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腦組織也有一定損傷[7-8]。血管介入栓塞在近20年來獲得蓬勃發(fā)展，最大優(yōu)勢為微創(chuàng)，在心理及生理上均更易被患者接受，但也存在手術(shù)費(fèi)用相對(duì)昂貴等缺點(diǎn)[9-10]。本研究中2組接受不同外科干預(yù)方式的患者，血管介入組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，而住院費(fèi)用較高，上述結(jié)果說明血管介入栓塞治療的微創(chuàng)特點(diǎn)可大幅縮短手術(shù)時(shí)間并加速患者術(shù)后康復(fù)，但術(shù)中需植入多個(gè)栓塞材料，直接增加治療費(fèi)用，這可能成為血管介入栓塞在臨床中普及的重要制約因素之一。

血管介入栓塞治療無需開顱即可到達(dá)顱內(nèi)目標(biāo)血管，有效避免了開顱尋找目標(biāo)血管過程中對(duì)周圍正常腦組織的損傷及血管神經(jīng)的刺激[11-12]。S100B、NSE是臨床研究最多的用于腦損傷程度評(píng)估的血清學(xué)指標(biāo)，生理狀態(tài)下其在人體循環(huán)血中含量甚微，當(dāng)腦損傷發(fā)生時(shí)其含量增加，且隨損傷程度加劇而持續(xù)上升[13-14]。本研究中血管介入組患者術(shù)后早期(術(shù)后6 h、術(shù)后24 h)血清中S100B、NSE的含量均較低，從血清學(xué)指標(biāo)層面明確了該手術(shù)方式的微創(chuàng)特性，術(shù)中小損傷可能為后續(xù)患者預(yù)后的優(yōu)化創(chuàng)造良好條件。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者良好預(yù)后的獲得一方面與血管夾閉及時(shí)與否、術(shù)中腦組織損傷相關(guān)，還與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切。腦血管痙攣、腦梗死、慢性腦積水均是破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，腦血管痙攣是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的最主要因素，發(fā)生率高達(dá)50%～70%[15-16]。本研究中血管介入組患者的術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率為68.75%，略高于開顱手術(shù)組的60.87%，但2組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無意義，這個(gè)結(jié)果可能與血管介入組無法及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔血液對(duì)血管的刺激相關(guān)。腦梗死、慢性腦積水是破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的多見遠(yuǎn)期并發(fā)癥[17]，本研究中血管介入組、開顱手術(shù)組術(shù)后腦梗死、慢性腦積水發(fā)生率差異不顯著。既往認(rèn)為開顱手術(shù)有利于及時(shí)釋放血性腦脊液，可能在降低腦積水方面存在優(yōu)勢，但是本研究結(jié)果表明開顱手術(shù)組患者上述并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，推測與術(shù)中止血材料應(yīng)用、電灼干擾等致術(shù)后粘連進(jìn)而增加腦積水風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在遠(yuǎn)期治療結(jié)局方面，血管介入組患者的GOS評(píng)分及GOS 4～5分病例數(shù)百分比較開顱手術(shù)組高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由此可見，血管內(nèi)介入栓塞、開顱手術(shù)夾閉均可用于破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療。血管內(nèi)介入栓塞具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)迅速、術(shù)中腦組織損傷小等優(yōu)勢，但花費(fèi)相對(duì)較多。2種手術(shù)方式術(shù)后腦血管痙攣、腦梗死、慢性腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，可能對(duì)治療預(yù)后產(chǎn)生直接影響，說明不管應(yīng)用何種手術(shù)方式，均應(yīng)制定妥善方案對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后處理以最大程度減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、鞏固手術(shù)治療效果。本研究中各組納入病例數(shù)相對(duì)較少，可能對(duì)具體數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，有待后續(xù)大樣本研究進(jìn)一步明確。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

蘇優(yōu)勒、李昊：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；張占普、竇長武：分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;朝博、黃平：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析