公民逝世后器官捐獻(xiàn)腎移植546例的預(yù)后

王建立 關(guān)兆杰 尹利華 劉 杰 錢 雷 張莉莉 田 彥 楊曉靜 楊春艷 馮麗彥 周 彪 王 紅 牛玉堅(jiān) 沈中陽(yáng)

2013年 6月～2018年7月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心器官移植中心共分配公民逝世捐獻(xiàn)腎臟546例，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

供者臨床資料本組546個(gè)供腎來(lái)自516例供體，男399例、女117例，年齡5～68歲，平均42.4±16.1歲；死亡原因以腦卒中和腦外傷為主，其他原因包括：缺血缺氧性腦病、腦腫瘤、椎管腫瘤、藥物中毒、熱射病、腦炎、煙霧病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、腦基地動(dòng)脈閉塞、先天性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，重癥肌無(wú)力等；其中5～12歲兒童供腎20例，均做單腎給兒童或低體重成人；60歲以上老年供腎56 例；合并橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致的急性腎損傷(AKI)供腎14例，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤供腎22例。

本組供腎熱缺血時(shí)間3～5 min，冷缺血時(shí)間120～360 min。

受者臨床資料546例受者中，男393例，女153例；年齡11～70 歲，平均41.7±11.9歲。所有供受者均符合輸血配型原則。HLA配型基本原則為避免供、受者 HLA 抗原全錯(cuò)配，并盡可能減少DR的錯(cuò)配，其中群體反應(yīng)性抗體(PRA)致敏患者7例，術(shù)前淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)均陰性。特殊受者包括：慢性腎功能衰竭合并凝血因子Ⅷ缺乏血友病1例，合并MYH9相關(guān)疾病1例， 合并神經(jīng)元性膀胱2例，左腎透明細(xì)胞癌行腎切除術(shù)后1例，腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換后1例，巨大多囊腎6例。二次腎移植 6例，三次腎移植 2例。

免疫抑制方案2013年3例患者未誘導(dǎo)治療，2014年～2015年以巴利西單抗、抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白(ATG-F)誘導(dǎo)為主， 2016年～2018年以兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(即復(fù)寧)、巴利西單抗為主，即復(fù)寧劑量4～6 mg/kg，連續(xù)3～5 d。免疫維持治療：他克莫司0.05 mg/(kg·d)或環(huán)孢素3～4 mg/(kg·d)，嗎替麥考酚酯1.5 g/d或者麥考酚鈉1 080 mg/d，醋酸潑尼松龍15 mg/d。他克莫司谷濃度：術(shù)后1月內(nèi)10～12 ng/ml,1～3月8～10 ng/ml，3～12月6～8 ng/ml，1年 以上3～8 ng/ml。 環(huán)孢素谷濃度：術(shù)后1月內(nèi)150～200 ng/ml，1～3月120～150 ng/ml，3～12月100～120 ng/ml，1年以上>50 ng/ml。醋酸潑尼松龍1年后減至5 mg/d維持。

結(jié) 果

總體人、腎存活情況術(shù)后隨訪8月～5年，無(wú)一例原發(fā)性腎臟無(wú)功能，無(wú)超急性和加速性排斥反應(yīng)。腎移植后主要并發(fā)癥及預(yù)后見表1。急性排斥反應(yīng)28例(5.1%)，其中2例因腎破裂行移植腎切除；移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)36例(6.6%)，經(jīng)過(guò)透析或血液濾過(guò)腎功能均恢復(fù)；術(shù)后42例(7.7%)并發(fā)肺部感染。

表1 腎移植后主要并發(fā)癥、處理方式及預(yù)后

移植腎功能恢復(fù)不良5 例( 0.9 %)，手術(shù)后血清肌酐下降緩慢，1年后估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)仍<30 ml/(min·1.73m2)，排除排斥反應(yīng)、感染及藥物性腎損傷等因素。5例均行移植腎穿刺活檢，可見輕重程度不同的腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮。此5例供腎生前均合并高血壓，2例合并糖尿病，除1例死于腦外傷外，其余均為腦卒中供腎。

圍手術(shù)期死亡2例，均死于肺部感染。遠(yuǎn)期死亡13例，其中8例死于肺部感染(表2)。移植腎功能丟失 18例：急性或慢性排斥反應(yīng)11例，手術(shù)后腎靜脈血栓形成2例，腎微血栓形成1例，移植腎周圍感染、積膿、移植腎動(dòng)脈瘤形成、移植腎切除1例，狼瘡腎炎復(fù)發(fā)二次腎移植手術(shù)后再次復(fù)發(fā)1例，F(xiàn)SGS復(fù)發(fā)1例，高草酸尿癥移植腎結(jié)石復(fù)發(fā)1例。

隨訪末本組總體人、腎存活率分別為97.2%和93.9%。1年、3年、5年人生存率分別為98.5%、96.9% 、89.3%,1年、3年、5年腎存活率分別為96.5%、92.7 %、85.6%(圖1) 。

特殊供者人腎存活情況20例兒童供腎， 除1例狼瘡腎炎復(fù)發(fā)二次腎移植手術(shù)后再次復(fù)發(fā)，腎功能丟失外，其他受體腎功能恢復(fù)良好。老年供腎56例，除肺部感染死亡2例，排斥反應(yīng)腎破裂行腎切除1例，其余受者均恢復(fù)順利。

橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致的AKI供腎14例， 術(shù)后6例(42.9%)發(fā)生DGF,顯著高于本組DGF總體發(fā)生率(6.6%);DGF持續(xù)時(shí)間(指手術(shù)至最后一次透析治療的時(shí)間)為3～20d，平均10±6.6d。其余 8 例受者移植腎功能順利恢復(fù)。隨訪3～15月，所有受者和移植腎均存活。

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤供腎22例，來(lái)源于18例供者，其中5例病理診斷分別為：松果體良性腫瘤1例，顱咽管瘤良性腫瘤1例，星型膠質(zhì)細(xì)胞瘤WHO 2級(jí)1例，腦膜瘤WHO1級(jí)2例。受者腎移植后隨訪1月～3年9月無(wú)腫瘤發(fā)生。

特殊受者人腎存活情況1例慢性腎功能衰竭合并凝血因子Ⅷ缺乏血友病患者，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后予凍干人凝血因子Ⅷ肌肉注射，手術(shù)后恢復(fù)順利；1例合并MYH9相關(guān)疾病，術(shù)后腎周反復(fù)積血，手術(shù)止血5次，第5次術(shù)中和術(shù)后給予重組人凝血因子Ⅶa，止血成功；2例合并神經(jīng)源性膀胱，其中1例女性受者，手術(shù)后反復(fù)泌尿系感染；1例左腎透明細(xì)胞癌行腎切除后2年，腎移植后隨訪2年4月無(wú)腫瘤發(fā)生。1例腹主動(dòng)脈瘤人工血管置換后患者， 手術(shù)前1月停用阿司匹林和波立維，手術(shù)后受者恢復(fù)順利。6例巨大多囊腎受者，均經(jīng)腹腔路徑行多囊腎雙腎切除，一期行經(jīng)原切口同種異體腎移植，切除多囊腎9.5～12 kg，無(wú)外科并發(fā)癥，1例患者手術(shù)后7d發(fā)生急性排斥反應(yīng)，予即復(fù)寧沖擊治療治愈，隨訪2～30月，移植腎功能正常，患者均存活。

討 論

我國(guó)公民去世器官捐獻(xiàn)(DCD)開始于2010 年，目前已經(jīng)獲得了良好的效果[1-4]。我院DCD移植工作始于2013年，2015年后 DCD 器官移植數(shù)量明顯增加。由于腦死亡法尚未建立，且家屬不能接受在心臟搏動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行器官捐獻(xiàn)，目前我院應(yīng)用的主要是中國(guó)三類(C-Ⅲ)捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]，即中國(guó)過(guò)渡時(shí)期腦-心雙死亡(DBCD)，符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于此類供者，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)程序施行捐獻(xiàn)，即撤除生命支持，待心臟停搏后實(shí)施捐獻(xiàn)。其次是中國(guó)一類(C-Ⅰ)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化 DBD，即腦死亡案例。中國(guó)二類(C-Ⅱ)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)，即包括 Maastricht 標(biāo)準(zhǔn)分類中的Ⅰ～Ⅳ類案例，由于受客觀條件限制，此類很難捐獻(xiàn)成功。本組 546 例受者無(wú)原發(fā)腎臟無(wú)功能發(fā)生，總體人、腎存活率97.2%和93.6%，1年、3年、5年人生存率分別為98.5%、96.9% 、89.3%,1年、3年、5年腎存活率分別為96.5%、 92.7%、 85.6%，DGF發(fā)生率6.6%，效果明顯優(yōu)于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，可能與我們的捐獻(xiàn)類型有關(guān)，即供體捐獻(xiàn)前腎功能相對(duì)良好，冷熱缺血時(shí)間短等。

我院腎移植免疫誘導(dǎo)治療方案，2014年～2015年以巴利西單抗和ATG-F誘導(dǎo)為主，2016年以后以即復(fù)寧和巴利西單抗為主，激素用量減少至800～900 mg，即手術(shù)開放血流前靜推500 mg甲潑尼龍，手術(shù)后3～5d用即復(fù)寧前靜推甲潑尼龍80 mg；2016年我們總結(jié)44例應(yīng)用巴利西單抗和60例應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白的受者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)巴利西單抗急性排斥反應(yīng)率為9%，手術(shù)后1、3、6月平均肌酐分別為112.4 μmol/L、127.0 μmol/L和107.8 μmol/L，總感染率16%，移植物及受者6個(gè)月生存率95%(42/44) 、98%(43/44) ；抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率3%，手術(shù)后1、3、6月平均肌酐分別135.6 μmol/L、120.0 μmol/L和118.0 μmol/L，總的感染發(fā)生率22%，移植物及受者6個(gè)月生存率均為100%(60/60)?？剐叵偌?xì)胞免疫球蛋白為抗體清除性免疫誘導(dǎo)用藥，用藥后淋巴細(xì)胞很快降至0，其免疫移植效果可靠，但并未明顯增加感染發(fā)生，尤其是在PRA陽(yáng)性受體、組織學(xué)配型差、二次、三次移植及高DGF風(fēng)險(xiǎn)的患者有更高的應(yīng)用價(jià)值。

本組兒童供腎20例，供者體重均>15 kg，全部使用單腎給兒童或低體重成年人，手術(shù)中手術(shù)后注意控制血壓，放止移植腎過(guò)度灌注。除1例狼瘡腎炎復(fù)發(fā)二次腎移植手術(shù)后再次復(fù)發(fā)、腎功能丟失外，其他受體腎功能恢復(fù)良好，移植腎功能恢復(fù)正常，無(wú)外科并發(fā)癥。表明較大體重兒童單體供腎移植給經(jīng)慎重選擇的兒童或低體重成年受者，是安全可行的。本組60歲以上老年供腎56例，其中腦卒中26例，外傷20例，除2例受者死于肺部感染，1例排斥反應(yīng)腎破裂行腎切除，其余受者恢復(fù)順利。本組老年供腎近期效果滿意，但遠(yuǎn)期療效需進(jìn)步觀察。

橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致的AKI供腎14例， 術(shù)后 6例發(fā)生DGF，DGF發(fā)生率為42.9%，顯著高于本組總體DGF發(fā)生率(6.6%)。橫紋肌溶解合并AKI供腎DGF發(fā)生率雖然較高，但近期效果滿意，遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤供腎22例，來(lái)源于18例供體，術(shù)后隨訪期間受體暫無(wú)腫瘤發(fā)生。我們認(rèn)為，符合以下條件的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤供腎是相對(duì)安全：未行手術(shù)等干預(yù)，血腦屏障完整，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；或雖經(jīng)手術(shù)治療，血腦屏障完整性破壞，但病理為良性或病理分級(jí)WHO Ⅰ～Ⅱ級(jí)供體，且未行腦室腹腔分流和腦室心房分流者。但其長(zhǎng)期安全性也需要進(jìn)一步觀察。

本組特殊受者中，2例合并凝血功能障礙，其中1例合并MYH9相關(guān)疾病患者，其血小板肥大畸形，凝血障礙，手術(shù)后因連續(xù)腎周大量積血，5次止血手術(shù)，第5次手術(shù)在術(shù)中、術(shù)后給予靜脈滴注重組人凝血因子Ⅶa后止血成功，教訓(xùn)慘痛，手術(shù)后患者腎功能恢復(fù)良好，因此對(duì)凝血功能障礙的受者，手術(shù)前應(yīng)該預(yù)先對(duì)其凝血功能進(jìn)行干預(yù)；合并神經(jīng)源性膀胱2例，其中1例女性患者，手術(shù)后反復(fù)泌尿系感染，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)排尿方法，感染得以控制。故對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者，腎移植前應(yīng)培訓(xùn)患者排尿，以避免腎移植后反復(fù)泌尿系感染。巨大多囊腎6例，既往合并泌尿系出血和反復(fù)感染，行雙側(cè)多囊腎切除后并行一期腎移植，可減少多次手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，是安全可行的。

移植腎功能恢復(fù)不良受者5 例，供者生前均存在高血壓和(或)糖尿病，行移植腎穿刺活檢均在不同程度的腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮等，其中最嚴(yán)重1例活檢組織34個(gè)腎小球，有11個(gè)硬化廢棄 。因此對(duì)合并高血壓、糖尿病病史，尤其是高血壓、糖尿病病史較長(zhǎng)的供者，應(yīng)盡可能行供腎零點(diǎn)穿刺活檢[8-10]。

肺部感染是腎移植最多見的手術(shù)后并發(fā)癥[11]，也是本組死亡的主要原因。2例圍手術(shù)期死亡患者，手術(shù)后均發(fā)生DGF，分別在手術(shù)后7d和14d死于鮑曼不動(dòng)桿菌感染，我們體會(huì)對(duì)高危受者，特別是老年受者、合并糖尿病史、預(yù)計(jì)手術(shù)后發(fā)生DGF，手術(shù)后除了用科賽斯、更昔洛韋、復(fù)方磺胺甲惡唑，預(yù)防真菌、巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子菌病外，應(yīng)早期使用高級(jí)別抗生素預(yù)防感染，因圍手術(shù)期肺部感染患者病情兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展迅速，本組2例患者從出現(xiàn)感染臨床癥狀到死亡僅僅幾小時(shí)。另外6例患者分別在手術(shù)后3～29月發(fā)生肺部感染，但4例患者來(lái)醫(yī)院就診時(shí)，咳嗽、胸悶、發(fā)熱等已發(fā)生5～7d，感染嚴(yán)重，氧飽和度極低，病情危重，錯(cuò)過(guò)了最佳搶救時(shí)機(jī)，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎移植受者的出院教育。

小結(jié)：本組DCD供腎受者人和腎臟預(yù)后較好，主要死亡原因是肺部感染；特殊供腎和特殊受者，經(jīng)合理的預(yù)處理后，其近期預(yù)后較好，但遠(yuǎn)期預(yù)后值得關(guān)注。長(zhǎng)期合并高血壓、糖尿病供腎應(yīng)行零點(diǎn)穿刺活檢。