山西省維持性血液透析患者預(yù)后調(diào)查(2013年～2016年)

武晴文 李昊桐 趙 朵 李榮山 王利華 李 靜

近年來終末期腎病(ESRD)患者數(shù)不斷增加，據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(CNRDS)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，2017年度我國血液透析(HD)患者達51萬人，與美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)2015年的數(shù)據(jù)(近50萬例)相近[1]。HD是ESRD的主要治療方法之一，隨著透析技術(shù)的不斷改進，患者生存年限和生活質(zhì)量不斷提高，但我省HD患者存活率與西方國家及北京、上海等地區(qū)仍存在差異。本文對2013年～2016年山西省維持性血液透析(MHD)患者預(yù)后進行了回顧性分析，著重探討了上述年度HD患者的轉(zhuǎn)歸、病死率、透析齡及死亡原因等資料，初步了解山西省MHD患者現(xiàn)狀，為MHD的質(zhì)量控制提供思路和方向。

對象和方法

研究對象收集2013-01-01～2016-12-31山西省所有開展HD的醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上直報的MHD患者的病例資料。

研究方法

資料收集 (1)人口學(xué)資料：姓名、性別、出生年月、首次腎臟替代治療日期、死亡日期、轉(zhuǎn)出或退出日期、轉(zhuǎn)腹膜透析日期、腎移植日期等。(2)既往病史：腎臟病原發(fā)病因、死亡原因等。相關(guān)數(shù)據(jù)采集通過CNRDS完成。

相關(guān)定義 年病死率計算方法：以當年HD死亡人數(shù)為分子，當年HD患者的平均數(shù)為分母(取年初患者數(shù)和年底患者數(shù)的平均值)。原發(fā)病分層的年病死率的計算方法：以當年各原發(fā)病組死亡人數(shù)為分子，當年各原發(fā)病組HD患者平均數(shù)為分母(年初患者數(shù)和年末患者數(shù)的平均值)。

統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。將資料整理后經(jīng)Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行描述性分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分比(%)表示，兩組間率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

血液透析患者轉(zhuǎn)歸

各年度轉(zhuǎn)歸情況 2013年～2016年，每年HD患者數(shù)據(jù)依次為5 907例、6 895例、7 293例和9 048例，將其預(yù)后分為五類，在透存活、死亡、腎移植、轉(zhuǎn)出或退出、轉(zhuǎn)腹膜透析(表1)。4年來HD患者在透存活比例整體呈升高趨勢，腎移植及轉(zhuǎn)腹膜透析比逐年下降，死亡患者與轉(zhuǎn)退患者構(gòu)成比在2013年～2015年平穩(wěn)下降，2016年有小幅回升。

表1 歷年年底血液透析患者轉(zhuǎn)歸情況[n(%)]

2016年各種轉(zhuǎn)歸情況患者的透析齡分布 透析齡填報確切且≥3個月的患者為8 051例(89.0%)。在透存活患者中，透析齡在1～3年的人數(shù)最多，占到33.3%，透析齡≥10年的患者僅為4.3%。透析不足3年死亡者占52.57%。在HD治療3年內(nèi)行腎移植者占到89.7%。因經(jīng)濟、病情等原因脫離患者的透析齡多小于1年，未追蹤其最終狀態(tài)(表2)。

表2 2016年不同轉(zhuǎn)歸的血液透析患者透析齡分布情況(%)

在透患者透析齡 在透患者透析齡逐年延長，4年平均透析齡分別為35.74、39.08、43.56和45.06個月。

年病死率 2013至2016年HD患者年病死率分別為7.66%(376/4 911)、5.50%(332/6 039)、4.57%(308/6 745)、5.31%(432/8 135)。

1 448例死亡患者中，準確填報原發(fā)病信息的1 304例(90.06%)，各年度原發(fā)病為糖尿病的患者年病死率最高，其次是高血壓和慢性腎小球腎炎(圖1)。

圖1 各年度不同原發(fā)病的年病死率

死亡患者透析齡

總體透析齡 4年中確切填報死亡患者透析齡

者共1 396例(96.41%)，透析齡范圍在0～373個月，中位時間為29個月，死亡高峰在1～2年間(23.93%)。透析不足2年即死亡的患者逐年減少，2013年為49.03%，2016年降到37.8%，透析達5年以上的患者有增多趨勢(表3)。每年死亡患者平均透析齡逐年延長，2013年～2016年分別為35.38、38.19、38.51和40.56個月。

血液透析規(guī)范化管理初期和近期死亡患者透析齡分布比較 與出臺HD規(guī)范化操作規(guī)程初期(2010-2012年)死亡患者流行病學(xué)資料[4]相比,2016年HD不足2年患者比例顯著下降(37.9%比68.1%,P<0.05)，HD 5年以上的患者比例顯著增加(23.2%vs8.1%,P<0.05)(表4)。

死亡原因死亡患者共1 448例，確切填報死亡原因者1 220例(84.25%)，分為心血管疾病(包括心力衰竭、心梗、心律失常)、腦血管疾病(包括腦出血、腦梗塞)、感染(包括肺部感染、通路相關(guān)感染、其他感染)、消化道出血等出血性疾病及其他(包括惡性腫瘤、多臟器衰竭、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、放棄治療、意外、原因不詳?shù)?。各年度首位死亡原因均是心血管事件，其次為腦血管事件和感染(圖2)。

表3 山西省血液透析死亡患者透析齡的年度變化(%)

表4 山西省血液透析規(guī)范化管理初期和近期死亡患者透析齡分布的比較(%)

與初期比較，P<0.05，兩組透析齡分布有差別

圖2 血液透析患者死亡原因分析

根據(jù)死亡年齡分為青中年組(<60歲)和老年組(≥60歲)，進行原發(fā)病和死亡原因分析，發(fā)現(xiàn)原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的青中年患者明顯多于老年患者(P<0.05)，而原發(fā)病為糖尿病和高血壓的老年患者較多，但高血壓無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者第一位死亡原因均為心血管事件，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但發(fā)生腦血管事件的青中年患者多于老年患者(P<0.05)，而死于感染的老年患者則較多(P<0.05)(表5)。

表5 青中年與老年死亡患者的比較

討 論

不同國家、地區(qū)MHD患者的預(yù)后有較大差別，年齡、性別、透析齡、并發(fā)癥、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟水平等均是影響MHD患者結(jié)局的重要因素。本文分析了山西省MHD患者的預(yù)后，2013年～2016年MHD患者數(shù)增長迅速，從5 907例增加到9 047例，在透存活患者比例呈升高趨勢，轉(zhuǎn)出或退出患者逐年減少，平均透析齡不斷延長。年病死率從2013年的7.66%降至2016年的5.31%，與我省2010年～2012年透析患者年病死率6.4%～7.4%比有下降趨勢[2]，但是由于城鄉(xiāng)間的差異，部分地區(qū)醫(yī)療保險機制不夠完善，4年共有3651例患者的轉(zhuǎn)歸狀態(tài)標為轉(zhuǎn)出或退出，這一類患者不能確定其最終狀態(tài)，考慮其大部分為無法承擔較高的醫(yī)療費用而放棄或死亡，如果把此類患者最終狀態(tài)歸為死亡，那么山西省HD患者的年病死率將明顯升高。北京市HD質(zhì)量控制中心報告的2011年年度死亡率為7.4%[3]，我國上海地區(qū)很早進行HD登記工作，2006年死亡率為8.4%，2010年降到4.6%[4]，四川省登記的2013年～2016年HD患者年病死率為5.8%～7.3%[5]，日本透析治療學(xué)會顯示日本透析患者2012年和2013年的粗死亡率分別為10%和9.8%，USRDS年度報告美國2013年透析患者死亡率為16.9%[6]。我省的數(shù)據(jù)與北京市、上海市、四川省相接近，低于美國與日本。

2013年～2016年我省MHD患者死亡高峰在透析后1～2年間，占比23.93%。死亡患者平均透析齡逐年延長，4年分別為35.38、38.19、38.51和40.56個月，全國數(shù)據(jù)2013及2014年HD死亡患者平均透析齡分別為36.9和39.7個月，我省略低于全國平均水平(未發(fā)表資料)。各年度死亡患者中透析齡<3年的均超過50%，這可能與部分CKD 4期患者在進入替代治療前就已出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，影響MHD轉(zhuǎn)歸的因素較多，有學(xué)者認為起始透析年齡越小，透析頻率越多，首次透析營養(yǎng)狀況良好以及殘余腎功能好，則患者生存率越高，病死率越低[7]，說明提高慢性腎臟病的管理是延長透析齡的基礎(chǔ)。

本文數(shù)據(jù)顯示，糖尿病腎病患者年病死率最高，其次為高血壓腎損害。近年來糖尿病和高血壓在ESRD患者原發(fā)病因中比例逐年上升，中國糖尿病的患病率在近10年翻了近2倍，一項研究指出糖尿病腎病已逐漸取代慢性腎小球腎炎成為患者進入HD的首位病因[8]，這個結(jié)論與歐洲和整個亞洲WHO調(diào)查結(jié)果都是相一致的。美國USRDS顯示糖尿病腎病幾乎占了一半以上，英國腎臟登記統(tǒng)計顯示糖尿病腎病在英國1997年的點患病率為12.31/每百萬人口，到2009年增長為27.6/百萬人口，翻了一倍，在日本糖尿病腎病也逐年上升，至1999年已占ESRD總量的40%[9]。糖尿病患者有30%～40%可發(fā)展為糖尿病腎病，通過控制生物及環(huán)境因素后仍有30%～40%發(fā)展為ESRD[10]，所以糖尿病腎病發(fā)病率高，其致死率也最高，新的發(fā)病機制及新的防治措施有待轉(zhuǎn)化為臨床實踐。

心血管事件在本組患者死亡原因中占首位，主要表現(xiàn)為心力衰竭、心肌梗死、心律失常，第二位的致死病因為腦血管事件，其次為感染和出血性疾病。上海市2010年報道HD患者死亡原因前3位分別為腦血管意外(23.7%)、感染(17.2%)和心血管事件(16.3%)[4]。廣州市2012年～2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示死亡原因前三位為心血管事件、腦血管事件、感染[11]，與我省數(shù)據(jù)相一致。據(jù)USRDS年度報告[12]，MHD患者死亡的最大單一原因是心源性猝死，約占USRDS注冊數(shù)據(jù)中所有死亡的四分之一(25%～27%)，所以降低 ESRD 患者死亡率需減少心血管事件的發(fā)生。將青中年組(<60歲)和老年組(≥60歲)患者進行比較發(fā)現(xiàn)，雖兩組患者首要死因均為心血管事件，腦血管事件在青中年死因中的占比高于老年患者，死于感染的老年患者比例較高，所以對于不同年齡段的HD患者關(guān)注點各有側(cè)重[13]。

本研究尚存在一些不足，本數(shù)據(jù)來源于CNRDS,網(wǎng)上登記的山西省HD單位有100多家，包括各種級別醫(yī)院和一些剛開展HD的單位，數(shù)據(jù)錄入由各單位醫(yī)生或護士完成，并無專門人員，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的完整度和準確度受到影響。此數(shù)據(jù)中轉(zhuǎn)出與退出人數(shù)較多，多為自行脫離治療，其最終狀態(tài)不確定，故本研究顯示的死亡率可能會被低估；死亡原因填報缺失明顯，2013年～2016年死亡原因未填報率分別為10.90%、9.94%、20.78%、20.83%，如死亡原因資料缺失是隨機發(fā)生的，則缺失的數(shù)據(jù)構(gòu)成與未缺失者相似，這種缺失不影響統(tǒng)計到的病例的死亡原因構(gòu)成比。但如果資料缺失是非隨機發(fā)生，則本研究顯示的死亡原因構(gòu)成可能會存在偏倚。

綜上所述，近年來山西省HD患者增長迅速，年病死率整體呈下降趨勢。HD患者主要死亡原因依次是心血管事件、腦血管事件和感染。積極治療原發(fā)病，嚴密觀察其心腦血管功能狀況，及時干預(yù)治療是降低病死率的關(guān)鍵。加強HD質(zhì)量控制，學(xué)習(xí)和應(yīng)用新的治療理念及策略，預(yù)防和糾正各種并發(fā)癥，是延長患者生存期、提高患者生存質(zhì)量的重要措施。

致謝衷心感謝參與山西省血液凈化信息登記工作的所有醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員。