MTHFR A1298C基因突變對PCI術后患者應用葉酸降低同型半胱氨酸的效果及MACE的影響

郭樹領，徐炳欣，趙 艷，王喜紅

0 引言

同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是一種人體內(nèi)的含硫氨基酸[1]，高于正常值的血漿Hcy會通過促進體內(nèi)氧自由基的生成[2]，破壞血管內(nèi)皮[3]，引起血小板聚集等途徑誘發(fā)血栓形成[4]，進而增加PCI術后患者預后不佳的風險。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，合并高同型半胱氨酸血癥(Hyperhomocysteinemia，HHcy)的PCI術后患者的臨床預后較差。采用有效的手段降低Hcy治療，可能有助于PCI術后患者的預后[5-6]。有報道，MTHFR A1298C基因突變與HHcy之間的相關性較強[7]。然而，MTHFR A1298C基因突變是否會影響合并HHcy的PCI術后患者應用葉酸降低血漿Hcy的治療效果及主要不良心血管事件(Major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生情況，目前尚缺少循證醫(yī)學證據(jù)支持?；诖耍狙芯客ㄟ^檢測PCI術后患者MTHFR A1298C的基因多態(tài)性，探討MTHFR A1298C基因突變對葉酸降低Hcy治療及MACE的影響，以期為臨床PCI術后患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：①PCI術后患者，性別、年齡不限；②患者合并HHcy，HHcy診斷標準為血漿Hcy>15 μmol/L[8]。排除標準：①患者入組前1個月服用葉酸及其他維生素類藥物；②患者肝腎功能嚴重異常；③患者不簽署知情同意書；④患者合并惡性腫瘤等嚴重疾病。

將符合上述標準，2017年10月至2018年1月在我院心血管內(nèi)科住院的300例PCI術后患者作為研究對象。所有患者隨訪6個月。入組患者年齡26～72歲，平均年齡(53.4±15.1)歲，男196例，女104例。記錄患者年齡、性別、血漿Hcy、合并疾病等臨床資料，該研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準并與患者簽署知情同意書。

1.2 分組與給藥 依據(jù)MTHFR A1298C基因檢測結果，將患者分為觀察組和對照組。觀察組患者MTHFR A1298C未發(fā)生基因突變，基因類型為AA型；對照組患者MTHFR A1298C發(fā)生基因突變，基因類型為AC和CC型。所有患者入組后常規(guī)應用PCI術后治療藥物(氯吡格雷、阿司匹林、他汀類藥物等)，同時口服給予葉酸片(商品名：常喜，規(guī)格：5 mg/次，批準文號：國藥準字H32023302，生產(chǎn)商家：常州制藥廠有限公司)5 mg，1次/d，用于降低血漿Hcy治療。

1.3 檢測方法 采用熒光染色原位雜交技術測定MTHFR A1298C基因多態(tài)性。用1×NH4Cl 預處理液處理血樣，離心、制備白細胞懸液、加入MTHFR A1298C 基因(rs1801131)耀金分試劑(北京華夏時代基因科技發(fā)展有限公司)，將樣本置入TL998A 熒光檢測儀(西安天隆科技有限公司生產(chǎn))，其結果由天隆700軟件分析和自動判讀，給出MTHFR A1298C基因SNP 信息。應用美康生物科技股份有限公司生產(chǎn)的同型半胱氨酸檢測試劑盒(產(chǎn)品編號：H422T2)，采用化學發(fā)光法檢測血漿Hcy濃度。以上步驟嚴格按試劑盒和檢驗儀器標準操作規(guī)程操作。

1.4 觀察指標 入組患者隨訪6個月。分別記錄兩組服用葉酸前及服用葉酸后3、6個月的血漿Hcy檢測結果，分析兩組治療6個月后降低血漿Hcy治療有效率，本研究以血漿Hcy下降到15 μmol/L以下為治療有效[9]。記錄兩組MACE發(fā)生情況，類型包括：腦卒中(任何原因引起的缺血性或出血性事件導致的局部神經(jīng)功能障礙)、靶血管再次血運重建(再次PCI或者冠狀動脈旁路移植術)、支架內(nèi)血栓(由造影確認)、心源性死亡、心絞痛再發(fā)作、因胸痛再次入院治療。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 依據(jù)MTHFR A1298C基因檢測結果，觀察組(AA型)有187例患者，占總例數(shù)的62.3%，對照組有113例(其中AC型87例、CC型26例)，占總例數(shù)的37.7%，兩組基線資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組血漿Hcy降低情況比較 組內(nèi)比較顯示，觀察組患者服用葉酸3個月、6個月時，血漿Hcy與治療前比較均有明顯降低(3個月時，t=12.52，P<0.01；6個月時，t=23.26，P<0.01)；對照組患者治療后6個月時，血漿Hcy與治療前比較明顯降低(t=11.32，P<0.01)；治療3個月時，血漿Hcy與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.26，P=0.06)。結果表明，觀察組患者應用葉酸降低Hcy治療起效更快。組間比較顯示，觀察組治療3個月、6個月時的血漿Hcy明顯低于對照組(3個月時，t=10.63，P<0.01；6個月時，t=4.78，P<0.01)；治療6個月時，觀察組降低Hcy治療有效率為77.5%，顯著高于對照組的61.1%(χ2=9.35，P<0.01)，見表3。

2.3 兩組MACE發(fā)生情況比較 隨訪期間，共有32例患者發(fā)生MACE，其中觀察組17例，對照組15例，觀察組MACE發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.29，P=0.26)，見表4。

3 討論

既往研究證實，HHcy通過炎癥[10]、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激、氧化應激等途徑導致血管內(nèi)皮功能障礙[11]，進而影響PCI術后患者的預后[12]。研究表明，血漿中Hcy的濃度與心血管事件的發(fā)生風險有相關性，血漿Hcy濃度增加5 μmol/L，不良心血管事件的發(fā)生風險將增加約20%[13]。因此，針對合并HHcy的PCI術后患者，采用有效的方式降低Hcy治療，可能有益于患者的預后。

葉酸是臨床上常用的降低Hcy的治療藥物之一[14]，其降低Hcy作用的強弱受MTHFR基因多態(tài)性的影響。編碼MTHFR 的基因存在多種突變，其中位于1298位點的A>C突變是常見的突變類型之一[15]，MTHFR A1298C基因突變會導致該酶的活性降低[16]。

本研究中，觀察組患者MTHFR A1298C基因類型為AA類型，該基因類型患者MTHFR酶活性正常，體內(nèi)血漿Hcy值升高，可能與患者日常攝入葉酸劑量偏低有關。因此，在每天規(guī)律服用葉酸片后，在治療3個月和6個月后，血漿Hcy較服藥前均有明顯降低；對照組患者體內(nèi)血漿Hcy升高，可能是MTHFR A1298C基因突變和日常攝入葉酸劑量偏低雙重作用的結果，單獨補充葉酸只能解決葉酸攝入不足方面的問題，因此，降低Hcy治療的起效速度慢于觀察組。結果表明，在應用葉酸降低Hcy治療時，MTHFR A1298C 基因野生型患者能更早獲益。

表2 兩組基礎疾病及造影特征比較(例，%)

表3 兩組血漿Hcy降低情況比較

注：與服藥前比較，*P<0.01(*1t=12.52，*2t=23.26，*3t=11.32)

表4 兩組MACE發(fā)生情況比較

本研究中，MTHFR A1298C基因AA類型患者所占比例為62.3%，AC類型所占比例為29%，CC類型所占比例為8.7%。其中CC類型所占比例高于文獻報道。Yang 等[17]分析了MTHFR A1298C基因多態(tài)性在我國的分布情況，提示該基因多態(tài)性在我國的分布具有明顯的地域差異?？傮w上我國北方攜帶MTHFR 1298C等位基因的人數(shù)多于南方，其中，MTHFR A1298C基因CC型在中國漢族人群的平均值為3.9%。這可能與本研究納入的研究對象均為高Hcy血癥患者有關。

完成本研究的300例患者共有32例發(fā)生MACE，其中觀察組17例，對照組15例，觀察組MACE發(fā)生率略低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義。結果表明，MTHFR A1298C基因突變對PCI術后患者短期內(nèi)MACE的影響不顯著。對于長期預后情況，有待我們進一步研究。本研究也存在一些局限性，包括：納入研究患者樣本量較少，隨訪時間較短。本研究的結論尚需多中心、更大樣本量的研究予以證實。

總之，MTHFR A1298C基因突變會影響PCI術后患者應用葉酸降低血漿Hcy的治療效果，其中該基因未突變患者應用葉酸降低血漿Hcy能更早獲益，突變型患者應用葉酸降低血漿Hcy的治療效果較差，MTHFR A1298C基因突變對PCI術后患者MACE的影響不顯著。