腸源性感染致肝衰竭臨床分析7 例

田煜坤，張美星，王迎鑫，于占彪

（1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

腸道既是消化、吸收和代謝器官，也是人體同外界物質(zhì)接觸的第一道防線[1]。正常情況下，腸道內(nèi)的各種細菌保持著生態(tài)平衡，它們一方面吸收人體的營養(yǎng)，另一方面對腸道起著保護及營養(yǎng)（提供維生素等）作用，與人形成良好的共生關(guān)系。在與食物及腸腔內(nèi)細菌共生的同時，腸道的屏障防御系統(tǒng)可有效的阻擋存在于腸道內(nèi)的500 多種、濃度高達約1 011 個/ml的腸道內(nèi)細菌及毒素向腸道外組織、器官移位。當人體的腸黏膜屏障在各種外因及內(nèi)因（燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染、休克）的影響下被破壞后，腸道內(nèi)的細菌及內(nèi)毒素突破腸黏膜屏障侵犯到腸外組織，可引起腸源性感染[2]。而肝衰竭是指由多種不同的原因（包括腸源性感染）引起來的嚴重的肝臟損害，影響肝臟本身的合成、解毒、排泄及轉(zhuǎn)化等生理功能，臨床出現(xiàn)凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、脫水等表現(xiàn)。近年來，有關(guān)腸源性感染與肝衰竭的關(guān)系的相關(guān)報道不多。鑒于此，本文回顧性分析2012年5月—2018年6月河北大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腸源性感染患者7 例，提高對腸源性感染及肝衰竭的關(guān)系進一步認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7 例患者，男性3 例，女性4 例；年齡34 ～78 歲，平均47 歲；腹腔手術(shù)后2 例，急性胃腸炎5 例。術(shù)后患者中宮內(nèi)孕子宮破裂術(shù)后1 例，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后1 例。7 例患者住院期間均出現(xiàn)高熱、血象增高及降鈣素原（PCT）增高。

1.2 診斷標準

肝衰竭診斷標準[2]：總膽紅素（TBIL）＞ 171 μmol/L 或每日升高≥17 μmol/L、血漿凝血酶原 活動度（PTA）≤40%[或國際標準化比值（INR）≥ 1.5]。腸源性感染診斷標準[3]：在休克期內(nèi)出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)，但臨床找不到明顯的感染源，包括創(chuàng)面、靜脈導(dǎo)管、呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染等。如果血培養(yǎng)檢出的菌種與創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果不一致，可考慮來自腸道。

1.3 分析方法

①以上述診斷標準為依據(jù)，收集診斷為腸源性感染并出現(xiàn)肝衰竭的病例。②收集入組患者的膽紅素、PCT、白細胞計數(shù)（WBC）、INR、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）數(shù)值。③繪制折線圖描述其膽紅素、PCT、WBC、INR 的變化趨勢。

2 結(jié)果

7 例患者均存在手術(shù)、感染等誘因，考慮腸源性感染，隨后出現(xiàn)肝衰竭。其中合并循環(huán)衰竭有7 例，合并腎衰竭的有5 例，合并呼吸衰竭的有4 例。本文7 例患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及INR 峰值見表1。

表1 7 例患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及INR 峰值

7 例患者入院后WBC、PCT、INR、TBIL 變化見圖1～4。病例1 的TBIL 水平及INR 自入院前3 天飆升后開始下降，WBC 較高但自入院后總體呈下降趨勢；病例2 的WBC 及INR、PCT 較高，入院2 天后自動出院；病例3 的WBC 及總膽紅素水平總體變化趨勢一致，自入院第2日后下降，INR、PCT 無明顯變化；病例4 的TBIL 水平、INR 隨WBC、PCT 總體變化趨勢一致；病例5 的TBIL 水平隨WBC 升高而升高，總體變化趨勢一致，INR、PCT 變化無明顯規(guī)律；病例6 的TBIL 水平、INR 隨WBC 呈上升趨勢，PCT 達到峰值后開始下降；病例7 的TBIL 水平與WBC 變化趨勢大體一致，呈上升趨勢，INR 變化不大，PCT 達到峰值后開始下降。

患者一般資料及急性生理與慢性健康A(chǔ)PACHE Ⅱ評分，序貫器官衰竭評分（SOFA）、轉(zhuǎn)歸見表2。

圖1 患者入院后WBC 變化情況

表2 患者基本臨床資料及病情轉(zhuǎn)歸

續(xù)表2

3 討論

因為肝臟和腸道的同一胚胎起源前腸，使兩者在解剖及生理功能上有諸多緊密聯(lián)系[4]。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)需要良好的腸道菌群平衡以及肝臟的保護功能的共同作用，一旦兩者失衡，人體將會出現(xiàn)各種問題，如肝臟疾病及消化道疾病。

大量研究表明，膿毒癥患者及動物模型體內(nèi)有明顯的腸道細菌移位，因此研究人員推測胃腸道是這類患者的原發(fā)感染源。當腸黏膜屏障被破壞，細菌及內(nèi)毒素將會從腸內(nèi)到腸外組織，在特定的條件下引起腸源性感染，從而引起機體的一系列的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟疾病如肝衰竭等，甚至合并其他更為嚴重并發(fā)癥[5]。患者進食不潔飲食后，導(dǎo)致腸道菌群紊亂，或大的手術(shù)及創(chuàng)傷后，出現(xiàn)腸道屏障功能不全，均易發(fā)生毒素/細菌移位經(jīng)腸系膜下靜脈匯入門靜脈，由門靜脈入肝臟，使肝臟成為最先受侵犯的器官，從而引發(fā)肝臟的嚴重損害，并伴有其他器官損傷及衰竭。肝衰竭是臨床常見的危重疾病，既往報道大多繼發(fā)于重型肝炎。本文的7 例膿毒癥患者中5 例存在不潔飲食史，2 例存在手術(shù)創(chuàng)傷打擊，早期均出現(xiàn)胃腸道感染癥狀，均有肝臟的嚴重損害。黎培員等[6]認為腸源性感染和肝衰竭及其他并發(fā)癥有關(guān)，這與臨床觀察符合。肝臟受損后，機體的補體合成功能嚴重下降，肝臟解毒、合成蛋白質(zhì)及免疫細胞T 淋巴細胞功能的功能也下降，從而加重免疫系統(tǒng)的損害，使腸源性感染進一步加重。

本文7 例患者均出現(xiàn)PCT 的增高（5 例PCT＞ 100 ng/ml）。PCT 是在膿毒癥的診斷中敏感性和特異性較高的參考指標之一，相關(guān)研究認為PCT 可反映膿毒癥的嚴重程度[7]。劉慧琳等[8]的研究表明PCT 為1.0 ng/ml 時的敏感性＜80%，特異性＜70%，明顯增高的PCT 多提示嚴重感染或菌血癥，有重要的指導(dǎo)意義。在臨床工作中遇到的嚴重感染患者中，有相當一部分患者未發(fā)現(xiàn)致病菌及原發(fā)灶，雖經(jīng)各種抗生素治療仍未能控制病情進展最終引發(fā)多器官功能障礙綜合征。因此，在以后臨床工作中，如遇到嚴重感染患者，有不潔飲食史及手術(shù)、外傷等打擊，早期出現(xiàn)胃腸道癥狀，伴PCT 及WBC 明顯增高，隨后出現(xiàn)肝衰竭，而找不到明確感染源時，應(yīng)考慮腸源性感染的可能，更好地選擇針對性抗生素，早期對腸內(nèi)容物進行引流。

綜上所述，嚴重的腸源性感染所引起的MODS 中，肝衰竭尤為突出，而嚴重感染致肝衰竭患者提示腸源性感染的可能性大，具體的病理過程、影響因素以及行之有效的治療方法仍有待于擴大病例數(shù)進一步研究。