顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施分析

陳伯賢 李 鋒

廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東湛江 524000

顱腦外傷屬于外傷疾病，在神經(jīng)外科中較為常見，主要是由于外力作用導(dǎo)致患者頭部的直接或者間接性的損傷[1]，此類損傷一般分為兩種：開放性的損傷和閉合性的損傷。顱腦外傷在臨床上的傷殘率和病死率都較高，往往給患者家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[2]。顱腦外傷誘發(fā)死亡的原因一般是因?yàn)轱B內(nèi)高壓，而針對(duì)此病因，臨床采取去骨瓣減壓術(shù)，從而緩解顱內(nèi)高壓的現(xiàn)象[3]。但是該治療方式容易引起術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于患者的治療效果和預(yù)后性都有一定的負(fù)面影響。本研究選取2015年2月～2018年2月在我院治療顱腦外傷的患者78例，將其術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，得出研究結(jié)論?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

本研究選取2015年2月～2018年2月在我院治療顱腦外傷的病例78例，其中男64例，女14例，年齡21～77歲，平均年齡為43歲。所有患者經(jīng)過臨床CT以及其他相關(guān)診斷確認(rèn)屬于顱腦外傷，致傷原因主要是交通事故以及意外墜落傷。其年齡、性別、病情等臨床數(shù)據(jù)資料記錄完整。

1.2 方法

針對(duì)此78例顱腦外傷患者實(shí)行去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行病癥治療。所有患者在行去骨瓣減壓術(shù)后的3、12、24h 以及 1、3、6、9 個(gè)月分別進(jìn)行常規(guī)性復(fù)查，一旦患者發(fā)生病情變化，須立即進(jìn)行頭部CT，在治療時(shí)原則上要注意脫水從而降低顱內(nèi)壓，患者呼吸保持暢通，并要預(yù)防肺部感染、做好神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作。注意觀察患者血?dú)?、水等基本生命體征，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄，給予患者充足的營(yíng)養(yǎng)支持、督促患者定期鍛煉[4]，保持一定強(qiáng)度的室外運(yùn)動(dòng)頻率。另外，針對(duì)患者的術(shù)后并發(fā)癥情況予以觀察分析：如顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦膨出、膜下積液、腦脊液漏、腦積水、癲癇等。

表1 顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件予以統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和率（%）來表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中，78例顱腦外傷患者共出現(xiàn)27例術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率為34.62%，另外有9例患者其出現(xiàn)并發(fā)癥的數(shù)目超過1個(gè)。此78例術(shù)后并發(fā)癥的類別主要是：顱內(nèi)感染患者共有3例，發(fā)生率為3.85%、顱內(nèi)出血患者共有3例，發(fā)生率為3.85%、腦膨出患者共有8例，發(fā)生率為10.26%、膜下積液患者共有13例，發(fā)生率為16.67%、腦脊液漏患者共有1例，發(fā)生率為1.28%、腦積水患者共有6例，發(fā)生率為7.69%、癲癇患者共有2例，發(fā)生率為2.56%。見表1 。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)歷史上已經(jīng)發(fā)展了一個(gè)多世紀(jì)的時(shí)間[5]，該手術(shù)方式在顱腦外傷以及各類嚴(yán)重腦血管疾病中常用，主要目的在于降低顱內(nèi)高壓，從而起到對(duì)患者腦組織的氧氣供給、灌注壓強(qiáng)以及腦組織順應(yīng)強(qiáng)度的改善作用[6]，進(jìn)而挽救患者的生命。手術(shù)過程中，需要將患者腦內(nèi)大的骨瓣取出，并切開腦部硬膜從而立即降低顱內(nèi)壓。但是，顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后往往較易出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。本研究中，78例顱腦外傷患者共出現(xiàn)27例術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率為34.62%，另外有9例患者其出現(xiàn)并發(fā)癥的數(shù)目超過1個(gè)。此78例術(shù)后并發(fā)癥的類別主要是：顱內(nèi)感染患者共有3例，發(fā)生率為3.85%、顱內(nèi)出血患者共有3例，發(fā)生率為3.85%、腦膨出患者共有8例，發(fā)生率為10.26%、膜下積液患者共有13例，發(fā)生率為16.67%、腦脊液漏患者共有1例，發(fā)生率為1.28%、腦積水患者共有6例，發(fā)生率為7.69%、癲癇患者共有2例，發(fā)生率為2.56%。所以，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后的并發(fā)癥的預(yù)防和治療，其對(duì)提升患者術(shù)后的臨床治愈率具有極為重要的意義。

顱內(nèi)出血的術(shù)后并發(fā)癥并不少見，本研究中發(fā)生率在3.85%。其中出血的原因大多是因?yàn)樵谑中g(shù)實(shí)行過程中，對(duì)于切口的止血操作不夠徹底，或者由于血壓控制不夠穩(wěn)定[8]，另外還有可能是在手術(shù)中切除的骨瓣較大，速度過快，因此顱內(nèi)壓降低明顯，因而引發(fā)術(shù)后再次出血，嚴(yán)重者可能術(shù)中即產(chǎn)生出血危象，引發(fā)急性重癥，如急性腦腫，腦膨出等等，也對(duì)患者的治療預(yù)后造成負(fù)面影響。因此，針對(duì)此現(xiàn)象需要在術(shù)前即行綜合性的凝血功能，確認(rèn)患者凝血系統(tǒng)正常，并在手術(shù)過程中細(xì)致操作，特別是注意止血，在術(shù)后即行頭顱CT檢查，及時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄患者的術(shù)后基本生命體征。

在去骨瓣減壓術(shù)后，患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染并發(fā)癥的發(fā)生率一般在1% ～ 5%，本研究中的發(fā)生率為1.28%。在行去骨瓣減壓術(shù)的過程中，其手術(shù)切口往往會(huì)引起腦內(nèi)皮瓣基底變窄[9]，動(dòng)脈缺失，最終引發(fā)皮瓣的遠(yuǎn)端供血障礙，腦脊液漏出。此種現(xiàn)象將導(dǎo)致顱內(nèi)感染的可能性大大增加。一旦顱內(nèi)感染時(shí)間過長(zhǎng)，并且沒有得到合理診治，將會(huì)引發(fā)腦膜炎和腦膿腫[10]。因此，醫(yī)護(hù)人員在行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的規(guī)程，并合理使用抗生素消除感染，特別是針對(duì)腦脊液漏患者還需進(jìn)行置管引流以及縫合。本研究中，針對(duì)術(shù)后的顱內(nèi)感染癥狀經(jīng)上述措施后均取得較為優(yōu)良的治療效果。

本研究中的膜下積液患者共有13例，發(fā)生率為16.67%，該并發(fā)癥屬于術(shù)后最為常見和最易誘發(fā)的現(xiàn)象，其中，同側(cè)膜下積液的病例為8例，對(duì)側(cè)膜下積液的病例為5例。形成此病癥的因素目前考慮是由腦脊液在患者腦膜下產(chǎn)生急性集聚而引發(fā)。關(guān)于去骨瓣減壓術(shù)后導(dǎo)致的膜下積液的病因尚未明確，可能因素主要是以下幾種：（1）術(shù)中引發(fā)大腦兩半球之間產(chǎn)生一定的壓力差，造成患者膜下腔間隙的突然增大，最終腦脊液集聚[11]。（2）顱腦外傷本身就已經(jīng)產(chǎn)生了患者蛛網(wǎng)膜破裂，患者腦內(nèi)形成蛛網(wǎng)膜破裂，最終腦脊液集聚。（3）術(shù)后引發(fā)腦內(nèi)組織的萎縮以及引流現(xiàn)象，腦組織受損無法恢復(fù)后最終腦脊液集聚。針對(duì)腦脊液集聚情況尚不嚴(yán)重，積液量少，無明顯臨床異表現(xiàn)的患者可行保守治療的方式[12]。而針對(duì)術(shù)后腦補(bǔ)組織產(chǎn)生了明顯移位現(xiàn)象、腦池受壓情況嚴(yán)重的患者應(yīng)當(dāng)引起警惕，須立即實(shí)施手術(shù)診治，如顱骨修補(bǔ)術(shù)或者積液引流術(shù)。另外，高壓氧治療的方式也對(duì)積液集聚的現(xiàn)象有所緩解。

腦膨出的并發(fā)癥往往在手術(shù)后一周后即發(fā)生，其產(chǎn)生原因可能是因?yàn)槿ス前隃p壓后患者顱內(nèi)壓迅速降低，引起了腦內(nèi)彌漫性腫脹[13]，并導(dǎo)致了術(shù)后出血，另外有較少比例的患者是由于腦積水以及膜下積水等引發(fā)。一旦患者術(shù)后并發(fā)腦膨出，將極有可能導(dǎo)致腦內(nèi)大面積的梗死以及再次出血，這是因?yàn)榛颊呷〕龅墓前昝娣e較小，或者術(shù)后硬腦膜縫合處理不當(dāng)。所以，為避免此種并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥予以嚴(yán)格的把控，術(shù)中采用標(biāo)準(zhǔn)化的大骨瓣術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)降壓，確保骨瓣切除面積得當(dāng)，從而有效減少腦膨出現(xiàn)象。本研究中的腦膨出患者共有8例，發(fā)生率為10.26%，其術(shù)后均進(jìn)行脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等方式進(jìn)行緩解和治療。

腦積水在目前臨床數(shù)據(jù)中顯示，其骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生率為0～89%，之所以發(fā)生率浮動(dòng)范圍大，主要是因?yàn)榕R床針對(duì)腦積水的定義參考標(biāo)準(zhǔn)不一致。本研究中，患者術(shù)后腦積水患者共有6例，發(fā)生率為7.69%。相關(guān)研究顯示，顱骨以及腦膜對(duì)機(jī)體腦脊液水流動(dòng)力學(xué)的變化具有極大的影響，在行大骨瓣切除減壓的過程中，將會(huì)促使患者的腦室內(nèi)部擴(kuò)張明顯[14]，特別是雙側(cè)骨瓣切除相較于單側(cè)骨瓣切除減壓更易引發(fā)腦積水現(xiàn)象發(fā)生。該并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制是行骨瓣減壓時(shí)，會(huì)改變患者腦脊液的日常形成、循環(huán)以及吸收。在針對(duì)此病癥的治療中，多采用腦室-腹腔分流術(shù)，即V-P術(shù)[15]，另外，如果患者處于并發(fā)癥早期，可以進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，從而促進(jìn)患者顱內(nèi)壓強(qiáng)動(dòng)力系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，減輕腦積水現(xiàn)象。本研究針對(duì)6例術(shù)后腦積水患者實(shí)行V-P術(shù)以及顱骨修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)過后期觀察，發(fā)現(xiàn)其腦積水癥狀均得到明顯改善，其中3例患者的腦室系統(tǒng)也無繼續(xù)擴(kuò)大的趨勢(shì)。

綜上所述，顱腦外傷患者在行去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的現(xiàn)象較為常見，發(fā)生率也較高，引起患者術(shù)后恢復(fù)障礙，干擾預(yù)后療效，對(duì)患者的術(shù)后治愈率以及其生活質(zhì)量都帶來了負(fù)面的影響。因此，在行去骨瓣減壓術(shù)過程中，就需要準(zhǔn)確把握好骨瓣手術(shù)指征，如果骨瓣切除面積較大，則在術(shù)中應(yīng)當(dāng)及時(shí)關(guān)閉硬腦膜，在其早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，并在術(shù)后進(jìn)行抗生素的合理使用，從而有效預(yù)防并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。特別是在治療時(shí)，須仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)基本生命體征并有效記錄，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，保證并發(fā)癥的早期治療，挽救患者的生命健康。