基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒疾病構(gòu)成變化分析

潘健兒 趙永健 郝妮娜 吳玉宇

廣東省江門市婦幼保健院新生兒科，廣東江門 529000

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是新生兒醫(yī)療急救工作中的重要內(nèi)容，在降低危重新生兒病死率和傷殘率方面發(fā)揮重要作用。轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是安全地將高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)到危重新生兒救治中心的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行救治[1]，而患兒診療情況和治療效果的反饋總結(jié)，將帶動整個區(qū)域內(nèi)新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。我院自2010年1月～2017年12月從基層醫(yī)院共主動轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒1325例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2017年12月我院從基層醫(yī)院共主動轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒1325例，其中男810例，女515例；足月兒890例（67.17%），早產(chǎn)兒435例（32.83%）。胎齡26+5～40+1周，平均（34.5±5.2）周；出生體重800～4020g，平均（2160±1301）g。轉(zhuǎn)運(yùn)日齡＜3d 1031例，3～7d 165例，7～28d 129例。全部病例均成功轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)流程與方法

轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備為兩輛移動的NICU新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車（新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、車載式新生兒呼吸機(jī)、血氧脈搏監(jiān)護(hù)儀、T組合復(fù)蘇器、負(fù)壓吸引器、微量輸液泵、微量血糖儀、各種復(fù)蘇設(shè)備和急救藥物）；轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍由新生兒科高年資醫(yī)生和有NICU工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成；新生兒科設(shè)24h值班電話，接到呼叫電話后醫(yī)生初步評估患兒病情，啟動轉(zhuǎn)運(yùn)；到達(dá)現(xiàn)場后根據(jù)臨床癥狀、新生兒危重評分法和S.T.A.B.L.E技術(shù)等再次評估病情并做相應(yīng)搶救和穩(wěn)定措施；轉(zhuǎn)運(yùn)途中全程生命監(jiān)護(hù)并提供各項(xiàng)高級生命支持措施；所有患兒到院后經(jīng)綠色通道進(jìn)入新生兒科進(jìn)一步診療；患兒出院后將住院信息反饋回基層醫(yī)院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒前5位疾病構(gòu)成（%）

表2 胎齡＜32周早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)例數(shù)及趨勢變化

表3 全部病例及前5位主要疾病的治療轉(zhuǎn)歸情況[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒的疾病種類構(gòu)成

1325例轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)按《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版[2]。以第一診斷而論，早產(chǎn)兒435例（32.83%）、新生兒肺炎342例（25.81%）、新生兒窒息143例（10.79%）、新生兒高膽紅素血癥124例（9.36%）、呼吸窘迫綜合征59例（4.45%）、先天畸形39例（2.94%）、其他呼吸系統(tǒng)疾病（包括胎糞吸入綜合征、肺不張、氣胸、肺出血等）32例（2.42%）、其他（包括顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、新生兒驚厥、消化道出血、咽下綜合征、重度貧血、低血糖、壞死性小腸結(jié)腸炎、剝脫性皮炎、色素失禁癥、化膿性腦膜炎、敗血癥等）151例（11.40%）。轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒前5位疾病構(gòu)成見表1。早產(chǎn)兒病例中以胎齡32周為界分兩組，其趨勢變化見表2。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸情況

根據(jù)新生兒危重評分法，1325例患兒中，危重病例391例（29.51%），非危重病例934例（70.49%）。全部病例治愈 1230例（92.83%），自動出院51例（3.85%），轉(zhuǎn)上級醫(yī)院25例（1.89%），死亡19例（1.43%）。死亡病例均為危重病例，其中早產(chǎn)兒11例（胎齡＜32周8例，體重≤1500g 5例），肺炎伴呼吸衰竭2例，重度窒息并多臟器衰竭1例，膽紅素腦病并多臟器衰竭1例，急性呼吸窘迫綜合征并持續(xù)肺動脈高壓1例，嚴(yán)重感染性休克并多臟器衰竭2例，顱內(nèi)出血1例。非危重病例無死亡。全部病例及前5位疾病的治療轉(zhuǎn)歸情況見表3。

3 討論

本文1325例轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒中，新生兒疾病構(gòu)成前三位分別是早產(chǎn)兒、新生兒肺炎、新生兒窒息，占全部轉(zhuǎn)運(yùn)病例的69.43%，與其他地區(qū)調(diào)查顯示的新生兒主要疾病譜相同[3]；同時占全部死亡病例的73.68%，也與我國新生兒死因前三位相同[4]。

早產(chǎn)一直是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容之一，也是各醫(yī)院新生兒科主要疾病之一。本資料中，早產(chǎn)兒的順位維持在1 ～ 2位之間，構(gòu)成比呈上升趨勢（χ2=6.642，P＜0.01），總轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)占全部病例的首位。且在上升趨勢中，以胎齡＜32周的早產(chǎn)兒為主（χ2=8.112，P＜ 0.005，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），考慮與近年開放二孩、高危妊娠增多等因素有關(guān)。早產(chǎn)和低出生體重是我市新生兒死亡的首要原因[5]，與本組統(tǒng)計(jì)資料相符。降低早產(chǎn)和低出生體重兒的發(fā)生率才是降低新生兒死亡率的關(guān)鍵，本地區(qū)高危孕產(chǎn)婦的篩查和管理工作仍有待加強(qiáng)。而區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)方向，不僅在于早產(chǎn)兒出生后及時主動的轉(zhuǎn)運(yùn)，更提倡轉(zhuǎn)運(yùn)急救小組提前到分娩現(xiàn)場提供更積極的救治措施穩(wěn)定病情，以及更安全的宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方式[6-8]。

新生兒肺炎發(fā)病率較高，在全部呼吸系統(tǒng)疾病中占重要比例（78.98%），與余玲玲等報道[9]一致。新生兒免疫功能低下，易發(fā)生呼吸道感染性疾病。新生兒肺炎可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過程中或出生后，早期（日齡≤7d）肺炎的發(fā)生與產(chǎn)科因素密切相關(guān)[10]，以吸入性肺炎為主，由于吸入羊水、胎糞或乳汁后引起肺部化學(xué)性炎性反應(yīng)或繼發(fā)感染；部分為宮內(nèi)感染或分娩過程中經(jīng)產(chǎn)道感染。晚期（8～28d）的肺炎則以感染性肺炎為主。在感染性肺炎中，值得關(guān)注的是B族鏈球菌（GBS）感染。GBS可通過宮內(nèi)及母親產(chǎn)道感染新生兒，導(dǎo)致生后發(fā)生肺炎、腦膜炎及敗血癥等，其中重癥肺炎病死率可達(dá)30%～50%[11]。如母親產(chǎn)前未進(jìn)行干預(yù)，新生兒感染的發(fā)生率將顯著升高[12]。因此做好圍產(chǎn)期保健，重視對孕中、晚期GBS的篩查并在產(chǎn)前進(jìn)行抗生素治療，盡可能減少或消除圍產(chǎn)期不利因素，加強(qiáng)產(chǎn)前和產(chǎn)程中的監(jiān)測，產(chǎn)兒科密切合作，對減少新生兒肺炎發(fā)病率有重要臨床意義。治療上要注意加強(qiáng)對病原微生物的檢測工作，合理使用抗生素。近年構(gòu)成比呈下降趨勢（χ2=12.844，P＜0.05），提示基層醫(yī)院新生兒科建設(shè)初見成效，對普通病例及輕癥病例能提供合理診療。

新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一[13]。本文中新生兒窒息轉(zhuǎn)運(yùn)病例逐年下降（χ2=8.831，P＜0.05），是源于新生兒復(fù)蘇技術(shù)反復(fù)強(qiáng)化的結(jié)果。作為本地區(qū)新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的指導(dǎo)單位，本院每年免費(fèi)舉辦新生兒復(fù)蘇技術(shù)學(xué)習(xí)班，并開展“帶技術(shù)下基層”的活動，基層單位產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員人人知曉新生兒復(fù)蘇流程，掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)，大部分新生兒出生后得到及時有效的初步復(fù)蘇處理，降低了窒息發(fā)生率。但由于基層醫(yī)院新生兒科缺乏對重度窒息后的監(jiān)護(hù)和治療手段，以致部分病例出現(xiàn)重度的HIE表現(xiàn)，在考慮到后遺癥的情況下，造成較高的放棄治療比例。故今后復(fù)蘇培訓(xùn)仍是幫扶基層的工作重點(diǎn)，尤其是提高團(tuán)隊(duì)建設(shè)和復(fù)蘇后管理技術(shù)，將進(jìn)一步降低新生兒窒息的發(fā)生率、病死率和傷殘率。

高膽紅素血癥是新生兒期較常見的疾病，早期多以間接膽紅素升高為主，主要原因有早產(chǎn)、感染、缺氧、溶血等。光療是治療的主要和有效手段，光療設(shè)備在基層醫(yī)院兒科多有配置，故只要及時診斷、早期處理，大部分能治愈。本組資料觀察到，近年的轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒中，高膽紅素血癥病例有上升趨勢，且重癥病例增多，其中入院前已發(fā)生核黃疸的有22例（17.74%），雖經(jīng)及時換血治療仍2例死亡，預(yù)后差。重癥黃疸病例大部分來自基層同一地方，與當(dāng)?shù)厝罕妼S疸的認(rèn)識不足和喜歡用民間偏方退黃以致延誤治療有關(guān)，經(jīng)病例信息反饋后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)加大了新生兒黃疸知識的宣教和出院后新生兒黃疸的隨訪，重癥病例明顯減少。

先天畸形也是需要重視的問題。本組病例共確診畸形39例，依次為先天性心臟病、消化道畸形、染色體異常、脊柱裂、唇腭裂。提示基層醫(yī)院產(chǎn)前診斷技術(shù)有待提高，對有特殊病史、曾生育畸胎史、有害作業(yè)、高齡初產(chǎn)等人群尤應(yīng)重視，加強(qiáng)宣教，避免環(huán)境因素和感染因素導(dǎo)致的先天畸形。病例信息的反饋，有助于指導(dǎo)基層醫(yī)院產(chǎn)科重視產(chǎn)前檢查，減少新生兒出生缺陷及先天畸形的發(fā)生。

綜上，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)的建立，有利于危重新生兒得到及時有效的救治，隨著危重新生兒病源的擴(kuò)大，網(wǎng)絡(luò)中心NICU對危重新生兒的搶救技術(shù)逐步提高；中心NICU的技術(shù)下沉和病例信息的反饋，同樣使區(qū)域內(nèi)的新生兒危重癥診治水平及生存質(zhì)量整體提高。建立規(guī)范、完善的區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)是降低新生兒死亡率，減少傷殘及改善預(yù)后的重要措施[14-15]。