卡托普利試驗(yàn)過程中頸動脈斑塊與醛固酮含量相關(guān)指標(biāo)變化的相關(guān)性研究*

雷永富， 李 敏

(蚌埠市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科， 安徽 蚌埠 233000)

近年的研究表明，原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism,PA)在1、2、3級高血壓人群中的患病率分別為1.99%、8.02%和 13.2%，難治性高血壓患者中其患病率為 17%～23%。PA并非少見病，但是并未引起足夠的重視，近幾年我們開展的PA的篩查工作也發(fā)現(xiàn)，不少的PA患者長期被診斷為原發(fā)性高血壓。目前PA的確診試驗(yàn)有4種，分別為口服高鈉飲食試驗(yàn)、氟氫可的松試驗(yàn)、生理鹽水試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。卡托普利試驗(yàn)操作簡便，安全性更好，但相對其他3項(xiàng)試驗(yàn)，其診斷PA的靈敏度及特異度較低，且有一定的假陰性，給臨床診斷帶來困擾。正常人行卡托普利試驗(yàn)后血醛固酮濃度下降大于30%，而PA患者的血醛固酮濃度則不受抑制。我們選擇的PA確診試驗(yàn)有生理鹽水試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)。大量的文獻(xiàn)關(guān)注卡托普利試驗(yàn)診斷PA的臨床意義[1，2]，還未見有文獻(xiàn)討論卡托普利試驗(yàn)過程中醛固酮相關(guān)指標(biāo)的變化與高血壓靶器官損害之間的關(guān)系。本課題探討卡托普利試驗(yàn)過程中醛固酮相關(guān)指標(biāo)的變化與頸動脈斑塊的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 受試對象

選擇2015.1至2017.12在本院內(nèi)分泌科住院進(jìn)行高血壓病因篩查并完成了卡托普利試驗(yàn)，且頸動脈彩超資料完整的高血壓患者為研究對象。最初入選患者114例，男54例，女性60例，年齡(60.1±10.8)歲。其中完成卡托普利試驗(yàn)111例，單純未完成卡托普利試驗(yàn)1例，未完成卡托普利試驗(yàn)且無頸動脈彩超診斷資料2例，單純?nèi)狈︻i動脈彩超診斷資料28例，上述31例患者退出研究，最終入選83例，其中男性39 例，女性44 例，年齡范圍50.7～71.2歲，平均年齡(60.3±11.7)歲。該課題經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有受試者入院后均收集與高血壓相關(guān)的病史，行常規(guī)體檢及其他相關(guān)檢查,排除PA以外的其他繼發(fā)性高血壓。具體方法為：測定血漿醛固酮(plasma aldosterone concentration, PAC)、血漿腎素活性(plasma renin activity, PRA)之前1周停用降壓藥物，螺內(nèi)酯至少停用 6 周，因病情需要不能停用降壓藥者改用特拉唑嗪等降壓治療。入院后第2日測立位PAC、血管緊張素II(angiotensin Ⅱ，AII)、PRA，皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortico tropic hormone, ACTH)，并完成常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、血鉀及頸動脈彩超等。計(jì)算立位PAC與PRA的比值(aldosterone to renin activity ratio, ARR)，ARR≥300 pg.ml-1/ng.ml.-1.h-1者行卡托普利試驗(yàn)。從完成了卡托普利試驗(yàn)的患者中選擇頸動脈彩超資料完整的患者進(jìn)行分析，以頸動脈彩超診斷結(jié)果為分組標(biāo)準(zhǔn)，有頸動脈斑塊者為斑塊組，無頸動脈斑塊者為無斑塊組。PAC差值=卡托普利試驗(yàn)前PAC濃度-卡托普利試驗(yàn)后PAC濃度；PRA差值及ARR差值的計(jì)算參考以上公式，選擇相應(yīng)指標(biāo)完成。分析兩組患者PAC、PRA及ARR等指標(biāo)的變化與頸動脈斑塊之間的相關(guān)性。

1.3 卡托普利試驗(yàn)

患者平臥過夜，試驗(yàn)日凌晨4:00后一直保持臥位，上午8:00平臥空腹?fàn)顟B(tài)下采靜脈血后口服卡托普利50 mg,繼續(xù)平臥位2 h后再次采靜脈血，采血需小心,盡量避免溶血,送血過程需保持室溫,避免將采血管置于冰上,以免使無活性腎素轉(zhuǎn)換為活性腎素,離心后即刻將血漿標(biāo)本冷凍保存，2次靜脈血標(biāo)本均用于PAC及PRA的測定,并計(jì)算ARR。判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常人卡托普利試驗(yàn)后PAC濃度下降大于30% ,而PA患者PAC不受抑制。

1.4 檢測指標(biāo)

PAC、AII、PRA、皮質(zhì)醇及ACTH的測定采用化學(xué)發(fā)光法,血糖、血脂、肝功能、腎功能等指標(biāo)的測定在全自動生化分析儀完成,頸動脈斑塊檢測使用彩色多普勒超聲診斷儀。

1.5 檢測設(shè)備

頸動脈檢查,選用vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀完成,探頭頻率為11 MHz；化學(xué)發(fā)光法，儀器為鄭州安圖生物工程股份有限公司安圖生物的AutoLumo A2000，并選擇該公司提供的相應(yīng)試劑盒，測定過程按說明書操作；全自動生化分析儀設(shè)備為Beckman AU5800。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及生化指標(biāo)的變化

頸動脈斑塊：彩超檢測提示26例無頸動脈斑塊(無斑塊組)，57例有頸動脈斑塊(斑塊組)，斑塊檢出率為 68.67%；組間比較，斑塊組患者年齡更大，載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，APOA1)更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；而收縮壓、舒張壓、高血壓病程、估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)、空腹血糖、胱抑素C、載脂蛋白B(apolipoprotein B,APOB)等指標(biāo)的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1、2)。

Tab. 1 General conditions in twoM(Q25，Q75))

PA: Primary aldosteronism; EH: Esential hypertension; BMI： Body mass index； HP： Hypertension； SBP： Systemic blood pressure； DBP： Diastolic blood pressure

*P<0.05vsno plaque group

Tab. 2 Changes of biochemical parameters in twoM(Q25，Q75))

eGFR： Estimated glomemlar filtration rate； UA： Uric acid； TC： Total cholesterol； LDL-C： Low density lipoprotein cholesterin； FBG： Fasting blood-glucose； APOA1： Apolipoprotein A1； APOB： Apolipoprotein B

*P<0.05vsno plaque group

2.2 卡托普利試驗(yàn)過程中兩組患者PAC水平、AII、PRA及ARR的變化

組間比較，卡托普利試驗(yàn)前后PAC、PRA及ARR的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。卡托普利試驗(yàn)后AII的組間差異、卡托普利試驗(yàn)前后PAC差值、PRA差值及ARR差值的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。其中，斑塊組PAC差值為正，卡托普利試驗(yàn)前PAC總體水平高于卡托普利試驗(yàn)后，升高10.39(中位數(shù))，PAC分泌功能被抑制；無斑塊組差值為負(fù)，卡托普利試驗(yàn)前PAC總體水平低于卡托普利試驗(yàn)后，降低2.26(中位數(shù))，血漿PAC分泌功能未被抑制；兩組間PRA差值的變化與PAC差值的變化類似，斑塊組差值為正，無斑塊組差值為負(fù)，與上述兩個(gè)指標(biāo)不同的是，ARR差值在無斑塊組為正,卡托普利試驗(yàn)后的ARR低于試驗(yàn)前，降低145.2(中位數(shù))；斑塊組為負(fù)，卡托普利試驗(yàn)后的ARR高于試驗(yàn)前，增加28.74(中位數(shù))(表3)。

Tab. 3 Changes of AII, PAC,PRA and ARR in two groups before and after captopril challenge test (M(Q25，Q75))

CCT： Captopril challenge test； AII： Angiotensin II； PAC： Plasma aldosterone concentration； PRA： Plasma renin activity； ARR： Aldosterone to renin activity ratio

*P<0.05vsno plaque group

2.3 卡托普利試驗(yàn)中PAC、PRA及ARR的變化與頸動脈斑塊之間的相關(guān)性

首先以有無頸動脈斑塊(有=1，無=0)為因變量，以年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、收縮壓、舒張壓、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterin, HDL-C)、LDL-C、APOA1、APOB、尿酸(uric acid, UA)、胱抑素C，卡托普利試驗(yàn)前后PAC的差值、ARR的差值及PRA的差值等為自變量進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(=0.000)、性別(=0.041)、BMI(= 0.019)、收縮壓(=0.002)、舒張壓(=0.007)、HDL-C(=0.018)、LDL-C(=0.002)、APOA1(= 0.005)、APOB(=0.001)、UA(=0.002)、胱抑素C(=0.024)，卡托普利試驗(yàn)前后PAC的差值(= 0.013)為頸動脈斑塊形成的影響因素。再以上述 Logistic 回歸單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、卡托普利試驗(yàn)前后腎素活性差值、ARR差值及影響頸動脈斑塊的主要因素為自變量行多因素 Logistic 回歸分析。結(jié)果表明，在排除了性別、BMI、收縮壓、舒張壓、HDL-C、LDL-C、APOA1、APOB、UA、胱抑素C卡托普利試驗(yàn)前后PRA差值等因素之后，僅年齡、卡托普利試驗(yàn)前后PAC差值及ARR差值為頸動脈斑塊形成獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(表4)。

Tab. 4 The relationship between changes of PAC, PRA and ARR and carotid artery plaque before and after captopril challenge test

3 討論

由于頸動脈的解剖位置表淺，常作為外周大血管損害評價(jià)的理想部位，其中粥樣斑塊是動脈粥樣硬化的明確特征。因此，本課題選擇頸動脈斑塊為觀察指標(biāo)，分析其危險(xiǎn)因素。我們的資料提示，高血壓病患者中頸動脈斑塊的檢出率為68.67%，顯著高于文獻(xiàn)報(bào)道的38.2～44.1%[3，4]。這種差異的原因可能與研究的樣本不同有關(guān)，本研究的樣本為篩查高血壓病因的住院患者，多患有頑固性高血壓，而上述作者研究的樣本為社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查的對象。

上述結(jié)果表明，高血壓病患者中頸動脈斑塊的形勢非常嚴(yán)重。其原因還不清楚。但腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活在其中的作用占有重要的位置。雖然已經(jīng)有大量的文獻(xiàn)報(bào)道了PAC與頸動脈斑塊之間的相關(guān)性，但是結(jié)論并不一致。有報(bào)道證明PAC參與動脈粥樣斑塊的發(fā)生[5，6]。更詳細(xì)的報(bào)道是體位對高血壓患者PAC分泌的影響，通過測定坐、臥、立狀態(tài)下的PAC水平，顯示僅常規(guī)及坐位PAC與頸動脈斑塊獨(dú)立相關(guān)，提示PAC尤其是坐位PAC可能對頸動脈斑塊的形成和發(fā)展起重要作用[3]。相反的觀點(diǎn)則認(rèn)為PAC與動脈斑塊形成無明顯關(guān)聯(lián)[7]。

本課題未能證明PAC濃度本身與頸動脈斑塊存在相關(guān)性。無論是卡托普利試驗(yàn)前還是卡托普利試驗(yàn)后，無斑塊組患者的PAC水平均高于斑塊組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。回歸分析中上述指標(biāo)也未進(jìn)入回歸方程，因此，PAC濃度本身與頸動脈斑塊之間的相關(guān)性不能確定。但并不能否定PAC在頸動脈斑塊中的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，斑塊組患者的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、APOB均高于無斑塊組，其APOA1更低。這些變化均有助于動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。不僅如此，logistic回歸分析表明，卡托普利試驗(yàn)前后PAC水平的差值為頸動脈斑塊形成獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。雖然斑塊組患者的PAC水平低于無斑塊組，但是其卡托普利試驗(yàn)前后PAC水平差值的絕對值明顯大于無斑塊組且為正值(P<0.05)，提示卡托普利試驗(yàn)中斑塊組患者PAC的波動幅度更大。表3顯示，雖然無斑塊組患者的PAC水平高于斑塊組，但是兩組間比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明卡托普利試驗(yàn)過程中循環(huán)PAC水平的波動在頸動脈斑塊的形成過程中的作用超過了PAC本身產(chǎn)生的作用[8]，循環(huán)中PAC水平的明顯變化，對頸動脈斑塊形成有促進(jìn)作用，不一定需要較高水平的PAC。所以，我們認(rèn)為，在高血壓患者中進(jìn)行卡托普利試驗(yàn)有一定的臨床意義。不僅有助于篩查出更多的PA患者，而且可能篩查出頸動脈斑塊的高?；颊撸瑸榕R床醫(yī)生有針對性的使用以ACEI類藥物為主的綜合措施，防治頸動脈斑塊等亞臨床靶器官病變提供了較為客觀的參考依據(jù)。

同樣，logistic回歸分析表明，卡托普利試驗(yàn)前后ARR的差值為頸動脈斑塊形成獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。ARR差值的變化比較復(fù)雜，代表PAC與PRA之間的關(guān)系。但是，PRA的差值未能進(jìn)入回歸方程，從另一個(gè)側(cè)面反映了PAC與頸動脈斑塊之間的關(guān)系更加密切。本研究顯示，盡管斑塊組患者的PAC水平低于無斑塊組，但是其ARR的波動幅度小于無斑塊組( -28.74vs145.2,中位數(shù))，即ARR差值較小且為負(fù)數(shù)的患者中者更易形成頸動脈斑塊。說明無斑塊組的患者的ARR更易被抑制而斑塊組較難被抑制。這是因?yàn)榭ㄍ衅绽囼?yàn)后斑塊組患者的ARR高于卡托普利試驗(yàn)前，這種特點(diǎn)符合PA的表現(xiàn)，然而，斑塊組與無斑塊組比較，其PA的構(gòu)成比之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我們推測粥樣斑塊中的脂質(zhì)成分形成局灶性脂質(zhì)沉積可能受到PAC水平變化的調(diào)節(jié)，由于波動的PAC水平通過鹽皮質(zhì)激素受體(mineralocoticoid receptor, MR)使內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素(endothelin,ET)升高和一氧化氮(nitric oxide,NO)降低，ET/NO比值上升[9],進(jìn)而引起血管壁炎癥[10]并促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖形成粥樣斑塊[11]。

PAC與動脈粥樣硬化之間的關(guān)系，雖然是一個(gè)古老的話題，也有許多問題尚未明確。但是通過研究卡托普利試驗(yàn)前后PAC水平及ARR的變化，能夠發(fā)現(xiàn)其與動脈粥樣斑塊有關(guān)的新線索。需要強(qiáng)調(diào)的是，一方面，卡托普利試驗(yàn)的方法、藥物的劑量、PRA及PAC測定的方法及患者的降壓藥使用情況等均需要統(tǒng)一和規(guī)范，另一方面，影響PAC分泌的因素太復(fù)雜，患者的體位、藥物、飲食等，甚至包括噪音在內(nèi)的許多因素均可以導(dǎo)致PAC分泌改變[12]。如果實(shí)驗(yàn)條件控制不嚴(yán)，結(jié)果較難判斷。我們的做法是，卡托普利試驗(yàn)選擇全程臥位，主要考慮以下因素。(1)臥位狀態(tài)時(shí)，人體的下肢血流趨于平緩，腎小球旁細(xì)胞受血流動力學(xué)的影響程度較輕，外源性因素對PRA及PAC分泌的影響較小，PRA和PAC的檢測結(jié)果更接近于受試者的實(shí)際水平；(2)經(jīng)典的卡托普利試驗(yàn)方法為全程臥位；(3)既然卡托普利試驗(yàn)是功能抑制試驗(yàn)，因此，我們盡可能選擇能夠消除興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)影響因素的方法。而立位狀態(tài)可以使腎素分泌增多，興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。立位狀態(tài)可使70%的特發(fā)性醛固酮增多癥患者PAC水平升高50%以上[13]，也可使正常人的PAC水平升高。

本文的局限性，(1)樣本量較小并且是回顧性分析，難免出現(xiàn)選擇性偏倚；(2)研究對象中頑固性高血壓的患者較多；(3)PAC及ARR預(yù)測頸動脈斑塊的切點(diǎn)值還需要進(jìn)一步研究；(4)在目前環(huán)境下，在高血壓患者中普遍開展卡托普利試驗(yàn)有一定的難度。

本課題的創(chuàng)新之處在于，作為原發(fā)性醛固酮增多癥的確診試驗(yàn)，在住院的高血壓患者中進(jìn)行卡托普利試驗(yàn)，不僅有助于篩查出更多的PA患者，而且能夠篩查出頸動脈斑塊的高?；颊摺？ㄍ衅绽囼?yàn)前后PAC水平的差值及ARR的差值為頸動脈斑塊形成獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

總之，在進(jìn)行高血壓病因篩查的住院患者中，頸動脈斑塊的檢出率較高。其中卡托普利試驗(yàn)前后PAC水平的差值及ARR的差值為頸動脈斑塊形成獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。但由于本文的樣本量有限，有必要擴(kuò)大樣本量，深入研究。