單側(cè)尖牙固定小斜導治療安氏Ⅱ類亞類錯（）效果分析

孫留振，張 靜，李鵬舉

（安陽市第六人民醫(yī)院正畸科，河南 安陽，455000）

Angle將安氏Ⅱ類亞類定義為一側(cè)磨牙為遠中關(guān)系，另一側(cè)為中性關(guān)系的錯（ ）類型。它在臨床上較為常見，在安氏Ⅱ類錯（ ）中所占比重約為45%[1]。矯治安氏Ⅱ類亞類錯（ ）常用的方法有不對稱拔牙[2-5]、單側(cè)推上頜磨牙向遠中[6-7]、單側(cè)Ⅱ類牽引[8-10]等。其中，對于非拔牙矯治且不適合單側(cè)推上頜磨牙向遠中（比如上頜中線居中）的患者，單側(cè)Ⅱ類牽引往往成為調(diào)整磨牙關(guān)系的主要措施。這種方法簡單方便，但對患者的依從性要求較高，且容易受到對側(cè)尖窩鎖結(jié)關(guān)系的干擾。為克服單側(cè)Ⅱ類牽引的上述缺點，本研究采用單側(cè)上頜尖牙舌側(cè)面的遠中部分粘結(jié)光固化樹脂（尖牙固定小斜導）的方法，引導患者下頜前伸并建立Ⅰ類磨牙關(guān)系，取得良好臨床效果，明顯縮短治療時間。

1 對象和方法

1.1 病例選擇

所選病例均為2015年4月-2017年1月來安陽市口腔醫(yī)院正畸科就診的48例患者，其中男性22例，女性26例，年齡11-18歲，平均14.4歲。納入標準：①正畸治療前為安氏Ⅱ類亞類錯（牙合）的非拔牙矯治患者，采用MBT系統(tǒng)、0.022 英寸槽溝的金屬托槽（美國3M Unitek）進行矯治，排齊整平（更換至0.019×0.025英寸不銹鋼方絲）后仍為單側(cè)磨牙遠中關(guān)系（中性偏遠中，最多遠中尖對尖）。②上頜中線居中，下頜中線偏斜。③無關(guān)節(jié)癥狀、無外傷史的青少年患者。④MP-SN（°）＜40°[11]。將符合納入標準的病例隨機分為兩組（各24例），實驗組采用尖牙固定小斜導來調(diào)整磨牙的遠中關(guān)系，對照組常規(guī)單側(cè)Ⅱ類牽引。

1.2 矯治方法

尖牙固定小斜導組在前期固定矯治排齊整平的基礎(chǔ)上，上頜繼續(xù)使用0.019×0.025英寸不銹鋼方絲（托博正畸器械有限公司，無錫，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20030109號），下頜換為0.018×0.025英寸鎳鈦方絲（速航，深圳，粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20030813號）。磨牙遠中關(guān)系側(cè)上頜尖牙舌側(cè)面靠遠中部分粘結(jié)Z350X復合樹脂（美國3M/ESPE公司，國械注進2011 第 3631299號），即固定小斜導（見圖1紅色部分），囑患者下頜前伸使下頜尖牙咬在光固化樹脂的近中面上，調(diào)磨光固化樹脂使其近中面和下頜尖牙的遠中面形成均勻、穩(wěn)定的接觸關(guān)系，并確保該側(cè)磨牙關(guān)系為中性略偏近中（輕微過矯治），且雙側(cè)上下頜磨牙離開2-3mm[12]，囑患者吃飯和休息時下頜始終處在前伸位置。復診時根據(jù)斜導的磨損情況，必要時適量添加新的光固化樹脂并調(diào)磨。

圖1 上頜右側(cè)尖牙固定小斜導Fig 1 fixed bite plate of right maxillary canine

Ⅱ類牽引組上下頜繼續(xù)使用0.019×0.025英寸不銹鋼方絲。在上頜兩側(cè)尖牙近中各加1個游離牽引鉤（新亞，杭州，浙食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100135號），中性關(guān)系側(cè)牽引鉤和第一磨牙頰面管連扎，遠中關(guān)系側(cè)使用橡皮圈連接下頜第一磨牙頰面管和上頜牽引鉤進行Ⅱ類牽引（3.5Oz, 1/4英寸，Dentsply,USA）。

兩組都是每4-6周復診一次。分別從粘結(jié)固定小斜導和掛Ⅱ類牽引開始計時，直至調(diào)整到位，所用時間作為兩種方法的治療時間。調(diào)整到位的標準是：雙側(cè)磨牙、尖牙都建立中性咬合關(guān)系，前牙覆（牙合）覆蓋恢復正常，上下牙列中線對齊（相差1mm以內(nèi)）。調(diào)整到位后繼續(xù)保持3個月并精細調(diào)整，拆除固定矯治器后使用帶有斜導的哈雷式保持器進行保持。

1.3 測量方法和測量項目

調(diào)整磨牙關(guān)系之前和調(diào)整到位后對所有病例拍攝頭顱定位側(cè)位片并制取石膏模型進行測量分析。對兩組調(diào)整前各測量項目進行統(tǒng)計分析，以確保兩組研究對象錯（ ）嚴重程度一致。比較兩種調(diào)整方法的效果采用的指標是調(diào)整前與調(diào)整后各測量項目的差值（調(diào)整前減去調(diào)整后）。

頭影測量項目有：SNA（°），SNB（°），ANB（°），MP-SN（°），U1-SN（°），U1-NA（°），U1-NA（mm），L1-NB（°），L1-NB（mm），L1-MP（°），U1-L1（°）等。模型測量項目有：前牙覆（牙合）（mm），覆蓋（mm），中線偏斜量（mm，以上頜中線為參照），磨牙遠中關(guān)系量（mm，指下頜第一磨牙遠中錯位的具體距離）。另外，為了比較兩種治療方法的效率，還加入了治療時間這一測量指標。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，對兩組研究對象治療前的數(shù)據(jù)比較及兩組治療前后數(shù)據(jù)之差的比較均采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結(jié) 果

兩組研究對象治療前頭影測量分析和模型分析的數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異（表1）。兩種調(diào)整方法治療前后數(shù)據(jù)差值的比較見表2。尖牙固定小斜導組MP-SN（°）、遠中關(guān)系量（mm）、覆合（mm）等3個測量項目的差值（絕對值）均大于Ⅱ類牽引組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。尖牙固定小斜導組的治療時間（月）短于Ⅱ類牽引組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 典型病例

邵某某，女，13歲，主訴：牙齒不齊。問題列表：上下頜牙列不齊，下頜中線左偏約2mm，左側(cè)磨牙遠中關(guān)系，前牙深覆（ ）深覆蓋。診斷：安氏Ⅱ1類錯（ ）。治療計劃：不拔牙直絲弓固定矯治。治療過程：排齊整平后，上頜使用0.019×0.025英寸不銹鋼方絲，下頜使用0.018×0.025英寸鎳鈦方絲，左側(cè)上頜尖牙粘結(jié)固定小斜導并調(diào)磨，3.5個月后雙側(cè)磨牙、尖牙都建立中性咬合關(guān)系，前牙覆（牙合）覆蓋恢復正常，上下牙列中線對齊。保持3個月并精細調(diào)整，拆除固定矯治器后使用帶有斜導的哈雷式保持器進行保持。固定矯治前和尖牙固定小斜導調(diào)整前后的咬合關(guān)系及頭顱側(cè)位片見圖2。

表1 兩組治療前測量項目的比較（ ± s）

表1 兩組治療前測量項目的比較（ ± s）

測量項目 尖牙固定小斜導 Ⅱ類牽引 P SNA（°） 84.7±5.8 83.4±6.2 0.457 SNB（°） 79.4±6.2 78.6±4.9 0.622 ANB（°） 5.3±1.7 4.8±2.7 0.447 MP-SN（°） 30.2±2.2 31.3±2.4 0.105 U1-SN（°） 119.4±4.1 120.0±3.3 0.579 U1-NA（°） 33.0±6.4 34.2±6.7 0.529 U1-NA（mm） 6.4±2.4 6.6±2.5 0.779 L1-NB（°） 30.9±6.1 31.4±5.7 0.771 L1-NB（mm） 6.0±2.5 5.6±2.7 0.597 L1-MP（°） 97.1±6.3 99.2±7.1 0.284 U1-L1（°） 106.8±8.9 109.1±7.2 0.330遠中關(guān)系量（mm） 3.6±1.4 3.7±1.3 0.799中線偏斜量（mm） 2.3±1.2 2.2±1.4 0.792覆合（mm） 3.6±1.2 3.5±1.4 0.792覆蓋（mm） 5.5±1.7 5.2±2.4 0.620

表2 兩組治療前后測量項目差值的比較（ ± s）

表2 兩組治療前后測量項目差值的比較（ ± s）

測量項目 尖牙固定小斜導 Ⅱ類牽引 P SNA（°） 0.2 ± 0.7 0.4 ± 0.9 0.395 SNB（°） -0.9 ± 1.1 -0.7 ± 0.7 0.456 ANB（°） 2.3 ± 1.5 1.8 ± 0.6 0.136 MP-SN（°） -1.2 ± 0.4 -0.9 ± 0.5 0.026 U1-SN（°） 1.6 ± 2.1 1.7 ± 1.7 0.857 U1-NA（°） 0.9 ± 2.4 0.2 ± 3.0 0.167 U1-NA（mm） 1.4 ± 1.4 1.1 ± 0.9 0.382 L1-NB（°） -2.9 ± 3.2 -1.9 ± 2.8 0.255 L1-NB（mm） -1.5 ± 2.2 -0.9 ± 2.2 0.350 L1-MP（°） -2.6 ± 3.1 -2.3 ± 3.1 0.739 U1-L1（°） 3.3 ± 4.3 4.0 ± 2.7 0.503遠中關(guān)系量（mm） 3.9 ± 1.2 3.2 ± 0.8 0.022*中線偏斜量（mm） 2.5 ± 1.5 2.1 ± 1.1 0.298覆合（mm） 2.6 ± 1.1 2.0 ± 0.6 0.023覆蓋（mm） 3.4 ± 1.3 3.0 ± 1.0 0.238治療時間（月） 3.6 ± 1.4 5.8 ± 2.3 0.000

4 討 論

安氏Ⅱ類亞類是較為常見的一種錯（牙合）類型，其治療起來有一定難度，尤其非拔牙矯治患者，常常需要做不對稱頜間牽引[8-10]。它對患者依從性要求較高，且頜間牽引起的垂直變化[11]可能帶來（ ）平面的偏斜。吳鋒[13]等使用單側(cè)Forsus配合固定矯治器治療安氏Ⅱ類亞類錯（ ），取得了良好的效果。這種方法克服了傳統(tǒng)頜間牽引依賴患者配合這一缺點，但裝置相對復雜、異物感強。本研究采用單側(cè)上頜尖牙固定小斜導配合固定矯治器治療安氏Ⅱ類亞類錯（ ），與單側(cè)Forsus的方法較為相似，但操作更加簡單方便、成本低廉，也不依賴患者配合。

選擇生長型為低角或均角患者作為研究對象是因為尖牙固定小斜導有一定的伸長后牙的作用，對高角患者不利。從統(tǒng)計結(jié)果來看，MP-SN（°）在治療后確實有所增大，且尖牙固定小斜導組比Ⅱ類牽引組增大更加明顯。調(diào)整磨牙關(guān)系時，尖牙固定小斜導組下頜使用鎳鈦方絲，在確保下頜弓形相對穩(wěn)定性的同時，其高彈性[14]有利于后牙建立良好的尖窩鎖結(jié)關(guān)系。固定小斜導粘結(jié)在上頜尖牙上，一是其牙周膜面積相對較大[15]，可以作為支抗牙提供較為穩(wěn)定的矯治力；二是其在牙弓中的位置和解剖結(jié)構(gòu)使得固定小斜導的作用得以充分發(fā)揮。

從統(tǒng)計結(jié)果可以看出，兩種矯治方法引起的矢狀向上的變化大多數(shù)項目無統(tǒng)計學差異，提示兩者在矢狀向上的調(diào)整能力基本相當；從均值看，尖牙固定小斜導組的變化略大于Ⅱ類牽引組，其中，遠中關(guān)系量（mm）的變化在兩組之間有統(tǒng)計學差異，可能是尖牙固定小斜組有輕度過矯治的結(jié)果。從垂直向上看，尖牙固定小斜導組的變化大于Ⅱ類牽引組，MP-SN（°）、覆合（mm）均表現(xiàn)出統(tǒng)計學差異，可能是尖牙固定小斜導組在調(diào)整磨牙關(guān)系的過程中由于磨牙區(qū)打開2-3mm，帶來的磨牙伸長較Ⅱ類牽引組更加明顯。

另外，尖牙固定小斜導組的治療時間（3.6±1.4個月）也明顯短于Ⅱ類牽引組（5.8±2.3個月），差異有統(tǒng)計學意義?？赡苁且驗椋庋拦潭ㄐ⌒睂颊咭缽男砸蟛桓?，且每天24小時持續(xù)起作用，而Ⅱ類牽引依賴于患者的配合；從具體矯治過程來看，上頜尖牙固定小斜導是先打破原來尖窩鎖結(jié)關(guān)系，然后重新建立新的咬合關(guān)系，而單側(cè)Ⅱ類牽引則是緩慢的變化，在咀嚼過程中很容易反彈至原來的咬合關(guān)系上去。所以，矯治時間上，尖牙固定小斜導更加有優(yōu)勢。

本研究介紹了單側(cè)上頜尖牙固定小斜導這種輔助矯治方法，并和傳統(tǒng)的單側(cè)Ⅱ類牽引進行比較，發(fā)現(xiàn)尖牙固定小斜導配合直絲弓固定矯治是一種治療安氏Ⅱ類亞類錯（ ）的簡單、高效的方法。至于這種方法長期穩(wěn)定性、是否會造成尖牙的牙根吸收以及對關(guān)節(jié)的影響等有待進一步研究。

圖2 a～d為固定治療前，e～h為尖牙固定小斜導調(diào)整前，i～l為尖牙固定小斜導調(diào)整后