經(jīng)乳暈切口取自體肋軟骨鼻整形術

杜亞旭，吳 垠，方德海，歐富強，文 雯，王倩倩

（重慶鉑生醫(yī)療美容門診，重慶，400020）

鼻作為中面部的主要組成部分，對容貌影響顯著，因此鼻整形手術被視為改善面部容貌最為顯著的美容手術之一，近年來亦成為求美者整形的熱點。由于自體肋軟骨具有組織量充足，易于雕刻，支撐性好，無排斥反應等優(yōu)點，是整形醫(yī)師優(yōu)先選擇的移植材料[1-5]。但另一方面，切取肋軟骨時多采用乳腺下皺壁切口[6]，切口局限，顯露和操作不便，取出肋軟骨有限，易出現(xiàn)并發(fā)癥，并且因切口術后留有明顯瘢痕[7]，諸多求美者，尤其是女性把肋軟骨鼻整形拒之門外。我院針對此問題，進行摸索，設計了經(jīng)乳暈多“Z”形切口自體肋軟骨取出術，自2016年10月至2018年2月共行49例該術式，術后無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)過最長1年隨訪，絕大部分切口瘢痕不明顯，無胸廓變形出現(xiàn)，求美者滿意率高，值得臨床推廣?，F(xiàn)將該技術的經(jīng)驗及操作要點總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇我院自2016年10月至2018年2月行肋軟骨鼻整形的求美者共49例，其中女性37例，男性12例，年齡18歲-26歲，平均22歲。初次鼻整形33例，其中1例為鼻中隔缺如；二次修復9例；三次及三次以上修復7例。16例修復手術病例中2例為單純假體隆鼻術后；10例為耳軟骨鼻整形術后；4例為鼻中隔鼻整形術后，其中2例存在鼻中隔穿孔史。初次病例均存在不同程度低鼻短鼻，鼻尖鼻翼肥大。修復病例存在假體歪斜，形態(tài)不佳，瘢痕增生，原有支架坍陷，部分吸收等問題。

1.2 手術方法

先于求美者右側(cè)第4-6肋體表投影畫出肋軟骨走形，采用插管全麻，取平臥位，常規(guī)消毒鋪單。取右乳暈下緣多個“Z”字弧形減張切口，切開皮膚，皮下組織，仔細止血，沿皮下脂肪層與腺體之間向下分離至乳腺下皺襞水平，依靠切口移動性移動術野，顯露胸大肌，乳房較豐滿者，也可沿放射方向切開乳腺組織，直達胸大肌。用手指觸摸肋軟骨走行后，沿軟骨走形分離肌肉，確保分離的位置剛好位于肋軟骨表面，即可顯露第4-6肋軟骨?！癏”形切開軟骨膜，仔細剝離，剝離時注意保護肋軟骨下方胸膜，以免發(fā)生氣胸，剝離下方軟骨膜時要緊貼肋軟骨剝離，避免損傷肋間血管神經(jīng)束。剝離完成后，用15號刀片全層垂直切斷肋軟骨，切取肋軟骨時，注意用彎形剝離子保護下方，防止切破胸膜。應保留與肋骨連接處的肋軟骨至少0.5cm，以免損傷骺軟骨，盡量保留完整的肋軟骨膜并恢復袋狀結(jié)構(gòu)，避免影響肋軟骨的修復[8-10]。完全切下肋軟骨后如其背側(cè)有少量組織連接，切勿用力拉扯，應用剪刀銳性剪斷，避免操作不當撕破胸膜。完整取出肋軟骨后，慶大鹽水倒入切口內(nèi)，進行鼓肺試驗，檢查有無氣胸。留置負壓引流，堅實縫合軟骨膜及肌肉，以減少術后疼痛，繼續(xù)縫合乳腺軟組織，皮下減張縫合后，縫合乳暈皮膚。術區(qū)加壓包扎，24-48小時拔除引流，佩胸帶，7天拆線。

2 結(jié) 果

共取第6肋37例，第5肋12例，取出肋軟骨長度3.5cm-5.1cm,平均4.3cm。所有求美者切口均一期愈合，未出現(xiàn)血腫、氣胸、感染等并發(fā)癥。最長隨訪1年，42例乳暈切口瘢痕隱蔽且極不明顯，5例瘢痕可見但不顯著，易于隱藏，2例瘢痕增生隆起，49例均未見胸廓畸形及乳房變形出現(xiàn)。

圖1 病例1術中情況； 圖2病例1術后12周恢復情況

圖3 病例2術中情況； 圖4 病例2術后10周恢復情況

圖5 病例3術中情況； 圖6 病例3術后6周恢復情況

3 討 論

目前鼻整形手術中最常用的軟骨材料有耳軟骨、鼻中隔軟骨及肋軟骨。耳軟骨雖然易于取得且耳后瘢痕容易隱藏，但存在數(shù)量有限且支撐性不理想等問題。應用鼻中隔軟骨時無需增加切口即可取得，但亞洲人鼻中隔軟骨較西方人發(fā)育薄弱且體積較小，平均厚度僅0.2cm，存在不同程度的鼻中隔偏曲，雖然支撐力強于耳軟骨，但能應用于整形的材料有限。特別是在一些修復病例或者嚴重的低鼻短鼻鞍鼻的病例中，加之求美者要求鼻型高挺翹的時候，耳軟骨或鼻中隔軟骨往往讓整形醫(yī)生使用起來捉襟見肘。而自體肋軟骨有供量充足，易于雕刻，支撐性好等優(yōu)點[11]，一直以來是鼻整形的理想材料[12-13]。在進行肋軟骨鼻整形時，供區(qū)切口的選擇很重要，不僅要考慮到手術操作的便捷性和創(chuàng)傷大小的問題，更要考慮到切口的隱蔽性及瘢痕的大小，后者對于女性尤為重要。因其胸廓創(chuàng)傷及切口瘢痕問題，很多求美者存在心里恐慌，拒絕應用肋軟骨，退而使用鼻中隔或者耳軟骨，使得手術效果不能盡善盡美。目前大部分肋軟骨取出術都為乳腺下皺襞或肋骨表面直接切口，胸廓疤痕明顯。針對這一問題，現(xiàn)階段臨床上很多醫(yī)師致力于研究更為精巧的手術器械[14-16]，希望借助于更好的器械，用越來越小的切口將肋軟骨取出。但切口縮小隨之而來的是術野暴露不充分，能取到的肋軟骨有限，術中只有術者可以看到手術范圍，助手通?？床坏?，操作不便，切口需要反復牽拉摩擦，容易出現(xiàn)皮緣損傷，使術后瘢痕更為明顯，還存在刺破胸膜、止血不易等問題。對于乳房豐滿的求美者而言，小切口的瘢痕可能被隱藏，但對于男性或者乳房發(fā)育欠豐滿的求美者來說，如論切口多么小瘢痕依然很明顯。我院從經(jīng)乳暈切口的其他乳房手術術后回訪中發(fā)現(xiàn)，乳暈切口愈合后瘢痕隱蔽且極不明顯，從中受到啟發(fā)，設計了本手術入路方式切取肋軟骨，使得術后瘢痕極為隱蔽和不明顯，可大大提高求美者的接受程度和術后滿意率，讓肋軟骨鼻整形能夠更好更多的開展。因女性乳腺組織活動度大，依靠其活動度經(jīng)乳暈切口暴露4-6肋十分便捷。但值得注意的是男性乳腺組織基本退化，活動度有限，故本院病例中男性求美者均取第5肋軟骨。因乳暈切口易于隱藏，故術中不必刻意縮小切口，且如果把切口設計為鋸齒形，其拉開范圍可達4.0-6.0cm，加之利用切口移動性，術野范圍更大，顯露肋軟骨及其周邊解剖結(jié)構(gòu)清晰，在進行切取操作時，空間更大，操作更方便，能有效避免胸膜損傷。以往乳腺下皺襞切口或肋骨表面切口術野移動度差，無法經(jīng)同一微小切口切取多根肋軟骨，但乳暈切口可以依靠術野移動，經(jīng)同一切口反復多次或同時切取4-6肋，不必增加或延長切口，這使得本術式對于全耳再造等需要肋軟骨量大的手術也有很好實用價值。現(xiàn)將本術式優(yōu)點總結(jié)如下：1.切口隱蔽且愈合后瘢痕極不明顯；2.不必刻意縮小切口，術野范圍大，操作空間足；3.助手也可方便觀察術野，更好的配合術者，使手術加速；4.術中可同時暴露4-6肋；5.無需延長原有切痕，可經(jīng)同一切口多次切取不同的肋軟骨，不增加新的疤痕。但與此同時，本術式也存在一些局限：1.既往行假體隆胸者; 2. 擬同時行假體或自體脂肪隆胸者; 3.乳暈面積過小者; 4.乳腺組織過于豐滿者，以上情況不建議應用本入路切取肋軟骨。總而言之，經(jīng)乳暈切口自體肋軟骨取出術，與其他術式相比有不可取代的優(yōu)勢，值得臨床推廣。