轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎的診療啟示

姚 毅，郝曉璐，劉曉萃，侯豹可

內(nèi)源性眼內(nèi)炎，又稱為轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎，是病原菌通過血源性傳播進(jìn)入眼內(nèi)，引起脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、玻璃體等炎癥，內(nèi)源性眼內(nèi)炎比外源性少得多，在不同的報道中占比為2%～41%[1-4]。全身性因素包括慢性衰弱和免疫抑制性疾病(糖尿病、腎衰竭、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植)，長期留置靜脈導(dǎo)管，靜脈藥物濫用[5]，心內(nèi)膜炎，尿路感染，近期接受大型手術(shù)等。系統(tǒng)性因素可能是明顯的，也可能是不易察覺的，大約只有57%的患者發(fā)現(xiàn)有全身性因素[6]，因此不少患者在初診時常被誤診，耽誤了最佳治療時機(jī)。臨床診斷和治療需要高度的警惕和懷疑此病的發(fā)生。早期靜脈內(nèi)抗病原菌治療仍然是治療的重點。要避免視力減退，早期診斷和及時治療是必要的，玻璃體內(nèi)注藥和玻璃體切除術(shù)成為最主要的治療方式。本文回顧性分析我院17年中內(nèi)源性眼內(nèi)炎住院患者的診斷與治療資料。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2000-04至2017-07在我院第一醫(yī)學(xué)中心眼科接受住院治療的內(nèi)源性眼內(nèi)炎11例患者。雙眼3例(27.3%)，右眼6例(54.5%)，左眼2例(18.2%)，共14眼；男7例(63.6%)，女4例(36.4%)。年齡30～74歲，平均52.7歲。分析全身易發(fā)因素、涂片及培養(yǎng)結(jié)果、治療情況及視力預(yù)后。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 排除眼外傷及眼手術(shù)史。11例14眼經(jīng)手術(shù)證實化膿性眼內(nèi)炎，其中3例雙眼發(fā)病均被手術(shù)證實。

1.3 方法 11例中，全部進(jìn)行玻璃體液涂片和培養(yǎng)，2例患者進(jìn)行了血培養(yǎng)。所有患者均全身使用抗生素或抗真菌藥物，玻璃體腔內(nèi)注射相應(yīng)藥物 (去甲萬古霉素 0.8 mg+慶大霉素200 μg，或去甲萬古霉素 0.8 mg+二性霉素B5 μg)。13眼行閉合式玻璃體切除術(shù)，其中同時行晶狀體切除1眼、硅油填充12眼。另外1眼行眼內(nèi)容剜除術(shù)。

2 結(jié) 果

發(fā)病至就診時間為7～60 d，平均27.5 d，說明患者因全身疾患或眼部診斷不明，拖延輾轉(zhuǎn)時間較長，延誤治療。涂片或培養(yǎng)陽性 5例(其中2例為血培養(yǎng)陽性)。結(jié)果見表1。2例為混合性感染，3例為真菌感染。大部分為培養(yǎng)陰性結(jié)果。玻璃體切除手術(shù)13眼，12眼獲得手動以上視力，其中6眼(42.9%)視力≥0.1。1眼術(shù)前無光感，術(shù)后仍無光感，1眼眼球完全積膿，角膜灰白色混濁行眼內(nèi)容剜除術(shù)?；颊哂腥聿?例，眼部發(fā)病前后發(fā)熱史6例，大外科手術(shù)或膿腫引流術(shù)史7例，以上三項全部患者均不同占有。

表1 轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎患者診治情況及主要特點

3 討 論

內(nèi)源性眼內(nèi)炎的致病菌來自機(jī)體其他部位的感染灶或全身性敗血癥，隨血液循環(huán)到達(dá)眼部。相對其他眼內(nèi)炎，是比較少見的一種類型，但是近些年來轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎在臨床上越來越多[7]，已經(jīng)變得比較常見。它的治療效果非常差[8,9]，預(yù)后視力也是不理想的。在近半個世紀(jì)里，這種感染的治療效果并沒有隨著抗生素效力和眼科手術(shù)的改進(jìn)而有所提高[10]。

內(nèi)源性眼內(nèi)炎中，超過50%的患者是真菌感染，尤其是白色念珠菌(占75%～80%)。革蘭陰性菌以克雷白桿菌屬最常見，凝固酶陰性葡萄球菌則是革蘭陽性菌中最容易致病的菌株。革蘭陰性菌，尤其是肺炎克雷白桿菌(KP)是導(dǎo)致東亞地區(qū)內(nèi)源性眼內(nèi)炎的主要原因，而革蘭陽性菌和真菌是北美洲和歐洲中更常見的病原體[11-14]。我們這組病例病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)主要是以真菌為主，或者細(xì)菌和真菌混合性感染，主要是全身狀況比較差患者多，腎移植、肝移植術(shù)后，重要臟器膿腫患者，且就診時間比較長，全身應(yīng)用抗生素藥物等，病原學(xué)檢查陽性率不足50%。

其眼部癥狀，包括眼痛、發(fā)紅、腫脹和分泌物，以及視物模糊和眼前漂浮物，都是非特異性的，它們的發(fā)生取決于感染的嚴(yán)重程度和感染范圍，甚至嚴(yán)重者可發(fā)展成累及鄰近眶組織的全眼球炎。即使患有嚴(yán)重眼內(nèi)炎的患者，全身癥狀也常常是非特異性的，包括乏力、惡心、食欲不振或體重下降，腹部不適、發(fā)燒、寒戰(zhàn)等。

眼內(nèi)炎的診斷主要取決于眼科檢查及眼部的臨床表現(xiàn)。由于眼內(nèi)炎的眼部和全身癥狀通常是非特異性的，早期診斷非常困難，有接近50%的誤診率[15]。主要依賴于眼科醫(yī)師或主管醫(yī)師的警覺。全身病，發(fā)熱史，外科手術(shù)或膿腫引流術(shù)史是重要的三項指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)可疑癥狀的患者(視力模糊、眼肌疼痛和眼周腫脹)時，立即向眼科醫(yī)師轉(zhuǎn)診[16]。

由于眼內(nèi)炎進(jìn)展迅速，應(yīng)在不等待實驗室病原菌確認(rèn)的情況下就應(yīng)開始治療[17]。治療一般應(yīng)從全身廣譜抗生素聯(lián)合玻璃體腔注射藥物開始。類固醇激素的使用是有爭議的，因此應(yīng)用應(yīng)個性化[18]。

在過去的10年中，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)有了顯著的變化。與傳統(tǒng)的20G玻璃體切割相比，微切口玻璃體切除手術(shù)導(dǎo)致術(shù)中出血明顯減少，手術(shù)效率提高。此外，先進(jìn)的照明和廣角觀察系統(tǒng)，對于角膜水腫和玻璃體混濁的患眼可以更清晰地看清眼底。即便如此，本組病例中有一半患眼視力為手動或眼前指數(shù)，文獻(xiàn)[19,20]報道只有 33%～40%的內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者獲得數(shù)指或以上的視力。這和誤診、漏診，早期診斷及治療的延誤有關(guān)，患者發(fā)病后平均27 d才進(jìn)行眼部就診治療，因此提高早期的診斷準(zhǔn)確率非常重要，另一方面，原發(fā)病的治療不利也影響內(nèi)源性眼內(nèi)炎的預(yù)后[21]。

總之，眼內(nèi)炎是一種重要的眼科疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。預(yù)后通常非常差。評估臨床表現(xiàn)、全身癥狀和病史、醫(yī)師對眼內(nèi)炎疾病的意識和警覺性非常重要。