一期鋼板固定聯(lián)合負壓封閉引流術(shù)治療脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征

吳旅 辛慶峰 鄭國海 程迅生 趙克義 馬武秀

骨筋膜室綜合征指各種原因引起肢體創(chuàng)傷后致筋膜室內(nèi)壓力升高引起的一系列臨床癥狀和體征，是骨折后嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)病率約3.1／10萬［1］。筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)可因長時間缺血致壞死及功能障礙，一旦處理不當(dāng)極易出現(xiàn)不可逆性損傷，甚至危及患者生命。

小腿是骨筋膜室綜合征的好發(fā)部位，尤其在合并脛腓骨骨折時。我們采取切開減壓、一期鋼板固定聯(lián)合負壓封閉引流（VSD）治療10例脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象情況

納入標準：①急性閉合性脛骨骨折，有或無腓骨骨折；②患肢出現(xiàn)進行性加重性腫脹、張力性水泡、不可解釋的進行性加重性疼痛、被動牽拉痛陽性。排除標準：①開放性骨折；②合并患肢的重要血管、神經(jīng)損傷。依據(jù)以上標準納入10例患者作為研究對象，男9例，女1例；年齡28～68歲，平均（45.5±13.0）歲。致傷原因：交通傷4例，摔傷5例，墜落傷1例。骨折部位：脛腓骨雙骨折7例，單純脛骨骨折3例。以脛骨骨折分類：脛骨近端骨折7例（關(guān)節(jié)外骨折4例，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折3例），脛骨干骨折3例?；颊呤軅磷≡簳r間為1.5～26.0 h，平均（7.7±7.2）h；住院至筋膜切開減壓時間為1.0～25.5 h，平均（5.4±7.2）h。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉后取平臥位，采用內(nèi)外側(cè)縱行雙切口，依次對前側(cè)、外側(cè)、后淺和后深4個筋膜室行徹底減壓。減壓后復(fù)位脛骨骨折：脛骨中段骨折用鎖定加壓鋼板固定，脛骨近端骨折用脛骨近端前外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，1例粉碎性脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定。徹底止血后將VSD敷料串聯(lián)并修剪后完全覆蓋內(nèi)外側(cè)減壓切口，將VSD敷料邊角與周圍皮膚縫合固定。使用生物半透膜完全封閉VSD敷料，采用三通管將所有引流管合并為遠近端2個出口，接負壓吸引裝置，驗證VSD密閉良好后暫時封閉引流管出口。

1.3 術(shù)后處理

患者返回病房后抬高患肢，立即將VSD引流管出口與床旁負壓吸引裝置連接，行持續(xù)負壓吸引，壓力調(diào)至ˉ20 k Pa。每日生理鹽水500 m L沖洗2次，記錄引流物性狀及引流量。VSD敷料5～7 d更換1次，待肢體腫脹消退后撤除，根據(jù)創(chuàng)面情況直接縫合創(chuàng)口或植皮修復(fù)創(chuàng)面。圍手術(shù)期應(yīng)用頭孢菌素預(yù)防感染（療程5～7 d），甘露醇脫水消腫（療程3 d）。

所有患者在麻醉恢復(fù)后即可開展膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，6周后不完全負重活動，骨折愈合順利的患者3個月后可完全負重活動。術(shù)后定期復(fù)查下肢血管彩色多普勒超聲，明確有無下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后第1天拍攝脛腓骨全長正側(cè)位X線片評價骨折復(fù)位情況，之后每月復(fù)查1次，直至骨折骨性愈合；骨折愈合以正側(cè)位X線片顯示骨折斷端的內(nèi)、外、前、后4個方向的骨皮質(zhì)影像中至少3個形成骨性連接為標準［2］。

2 結(jié)果

所有患者的手術(shù)時間為90～130 min，平均（113.0±12.7）min；術(shù)中失血量為100～500 m L，平均（224.0±113.4）m L；術(shù)后創(chuàng)面閉合時間為4～31 d，平均（10.3±7.5）d；9例患者創(chuàng)面直接縫合，1例患者經(jīng)植皮手術(shù)后愈合；術(shù)后VSD材料更換0～6次，平均（1.3±1.7）次；骨折愈合時間為3～5個月，平均（3.4±0.7）個月；末次隨訪時膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為85～97分，平均（91.1±4.0）分；術(shù)后2例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，無深部感染和截肢發(fā)生。

典型病例：患者男性，33歲，因交通傷致左脛骨上段骨折入院，受傷至入院時間為26 h。入院后患者左小腿腫脹明顯，皮膚張力高，無張力性水泡，肢體末梢血供良好，各足趾主被動屈伸無障礙。予以患肢石膏托臨時固定，抬高患肢，局部間斷冰敷并行脫水藥物治療。入院24 h后患肢腫脹加重，皮膚張力增高，出現(xiàn)張力性水泡，患肢疼痛進行性加重，足背動脈、脛后動脈搏動存在，被動牽拉痛陽性。對該患者急診行左小腿筋膜切開減壓，一期鎖定鋼板固定骨折，創(chuàng)面VSD封閉引流。于術(shù)后5 d更換VSD材料1次，術(shù)后11 d縫合切口?；颊卟鸪p合線后出院，骨折愈合時間為12周。見圖1。

圖1 典型病例X線影像及實體照片 a.術(shù)前脛腓骨正側(cè)位X線片示左側(cè)脛骨上段骨折 b.術(shù)前左小腿腫脹明顯，局部見大片瘀斑，小腿皮膚出現(xiàn)簇集性張力性水泡 c.術(shù)中內(nèi)側(cè)減壓切口情況 d.術(shù)中外側(cè)減壓切口情況 e.術(shù)后脛腓骨正側(cè)位X線片示左側(cè)脛骨上段骨折復(fù)位良好，脛骨近端外側(cè)鎖定加壓鋼板在位，可見VSD引流管影 f.術(shù)后12周脛腓骨正側(cè)位X線片示左側(cè)脛骨骨折線消失，骨折愈合

3 討論

骨筋膜室綜合征為骨折后常見的早期并發(fā)癥之一，在脛骨骨折后發(fā)生的可能性最高［3］。當(dāng)筋膜室內(nèi)肌肉完全缺血超過4 h、神經(jīng)完全缺血超過12 h，可形成不可逆性損傷［4］，故骨筋膜室綜合征的早期發(fā)現(xiàn)和診斷極為重要。

目前骨筋膜室綜合征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，教科書描述的典型臨床表現(xiàn)為“5P”征，即疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹和無脈。然而，當(dāng)出現(xiàn)典型“5P”征時，多數(shù)患者已發(fā)展至晚期，出現(xiàn)廣泛的肌肉、神經(jīng)缺血性壞死，此時需要長時間清創(chuàng)來清除大面積壞死組織，致使治療周期延長，治療效果降低。近年，關(guān)于骨筋膜室內(nèi)壓力（ICP）在骨筋膜室綜合征診斷中作用的研究越來越多。Mubarak等［5］的研究表明，生理狀態(tài)下小腿的ICP為0～15 mm Hg（1mm Hg＝0.133 k Pa），當(dāng)其超過30 mm Hg時應(yīng)立即予小腿筋膜切開減壓。但因患者血壓值存在差異，阻斷骨筋膜室內(nèi)血流的壓力也有差異，因此單純使用ICP值作為筋膜切開減壓術(shù)的標準值得商榷。我們的研究中未行ICP測壓，完全依賴患者的臨床表現(xiàn)判斷是否需要行筋膜切開減壓。一般認為，患肢腫脹進行性加重、皮膚張力進行性增高、出現(xiàn)張力性水泡和被動牽拉痛是患者即將出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的臨床表現(xiàn)［6］。我們認為，對“或許不需要切開”的患者行切開減壓的后果可能是較長的手術(shù)瘢痕，而對“需要立即切開”的患者未行切開或延遲切開的后果則是災(zāi)難性的。所以一旦患者出現(xiàn)以上表現(xiàn)，我們均立即予以筋膜切開減壓，目的是迅速降低ICP，恢復(fù)骨筋膜室內(nèi)組織的血供。

小腿筋膜切開減壓的方法除傳統(tǒng)的內(nèi)外側(cè)雙切口外，還有筋膜有限切開、網(wǎng)狀切口減壓、單切口減壓［6］等手術(shù)方式。我們采取的是傳統(tǒng)的內(nèi)外側(cè)雙切口減壓，該方法不僅更易獲得徹底減壓，而且在行脛骨骨折復(fù)位和內(nèi)固定時更直觀和簡便。

對骨折進行有效固定也是骨筋膜室綜合征患者手術(shù)治療的目標之一。在一期手術(shù)時穩(wěn)定骨折斷端可以避免其繼續(xù)損傷周圍軟組織，還可使患者盡早進行膝關(guān)節(jié)活動，對患者恢復(fù)肢體功能具有非常重要的作用。本次研究中7例患者腓骨骨折處于中上段水平（均超過踝關(guān)節(jié)線15 cm），通常該水平的腓骨骨折對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響較小，且在脛骨獲得有效固定后腓骨骨折均可達到有效的骨性愈合，故我們不主張對腓骨骨折行復(fù)位固定；同時，不固定腓骨可明顯縮短手術(shù)時間，降低治療費用。至于治療脛骨骨折選用內(nèi)固定還是外固定，目前尚存爭議。季曉石等［7］的研究認為，采用外固定支架治療脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征可使減壓和骨折固定于一次手術(shù)中完成，治療周期短、費用低、效果好。程建文等［8］認為，Ilizarov環(huán)形外固定器適用范圍廣、置入創(chuàng)傷小、固定有效，在處理合并骨筋膜室綜合征的骨折端時可作為優(yōu)選方案。但是，外固定支架在骨折固定時最大的劣勢在于針道感染的高發(fā)生率［9］，而且脛骨近端骨折如選用外固定支架可能需要“跨關(guān)固定”，即使二期手術(shù)更換為內(nèi)固定，以后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的可能性也較大，因此固定時應(yīng)慎重選擇外固定支架。與外固定相比，內(nèi)固定的固定強度更高，患者舒適感更好。馬治國等［10］采用髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征取得了良好的結(jié)果。我們的研究中選擇鎖定鋼板固定脛骨骨折，所有患者均獲得骨性愈合，無感染病例，無術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬病例，這與Sharma等［6］的研究結(jié)果相近。我們認為，一期鎖定加壓鋼板固定脛骨骨折有以下優(yōu)勢：①骨折的復(fù)位固定可以通過減壓切口完成，不需額外增加皮膚切口；②可對脛骨骨折提供足夠穩(wěn)定性，且可以較有效地保護骨折斷端血供；③允許患者較早開展功能鍛煉，保障肢體功能恢復(fù)；④操作簡便，有利于控制手術(shù)時間；⑤可以縮短治療周期，降低治療費用。不過也有學(xué)者認為，鎖定鋼板置于骨筋膜室內(nèi)可增加骨筋膜室內(nèi)容物，使筋膜室內(nèi)壓力增加。我們認為，脛骨骨折的復(fù)位固定是在筋膜室徹底切開減壓后實施，不需擔(dān)心放置鋼板會影響減壓效果，本次研究中也無患者出現(xiàn)術(shù)后小腿筋膜室高壓的表現(xiàn)。

骨筋膜室綜合征患者行筋膜切開減壓后創(chuàng)面不能一期閉合，傳統(tǒng)的處理方法為敷料包扎。該方法需頻繁換藥，而且創(chuàng)面反復(fù)暴露，感染風(fēng)險高。VSD技術(shù)將帶有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋或充填皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜將其封閉，最后把引流管接通負壓吸引裝置，通過可控負壓促進創(chuàng)面愈合［11］。理論上生物半透膜提供的密閉空間可有效隔離創(chuàng)面與外界環(huán)境，可以明顯降低感染發(fā)生。持續(xù)負壓環(huán)境使?jié)B出物和壞死組織及時排出，減輕水腫［12］；同時，負壓也可降低創(chuàng)面周圍軟組織壓力，降低微血管的后負荷，加快血流速度，刺激微循環(huán)，促進肉芽組織生長，提高植皮存活率［13］。吳文杰等［14］的研究中，對骨筋膜室綜合征患者切開減壓后利用VSD技術(shù)處理創(chuàng)面并與常規(guī)換藥處理創(chuàng)面進行比較，發(fā)現(xiàn)患者的腫脹消退時間、切口愈合時間、住院時間均明顯縮短，換藥次數(shù)明顯減少，感染率和植皮率更低。我們的研究中利用VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面后，9例患者直接縫合減壓切口，未行植皮手術(shù)，期間VSD材料更換平均為1.3次。我們發(fā)現(xiàn)減壓越早的患者，骨筋膜室內(nèi)軟組織水腫程度越低，水腫消退越早。這些患者一般不需更換泡沫敷料，在引流4～7 d后可直接縫合減壓切口，可極大縮短治療周期，降低治療費用，患者滿意度也更高。同時期我們處理的另1例患者，住院時已出現(xiàn)明顯的小腿骨筋膜室綜合征表現(xiàn)，行筋膜切開減壓時見明顯的肌肉壞死，術(shù)后更換泡沫敷料6次才閉合切口。對于錯過最佳減壓時機，減壓時出現(xiàn)明顯肌肉壞死的患者，我們考慮是否應(yīng)先予一期外固定，這將是以后的研究目標之一。本次研究中2例患者術(shù)后出現(xiàn)小腿深靜脈血栓形成，均為周圍型靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后痊愈，所以術(shù)后定期行下肢血管多普勒超聲檢查是必要的。

綜上所述，對于閉合性脛腓骨骨折患者，一旦出現(xiàn)患肢異常腫脹、張力性水泡、被動牽拉痛等表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑骨筋膜室綜合征可能。在排除患肢重要血管損傷的前提下，對于確診甚至只是高度懷疑骨筋膜室綜合征的患者，應(yīng)以“寧可錯殺一千，不能放過一個”的原則，立即予小腿筋膜切開減壓術(shù)，且需徹底減壓。此外，我們認為一期鎖定鋼板可對脛骨骨折提供足夠堅強的固定而不影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，是可行的固定材料之一；聯(lián)合VSD技術(shù)處理創(chuàng)面可使患者術(shù)后體驗更舒適，且可縮短治療周期，降低感染率和植皮率。綜上，一期鋼板固定聯(lián)合VSD治療閉合性脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征是較理想的治療策略。