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    距骨骨軟骨病變治療新進(jìn)展

    2019-05-18 03:47:04朱淵徐向陽
    國際骨科學(xué)雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:軟骨病距骨關(guān)節(jié)鏡

    朱淵 徐向陽

    2018年3月29日至31日,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會骨科分會足踝外科學(xué)組主辦的2018華夏足踝外科學(xué)術(shù)大會暨第九屆上海國際足踝外科高峰論壇在上海瑞金醫(yī)院成功舉行,著名的足踝外科專家、韓國延世大學(xué)醫(yī)療中心骨科主任Jin Woo Lee教授應(yīng)邀就“距骨骨軟骨病變治療新進(jìn)展”作了精彩報告,引起與會者濃厚的興趣。現(xiàn)經(jīng)Lee教授同意,筆者將這部分內(nèi)容加以整理,與骨科同道們分享。

    距骨骨軟骨病變發(fā)病率高,是足踝外科常見疾病。其治療目的主要為緩解疼痛,同時恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,以及促使軟骨再生和防止軟骨退變。

    1 距骨骨軟骨病變疼痛原因

    距骨骨軟骨病變產(chǎn)生疼痛的原因主要可分為機(jī)械性病理機(jī)制和非機(jī)械性病理機(jī)制。距骨骨軟骨病變產(chǎn)生疼痛的機(jī)械性病理機(jī)制包括:①軟骨損傷使得病變產(chǎn)生邊緣負(fù)荷,導(dǎo)致疼痛;②軟骨損傷導(dǎo)致軟骨表面出現(xiàn)裂縫,進(jìn)而引起骨內(nèi)壓增高,形成軟骨下骨囊腫,囊腫內(nèi)壓力增高引起疼痛,表現(xiàn)為負(fù)重時踝關(guān)節(jié)深部疼痛;③軟骨損傷引起持續(xù)性骨水腫,導(dǎo)致軟骨下板異常,引發(fā)踝關(guān)節(jié)深部疼痛;④軟骨損傷后,距下關(guān)節(jié)代償性過度活動引起踝關(guān)節(jié)下方外側(cè)痛。上述機(jī)械性原因引起的疼痛,都與軟骨修復(fù)無關(guān)。也就是說,即便手術(shù)修復(fù)了軟骨損傷,也不一定能緩解踝關(guān)節(jié)疼痛。

    距骨骨軟骨病變產(chǎn)生疼痛的非機(jī)械性病理機(jī)制包括:①軟組織撞擊;②軟骨下骨、滑膜及關(guān)節(jié)囊內(nèi)的神經(jīng)末梢受刺激產(chǎn)生疼痛;③神經(jīng)末梢受刺激與關(guān)節(jié)炎P物質(zhì)增高有關(guān)。同樣,這些非機(jī)械性原因引起的疼痛也與軟骨修復(fù)無關(guān)。

    由此可見,距骨骨軟骨病變產(chǎn)生疼痛的原因復(fù)雜多樣,疼痛治療需要考慮多種因素。

    2 目前的治療選擇

    關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合骨髓刺激方法是目前使用最廣泛的距骨骨軟骨病變治療方法。其臨床效果較確切,有效率達(dá)80%~85%。然而,手術(shù)后再生的軟骨是纖維軟骨,其強(qiáng)度以及耐久性依然是個問題。Ferkel等[1]報道了50例接受關(guān)節(jié)鏡下病灶清理與微骨折手術(shù)治療的距骨骨軟骨病變病例,平均隨訪71個月;術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變位于距骨內(nèi)側(cè)者占78%,位于外側(cè)者占12%,位于中間者占10%;術(shù)后Alexander評分優(yōu)良72%,尚可20%,差8%;術(shù)后改良Weber評分優(yōu)良64%,尚可30%,差6%;術(shù)后美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)踝-后足功能評分平均84分;接受再手術(shù)7例,包括再次關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)6例,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)1例。該研究結(jié)果表明,關(guān)節(jié)鏡下分期與臨床結(jié)果呈顯著相關(guān)。Lee教授[2]工作的韓國延世大學(xué)醫(yī)療中心從2001年1月至2007年12月總共治療205人(218例)距骨骨軟骨病變,采用圖1所示的治療方案處理,平均隨訪時間長達(dá)151.7個月,其中符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者159人(172例);在172例中手術(shù)發(fā)現(xiàn)病變位于內(nèi)側(cè)者139例(81.81%),位于外側(cè)者30例(17.44%),余下3例(1.74%)病變位于中部;軟骨缺損類型為包容性者8例 (4.65%),非包容性者 164 例 (95.35%);軟骨病變大 小 為 19.75~322.79 mm2,平 均105.36 mm2;關(guān)節(jié)鏡下病變呈多樣性,依次為軟組織撞擊115例(66.86%),軟骨下骨囊性變43例(25.00%),小骨塊37例(21.51%),游離體30例(17.44%),滑膜炎27例(15.70%),下脛腓聯(lián)合增寬24例(13.95%),小骨贅3例(1.74%);末次隨訪時,平均疼痛視覺模擬評分(VAS)從術(shù)前的(7.21±1.71)分改善至術(shù)后的(1.76±1.60)分,平均AOFAS踝-后足功能評分從術(shù)前的(57.98±14.43)分改善至術(shù)后的(82.91±11.58)分;平均隨訪152.16個月(120.75~2101.32個月),發(fā)現(xiàn)有11人初次手術(shù)后又進(jìn)行了共12次手術(shù),再手術(shù)率6.4%,與文獻(xiàn)報道的2.44%~10%再手術(shù)率相當(dāng),但Lee教授介紹的這組病例數(shù)(159人,172例)遠(yuǎn)比文獻(xiàn)報道的50~82例多,因此治療效果更好。Lee教授認(rèn)為,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療距骨骨軟骨病變的預(yù)后不佳與軟骨病灶面積大、病灶為非容納性、伴有軟骨下大囊腔等因素有關(guān)[2-8]。

    圖1 韓國延世大學(xué)距骨骨軟骨病變手術(shù)治療方案圖解

    3 軟骨再生新技術(shù)

    3.1 自體基質(zhì)誘導(dǎo)軟骨生成

    自體基質(zhì)誘導(dǎo)軟骨生成(AMIC)是一種生物學(xué)療法,其將微骨折手術(shù)與基質(zhì)使用相結(jié)合(圖2),可以修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損傷。

    圖2 AMIC技術(shù) a.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)使軟骨下骨發(fā)生微骨折 b.用基質(zhì)覆蓋病灶

    3.2 自體細(xì)胞治療技術(shù)

    自體細(xì)胞治療技術(shù)包括抽取外周血或骨髓血,注入帶有抗凝劑的細(xì)胞濃集裝置(圖3a),用離心機(jī)進(jìn)行離心,使外周血或骨髓血在濃集裝置內(nèi)分層(圖3b),去除上層血漿,抽取細(xì)胞濃集的中間層(圖3c),用于修復(fù)軟骨。

    圖3 Marrow StimTM濃集系統(tǒng) a.搜集細(xì)胞濃集所用的裝置 b.離心后骨髓血分層,上層為血漿(幾乎不含細(xì)胞),中層細(xì)胞濃集,底層為紅細(xì)胞 c.抽取中間層

    3.3 脂肪組織間質(zhì)血管細(xì)胞群

    脂肪組織是具有多向分化潛能的多功能細(xì)胞來源之一。脂肪組織間質(zhì)血管細(xì)胞群 (AT-SVF)為脂肪組織經(jīng)膠原酶消化、過濾、離心,除去成熟脂肪細(xì)胞后得到的物質(zhì)。AT-SVF含有豐富的可塑性極強(qiáng)的脂肪組織來源間充質(zhì)干細(xì)胞,在軟骨重建中可以起到重要作用。對距骨骨軟骨病變患者采用單純關(guān)節(jié)鏡下清理病灶和微骨折治療,最終影像學(xué)改善并不令人滿意(下頁圖4),但如果在此基礎(chǔ)上再加用AT-SVF修復(fù),情況可能大有改觀[9](下頁圖5)。

    3.4 同種異體臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞與透明質(zhì)酸水凝膠復(fù)合物

    同種異體臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞(h UCB-MSC)由非侵入性方式取得,具有低免疫原性和高擴(kuò)增能力,為其應(yīng)用于臨床治療提供充足的細(xì)胞來源。h UCB-MSC與透明質(zhì)酸水凝膠復(fù)合物可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生,為骨關(guān)節(jié)炎患者提供了安全有效的新型治療途徑,從根本上改善了骨關(guān)節(jié)炎患者的軟骨缺陷(下頁圖6),在提升療效的同時,也降低了患者治療過程中的痛苦和不良反應(yīng)。這是干細(xì)胞臨床應(yīng)用的新突破,為患有軟骨缺陷的骨關(guān)節(jié)炎患者帶來了曙光[10]。

    圖4 未使用AT-SVF治療的距骨骨軟骨病變病例 a、b.術(shù)前MRI影像 c、d.單純予以關(guān)節(jié)鏡下清理病灶和微骨折治療e、f.術(shù)后24個月MRI影像,影像學(xué)改善不明顯

    圖5 使用AT-SVF治療的距骨骨軟骨病變病例 a、b.術(shù)前MRI影像 c、d.予以關(guān)節(jié)鏡下病灶清理和微骨折治療,同時注入AT-SVF e、f.術(shù)后28個月MRI影像,影像學(xué)改善明顯

    圖6 h UCB-MSC與透明質(zhì)酸水凝膠復(fù)合物的臨床治療效果例證 a.術(shù)后1年再次關(guān)節(jié)鏡觀察,軟骨缺損表面被透明軟骨樣物質(zhì)覆蓋,沒有過度生長,沒有骨形成 b.軟骨缺損修復(fù)部位,取再生組織活檢,發(fā)現(xiàn)Ⅱ型膠原

    3.5 表達(dá)轉(zhuǎn)化生長因子-β1的同種異體軟骨細(xì)胞

    既往研究顯示,轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)高表達(dá)能下調(diào)關(guān)節(jié)軟骨和滑膜區(qū)域細(xì)胞凋亡,證實TGF-β1具有延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程的作用?;诖耍霈F(xiàn)了對軟骨細(xì)胞進(jìn)行基因修飾,使其表達(dá)TGF-β1,隨后移植入患者體內(nèi)的治療方法。此方法使用TGF-β1轉(zhuǎn)基因,并采用逆轉(zhuǎn)錄病毒作為載體,關(guān)節(jié)腔內(nèi)一次性注射。目前該研究已進(jìn)入三期臨床試驗階段,其商品名為Invossa-KTM。

    3.6 無支架顆粒狀自體軟骨細(xì)胞移植

    組織工程學(xué)的自體軟骨細(xì)胞移植(ACI)雖然擁有很多優(yōu)點,但由于使用人工合成或異種支架,仍然存在免疫反應(yīng)、產(chǎn)生有害降解產(chǎn)物等問題。因此,有學(xué)者研究無支架顆粒狀A(yù)CI技術(shù),該技術(shù)目前處于一期臨床試驗階段,其商品名為CartiLifeTM(圖7)。

    圖7 CartiLifeTM a.示意圖 b.關(guān)節(jié)鏡下所見

    3.7 青少年異體軟骨顆粒移植

    青少年的軟骨是不成熟的軟骨,具有很高的軟骨細(xì)胞活性。與成年人軟骨細(xì)胞相比,青少年軟骨細(xì)胞的生物活性、合成基質(zhì)能力、自我修復(fù)能力更強(qiáng);經(jīng)軟骨微粒移植后,移植軟骨表面積大大增加,軟骨細(xì)胞更易遷移增殖(圖8)。

    圖8 青少年異體軟骨顆粒(商品名De Novo NTTM)移植 a.關(guān)節(jié)鏡下圖像顯示De Novo NT被涂抹在距骨軟骨缺損處 b.DeNovo NT移植后,纖維蛋白覆蓋在病灶上封閉邊緣

    Dekker等[11]研究認(rèn)為,青少年異體軟骨顆粒移植的指征為微骨折手術(shù)失敗,且病灶面積>125 mm2。而Eric等報道,接受該手術(shù)的患者年齡應(yīng)<50歲,單一病灶,且微骨折手術(shù)治療無效。

    青少年異體軟骨顆粒移植并發(fā)癥包括滲出造成關(guān)節(jié)炎癥、移植物長入失敗、移植物分層或增生及傳播疾病等。

    3.8 基因治療

    基因治療系采用基因調(diào)控來修飾干細(xì)胞,最終達(dá)到修復(fù)軟骨的目的。目前基因治療尚處于實驗室探索階段[12]。

    4 結(jié)語

    骨髓刺激技術(shù)是目前治療距骨骨軟骨病變最常用的方法,作為一線手術(shù)治療方案,已取得滿意的結(jié)果。臨床醫(yī)生必須了解該技術(shù)不足之處,以及影響骨髓刺激技術(shù)的預(yù)后因素。

    倘若一線治療方案的效果不理想,則需要選用二線治療方案。目前越來越多的技術(shù)成為備選的二線治療方案,臨床醫(yī)生應(yīng)對它們更多了解,這樣才能掌握距骨骨軟骨病變的最新治療技術(shù)。

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