老年科-骨科共管模式治療老年髖部骨折的日本經(jīng)驗

李宇能 王顥

2018年11月21日，在第十一屆COA學術會議的前一天舉行AOTrauma Day上，日本AO主席Takeshi Sawaguchi教授應邀作“老年科-骨科共管模式治療老年髖部骨折的日本經(jīng)驗”的演講，就日本老年髖部骨折治療現(xiàn)狀、老年科-骨科共管模式治療老年髖部骨折的臨床路徑、建立共管模式的經(jīng)驗及采取共管模式前后的治療效果等諸多問題進行了細致的闡述?，F(xiàn)經(jīng)Sawaguchi教授同意，將他的報告整理成文，與全國的骨科同道們分享。

1 老年髖部骨折治療現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的進步，工業(yè)化國家中老年人口的比例正在逐年增加。美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）預測稱，在近30年中，65歲以上的世界老年人口比例將由7%翻倍，增長至14%。在日本2017年65歲人口占比為27.7%，預計到2036年這一數(shù)字將上升至33.3%。日本正面臨著非常嚴重的老齡化問題，目前日本男性的預期壽命為81歲，而女性為87.1歲。隨之而來的是疾病譜的改變，其中老年髖部骨折是非常重要的公共衛(wèi)生問題。2012年全年日本共計約發(fā)生175 700例老年髖部骨折，其中37 600例為男性，137 100例為女性。預計在2040年這一數(shù)字將上升3倍至約320 000例［1-2］。

老年髖部骨折多發(fā)生于低能量損傷如跌倒傷等，在一些案例中甚至不能發(fā)現(xiàn)明確的外傷史。雖然損傷暴力較小，但老年髖部骨折患者營養(yǎng)狀況不良、骨質(zhì)疏松、基礎性疾病多、身體各器官臟器代償能力差、心肺儲備功能有限，因而手術耐受力差、術后并發(fā)癥多，造成老年髖部骨折患者手術風險高、傷后死亡率高，8.4%～36%的患者在傷后1年死亡［3］，5年死亡率可高達69.1%［4］。此外，老年髖部骨折所帶來的失能也不容小視。有資料顯示，在存活的患者中，42%不能恢復到傷前的活動狀態(tài)，35%需要扶拐杖等助步工具行走，20%不能獨立購物或長期需要他人護理照料［5］，帶來了很嚴重的社會與經(jīng)濟負擔。

多項研究表明，對于老年髖部骨折的治療，僅固定骨折是遠遠不夠的，還需要重視患者的整體治療，尤其是早期手術、圍手術期護理與康復、術后預防再骨折等，這些措施對獲得良好的治療效果至關重要［6-10］。目前國際上治療老年髖部骨折有多種模式，其中積極引入老年科及其他相關臨床科室參與、共同努力縮短術前等待時間、早期手術、早期康復的共管模式，能夠全面治療老年髖部骨折，對最終提高老年髖部骨折治療效果，改善預后有重要幫助［6-10］。

2 老年科-骨科綜合管理模式的建立

手術治療是改善老年髖部骨折患者功能，提高患者生存率的首選方法，可降低長期臥床帶來的肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等危及患者生命的并發(fā)癥發(fā)生風險。然而，由于老年髖部骨折患者合并的基礎性疾病多而復雜，術前會診評估耗時長，原有骨科主導手術的治療模式不能滿足老年髖部骨折的治療需求。越來越多的指南與文獻開始強調(diào)建立老年科、康復科參與，多學科整體共管治療老年髖部骨折的模式，強調(diào)不單純手術修復骨折，而是對包括骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良、術后康復在內(nèi)的整體治療［11-13］。這種有老年科參與的治療模式最早起源于上世紀50年代的英國［14］，并在隨后的數(shù)10年間逐漸成熟、完善，其有效降低院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率［7，15］，縮短術前等待時間與平均住院時長［14-16］，降低再入院率［14］和死亡率［17-19］，減少總治療費用［17］，改善患者功能恢復情況［20］，降低骨科醫(yī)師的工作量，提高會診效率，使患者與醫(yī)師雙方的滿意度都得到了提高［17］。

日本老年髖部骨折注冊系統(tǒng)資料顯示，1999年至2016年間老年髖部骨折患者平均術前等待時間與平均住院時長有了較為明顯的下降，但在2016年平均術前等待時間仍有4.2 d，平均住院日仍有36.2 d。對于后者，Sawaguchi進行了解釋，由于日本處于老齡化與少子化社會，患者要康復至自理或部分自理狀態(tài)才能出院。但與歐美采用骨科-老年科共管模式的國家相比，仍有較大差距是不爭的事實。為此，Sawaguchi教授自2013年開始在他工作的富山市中心醫(yī)院建立老年髖部骨折團隊，由麻醉醫(yī)生、骨科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、老年科醫(yī)師、藥師、康復師、營養(yǎng)師、護士、精神科醫(yī)師、文秘、社工組成，治療理念也由原來單純治療骨折轉變?yōu)槎鄬W科共同管理和整體治療。其間，他們回顧了富山市中心醫(yī)院老年髖部骨折的治療現(xiàn)狀，認識到與歐美國家存在的差距和缺陷，并與其他相關科室溝通交流達成共識，明確老年髖部骨折共同治療的重要性，形成不同專業(yè)彼此合作的良好氛圍，確立共同遵守的治療路徑。在路徑的實施過程中，各參與科室每月召集會議，分析上個月團隊運行過程中的問題，進一步提升運行效率，積累了可供仿效的臨床經(jīng)驗，包括綜合化的病歷模板、完善的指南與手冊體系、內(nèi)科醫(yī)師初次評估與會診條件、分工合作與專業(yè)細化等。

2.1 綜合化的病歷模板

在傳統(tǒng)的醫(yī)療護理中，各專業(yè)分別書寫醫(yī)療病歷、護理病歷，難免以重復的形式描述患者相同的信息，實踐效率因而降低。Sawaguchi教授在實踐中建立了綜合化的勾選框為主的電子病歷，讓不同專業(yè)的醫(yī)師及護士更容易地記錄和理解患者信息，減少各部門接收患者信息的時間，提高了醫(yī)療服務的效率；通過填寫綜合化病歷中預留的?？埔庖?，廢除了使用傳統(tǒng)的會診信制度，簡化了會診流程。

2.2 完善的指南與手冊體系

在每月的運行討論中形成完善的指南與手冊體系；建立術前評估、手術時機、抗生素使用、深靜脈血栓形成（DVT）預防、疼痛控制、術后康復、譫妄預防和治療、骨質(zhì)疏松治療、營養(yǎng)支持等醫(yī)療和護理行為的標準化工作流程和指南手冊，強調(diào)循證醫(yī)學證據(jù)，避免了醫(yī)生和護士個人經(jīng)驗的參與。

2.3 內(nèi)科醫(yī)師初次評估及進一步會診條件

Sawaguchi教授強調(diào)，為安全平穩(wěn)地實施早期手術，由內(nèi)科醫(yī)生進行早期評估至關重要。在他的實踐過程中，所有患者均由急診內(nèi)科醫(yī)師進行初次評估，內(nèi)容主要為患者內(nèi)科基礎性疾病（心臟疾患、腎功能、肺部疾患、高血壓、糖尿病等）是否允許患者進行早期手術。根據(jù)內(nèi)科?？茣\標準（表1）進行判斷，根據(jù)需要交由相應?？漆t(yī)師進一步評估會診，符合急診手術的患者交由麻醉醫(yī)師進行評估，符合麻醉條件的患者安排盡早手術治療，最快可在傷后3～5 h接受手術治療。

表1 內(nèi)科?？茣\標準

2.4 分工合作與專業(yè)細化

對入院患者進行篩查，篩選出譫妄高?；颊吲c已經(jīng)發(fā)生譫妄的患者并交由精神科醫(yī)師使用藥物預防或對癥治療。護士在日常護理中對患者認知功能進行日常評估，確定患者能正確識別日期，及早發(fā)現(xiàn)認知功能障礙患者，并幫助患者調(diào)整生活節(jié)律，避免白天睡覺而夜晚活動，每日定時吃團體午餐和鍛煉以預防譫妄發(fā)生。

引入營養(yǎng)師、康復師和護士參與患者的教育和康復。病房藥師根據(jù)患者情況開具抗骨質(zhì)疏松藥物的處方。營養(yǎng)師對需要營養(yǎng)支持的患者進行住院營養(yǎng)狀況評估和營養(yǎng)干預。此外，營養(yǎng)師還對患者進行個性化的營養(yǎng)指導，并連同病房護士共同為患者及其家人講授骨質(zhì)疏松癥及抗骨質(zhì)疏松飲食。

引入康復師早期介入患者康復治療，從術后第2天開始康復干預，術后第2天身體條件允許的患者即可下床、坐、站立、學習使用衛(wèi)生間，術后第3天離開病房并開始步行鍛煉，隨后進行步態(tài)訓練。

此外開展每周1次由護士、康復師、營養(yǎng)師、藥師共同參與的病房患者教育，傳授知識，提高患者及家屬對骨質(zhì)疏松、跌倒預防、飲食與藥物防治骨質(zhì)疏松的認識。

專業(yè)化的分工合作提高了工作效率，降低了患者并發(fā)癥與再骨折發(fā)生率，提高了骨質(zhì)疏松治療率。

3 采用老年科-骨科共管模式的治療效果

2014年1月到2017年12月富山市中心醫(yī)院采取共管模式共手術治療髖部骨折597例，剔除小于65歲、多發(fā)傷及病理性骨折患者，收治的老年髖部骨折患者共計528例，其中男性104例，女性424例；患者平均入院年齡（84.6±7.6）歲；關節(jié)囊內(nèi)骨折（股骨頸骨折）194例，關節(jié)囊外骨折（股骨轉子間骨折、股骨轉子下骨折）194例，股骨頸合并轉子間骨折6例；行半髖置換139例，全髖置換4例，空心釘及股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定385例。

Sawaguchi教授對采取共管模式前后手術等待時間、住院天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率、抗骨質(zhì)疏松治療情況、生存率、功能恢復情況、醫(yī)療費用等進行了評估。

3.1 術前等待時間

采取共管模式后，在2014年至2017年間平均術前等待時間分別為1.3、1.5、1.3、1.9 d，比日本平均術前等待時間4.2 d短得多；48 h內(nèi)手術率分別為82%、78%、87%、82%。

3.2 住院天數(shù)

采取共管模式后，各年住院天數(shù)基本一致（圖1），平均住院天數(shù)19.8 d，遠低于日本平均住院天數(shù)（36.2 d）。

圖1 2014年至2017年間施行共管模式后的住院天數(shù)

3.3 術后并發(fā)癥

在采取共管模式后發(fā)生術后并發(fā)癥219例，占總病例數(shù)的41.5%；嚴重并發(fā)癥方面，肺炎16例（3%），心力衰竭4例（0.8%），肺栓塞4例（0.8%），膿毒血癥3例，腦梗2例，深部感染1例，急性肝衰竭1例，腹膜透析腹膜炎1例，院內(nèi)死亡5例（0.9%），其他共計6例。與 Folbert等［21］、Leung等［22］、Friedman等［23］、Vidan等［24］報道的同期采用共管模式治療老年髖部骨折的結果相比，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低或相當（表2）。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.4 抗骨質(zhì)疏松治療情況

采取共管模式之前，2012年老年髖部骨折患者入院時接受骨質(zhì)疏松治療者僅占14%，出院時進行骨質(zhì)疏松治療者也只占39%；采取共管模式后，2014年至2017年間收治的老年髖部骨折患者入院時接受骨質(zhì)疏松治療比例為19%～26%，與2012年相比略有增加，但出院時進行抗骨質(zhì)疏松藥物治療患者比例顯著上升，各年依次為95%、81%、86%和95%，完全得益于共管模式下的良好管理。

3.5 生存率

2012年，尚未采取共管模式治療老年髖部骨折，術后3個月生存率為95.0%，術后半年生存率為93.0%，術后1年生存率為89.0%；2014年，采取共管模式治療老年髖部骨折，術后3個月生存率為97.6%，術后半年生存率為94.6%，術后1年生存率為90.7%。由此可見，采取共管模式后生存率較之前有所提高，但兩者差異無統(tǒng)計學意義。

3.6 功能恢復情況

Sawaguchi教授對經(jīng)共管模式與傳統(tǒng)模式治療的老年髖部骨折患者術后功能恢復情況進行比較。2012年，采取傳統(tǒng)模式治療46例老年髖部骨折，2014年至2016年，采取共管模式治療152例老年髖部骨折。兩組間在性別、年齡、癡呆比例、骨折類型和手術類型方面均無統(tǒng)計學差異，但在出院時和從康復醫(yī)院出院后功能恢復情況有顯著差異。經(jīng)傳統(tǒng)模式治療的老年髖部骨折患者80%出院時需要輪椅或臥床，而從康復醫(yī)院出院后能夠行走者也僅有61%，功能恢復至傷前水平者僅有35%，而經(jīng)共管模式治療的老年髖部骨折患者出院時50%能夠行走，從康復醫(yī)院出院后可以獨立行走的比例高達77%，功能恢復至傷前水平者超過一半（達53%），兩組有顯著差異（P＜0.05）。

3.7 衛(wèi)生經(jīng)濟學指標

Sawaguchi教授特別指出，在采取共管模式后平均日住院費用較日本平均水平顯著升高（圖2），但總的住院費用卻較日本平均水平顯著下降（圖3）。這即提高了醫(yī)院的單位床位收益，又減低了總的治療費用，實現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、國家的共贏。

圖2 2014年至2016年平均日住院費用

3.8 再骨折預防

采取共管模式后，于術后第7天對老年髖部骨折患者進行骨密度檢查，術后第8天開始給予雙膦酸鹽與活性維生素D進行抗骨質(zhì)疏松治療。2016年8月開始參照歐美經(jīng)驗開展骨折聯(lián)絡服務（FLS），使骨質(zhì)疏松治療更加系統(tǒng)化。方法為將同意進一步進行骨質(zhì)疏松治療的患者納入FLS項目中，由專門設立的骨質(zhì)疏松聯(lián)絡專員（?？谱o士）負責登錄骨質(zhì)疏松聯(lián)絡表，包括骨密度測量、骨折有關資料、藥物治療及健康指導等諸多方面，患者出院后的1個月、3個月、6個月和1年進行骨質(zhì)疏松治療隨訪與預防再骨折教育。

圖3 2014年至2016年平均總治療費用

2016年8月至2018年7月，共有215例患者加入FLS項目，90%左右的患者能堅持正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，患者抗骨質(zhì)疏松治療依從性大大提高（表3）。

表3 FLS項目入組病例骨質(zhì)疏松治療隨訪結果

4 結語

隨著社會老齡化的進展，老年髖部骨折發(fā)生率將越來越高。Sawaguchi教授的研究表明，采用骨科-老年科共管模式可以有效縮短術前等待時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率；多專業(yè)科室的參與改善了老年髖部骨折的治療效率和整體治療效果，改善了患者的功能恢復狀態(tài)，還能在提高單位床位日均費用的同時降低總治療費用，其衛(wèi)生經(jīng)濟學效應無疑值得醫(yī)院管理及衛(wèi)生行政部門重視。相信我國的骨科同道一定能夠從Sawaguchi教授建立富山市中心醫(yī)院老年髖部骨折治療團隊的經(jīng)驗里獲益，融會貫通付諸實踐，造福我國老年髖部骨折患者。