外用中藥治療濕疹的用藥規(guī)律探討

貫 晶，李忻紅

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

濕疹，是由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥反應(yīng)，具有明顯滲出傾向，是一種容易復(fù)發(fā)的瘙癢性皮膚病，在急性階段以丘皰疹為主；在慢性階段以表皮肥厚和苔蘚樣變?yōu)橹?，可發(fā)生于任何年齡、任何部位、任何季節(jié)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)外治皮膚病歷史悠久，《醫(yī)學(xué)源流論》中早有“外科之證，最重外治”之說，可見外治在外科中占有重要的地位[1]。由于外用藥物可以直接作用于皮膚病變處，利于滲透吸收從而加快皮損消退，減輕癥狀,所以中藥外用是治療濕疹的常法，且療效獨特，古今醫(yī)家為提高濕疹療效做了諸多探索。本研究通過對文獻(xiàn)進行搜集與整理，采用頻數(shù)分析、聚類分析以及因子分析相結(jié)合的方法，對外用中藥治療濕疹的用藥規(guī)律進行研究探討,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究主要收集2007-2017年間在中國期刊網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫等權(quán)威數(shù)據(jù)庫中收載的已發(fā)表的期刊文獻(xiàn)和各中醫(yī)院校研究生學(xué)位論文。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)為2007-2017年關(guān)于濕疹中醫(yī)治療方面的論文；②文獻(xiàn)來源為學(xué)術(shù)期刊或研究生論文；③所收集的方劑臨床觀察病例不少于20例，且總有效率在70%以上，中藥方劑藥味完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述類文獻(xiàn)，學(xué)術(shù)會議類文獻(xiàn)，藥理學(xué)研究，動物實驗研究，民族醫(yī)藥的臨床性研究文獻(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療文獻(xiàn)，單味草藥治療濕疹的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用雙人錄入校對方法，數(shù)據(jù)庫采用EXECL建立，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)頻數(shù)統(tǒng)計、聚類分析及因子分析。

1.4 藥物性味歸經(jīng)判斷及功效分類標(biāo)準(zhǔn)

藥物性味歸經(jīng)的判斷基于2010年版《中華人民共和國藥典》，藥典未收載者以及藥物分類以普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中藥學(xué)》第六版為參考標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果與數(shù)據(jù)分析

2.1 結(jié)果

所收集文獻(xiàn)的時間跨度為2007 年1月1日-2017年1月1日，檢索來源為中國期刊網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，以“濕疹”“外治”“中醫(yī)藥”等為主題詞進行檢索，共搜索到134篇關(guān)于中藥外用治療濕疹的文獻(xiàn)，涉及中藥處方127首、中藥167味，累計用藥次數(shù)986次。我們將使用頻次在10次以上的中藥稱為核心藥物，共26種。

2.2 頻數(shù)分析

2.2.1 核心藥物出現(xiàn)頻次 根據(jù)單味藥物使用頻次的數(shù)值大小對26種核心藥物進行分析，依次為：苦參(91，71.7%)、黃柏(67，52.8%)、蛇床子(48，37.8%)、地膚子(45，35.4%)、白鮮皮(45，35.4%)、防風(fēng)(28，22.0%)、大黃(23，18.1%)、甘草(21，16.5%)、蒼術(shù)(20，15.7%)、五倍子(20,15.7%)、蒲公英(18,14.2%)、馬齒莧(17,13.4%)、荊芥(17,13.4%)、地榆(16,12.6%)、百部(16,12.6%)、當(dāng)歸(16,12.6%)、金銀花(15,11.8%)、土茯苓(15,11.8%)、黃芩(14,11.0%)、野菊花(12,9.4%)、冰片(12,9.4%)、紫草(12,9.4%)、生地黃(11,8.7%)、黃連(11,8.7%)、明礬(10,7.9%)、花椒(10,7.9%)。可以看出最為常用的是具有清熱解毒、涼血、養(yǎng)血、祛風(fēng)、燥濕功用的藥物,由此可知風(fēng)、濕、熱與濕疹密切相關(guān)。

2.2.2 核心藥物性味歸經(jīng) 藥物五味分析：26種核心藥物根據(jù)其出現(xiàn)的頻次,按照五味進行統(tǒng)計(多數(shù)藥物都不止一味,這里將其全部納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫之中),結(jié)果辛味9次,甘味9次,酸味4次,澀味3次,苦味15次,咸味1次,淡味1次?？梢?，在治療濕疹用藥中苦、甘、辛三味,出現(xiàn)頻次高于其他性味。

藥物四氣分析：如果按照核心藥物藥性出現(xiàn)頻次進行統(tǒng)計，結(jié)果寒性17次,溫性7次,平性2次?？梢?，在治療濕疹用藥中寒性藥物明顯多于熱性藥物。

藥物歸經(jīng)分析：若核心藥物結(jié)合其出現(xiàn)頻次按照歸經(jīng)進行統(tǒng)計(由于歸經(jīng)是以所治病證的病位來確定的,但藥物一般不止作用于一個部位,所以可能出現(xiàn)一藥歸多經(jīng),對此全部納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)中)，結(jié)果心經(jīng)9次,肝經(jīng)14次,脾經(jīng)11次,肺經(jīng)8次,腎經(jīng)6次，小腸經(jīng)1次，膽經(jīng)2次，胃經(jīng)11次，大腸9次，膀胱5次，心包1次。雖然歸肝經(jīng)藥物出現(xiàn)頻次最高,但如果按表里兩經(jīng)統(tǒng)計來看歸屬脾胃二經(jīng)的藥物為22次,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他表里兩經(jīng)。

2.2.3 組方藥類 根據(jù)普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中藥學(xué)》第六版對中藥的分類，26種核心藥物中清熱藥出現(xiàn)12次，排第一位；其余依次為解表藥、補虛藥、攻毒殺蟲止癢藥各2次，利水滲濕藥、化濕藥、收澀藥、止血藥、化痰止咳平喘藥、開竅藥、溫里藥、瀉下藥各1次。可見清熱藥在濕疹治療中最為常用。

2.3 聚類分析

對核心藥物進行聚類分析中的分層聚類，方法選用樣本聚類(Q型)并以歐氏距離平方作為度量方法，使用離差平方和作為聚類方法。選擇凝聚狀態(tài)表生成聚類樹形圖，見圖1。

圖1 聚類分析樹形圖

核心中藥聚類分析：選取出現(xiàn)頻次20次以上的26個中藥變量進行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合專業(yè)知識，認(rèn)為將26味中藥聚為5類比較合適。由圖1可知：類一為黃芩、黃連、白鮮皮、大黃、黃柏、地膚子、苦參；類二為野菊花、冰片、百部、蒲公英、土茯苓、金銀花、紫草、生地黃、甘草；類三為馬齒莧、地榆、五倍子、明礬；類四為防風(fēng)、當(dāng)歸、蒼術(shù)；類五為蛇床子、花椒、荊芥。

2.4 因子分析

對核心藥物進行因子分析，首先進行KMO檢驗和Bartlett檢驗，以確定變量是否適合進行因子分析，結(jié)果如下:KMO值0.593，Bartlett球形度檢驗P<0.001，表明研究所提取變量適合做因子分析。使用主成分提取公因子，初始值特征值>1的成分共7個，因此提取了7個公因子。選擇方差最大正交旋轉(zhuǎn)法，最大迭代25次，旋轉(zhuǎn)在10次迭代后收斂。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)理論，載荷系數(shù)越大關(guān)系越密切，負(fù)值則代表條目與正值相反，一般以>0.5關(guān)系較為密切。因此，選擇載荷系數(shù)>0.5的證候變量，共提取7個公因子，累計貢獻(xiàn)率74.513%，說明這7個因子對全部信息解釋能力是74.513%，公因子模式見表1。根據(jù)載荷系數(shù)>0.5的原則，提取7個公因子分別為，F(xiàn)1:黃連、黃芩、白鮮皮、大黃、蒲公英；F2:紫草、生地黃、野菊花、金銀花；F3:地膚子、蛇床子、苦參、黃柏；F4:蒼術(shù)、防風(fēng)、當(dāng)歸、荊芥；F5:地榆、馬齒莧、五倍子、明礬；F6:冰片；F7:百部。

中藥名稱 成分1234567黃連0.8580.1610.119-0.0770.0370.201-0.073黃芩0.808-0.106-0.006-0.150.2490.1460.09白鮮皮0.8050.0420.290.165-0.088-0.053-0.05大黃0.7320.2790.1140.1210.271-0.111-0.13蒲公英0.6440.510.1750.1810.077-0.3070.233紫草0.0610.863-0.096-0.0970.041-0.12-0.072生地黃0.0190.7950.257-0.058-0.0190.110.078野菊花0.2730.6690.2590.2430.1440.247-0.038金銀花0.3990.604-0.229-0.2520.010.0770.333地膚子0.2360.0990.8510.044-0.0990.1470.007蛇床子-0.109-0.2670.6790.398-0.1030.0390.338苦參0.2740.2960.6440.0290.1630.030.091黃柏0.5640.1660.633-0.2190.109-0.039-0.076甘草0.4040.307-0.5420.012-0.320.2820.275蒼術(shù)0.271-0.0780.1080.795-0.0760.0450.017防風(fēng)-0.005-0.0110.0360.759-0.168-0.032-0.066當(dāng)歸-0.2210.364-0.2830.569-0.230.377-0.028荊芥-0.326-0.1020.0370.5430.3330.0680.168花椒-0.024-0.320.1110.38-0.2160.3740.252地榆0.0480.180.009-0.1170.816-0.124-0.16馬齒莧0.2330.426-0.012-0.1150.706-0.116-0.223五倍子-0.087-0.1940.039-0.4330.6660.1940.064明礬0.285-0.1180.0540.0970.644-0.0090.268冰片0.2770.260.050.144-0.0840.8080.148土茯苓0.4550.344-0.1760.172-0.156-0.5670.165百部-0.060.0760.0850-0.0160.060.877

3 討論

3.1 藥物頻數(shù)分析

從本研究的結(jié)果來看，根據(jù)各類藥物使用頻率，大多數(shù)為清熱藥，這也證實濕疹的證型以濕熱證常見，清熱藥具有清熱瀉火、燥濕涼血、解毒清虛熱的功效，其藥性寒涼是外治急性濕疹最常用的藥物類型；此外，解表藥、補虛藥等也大量運用到濕疹的治療中，反映了濕疹外治處方辨證的多樣性，治療需立足于病機。從藥物的藥性統(tǒng)計來看，寒性藥物的使用遠(yuǎn)超過其他藥物，這也體現(xiàn)了清熱治法較為主流。在藥味運用中，苦、辛、甘是使用頻率較高的藥味，苦能泄能燥，辛能散能行，甘能補能緩能和[2]，此三味在治療濕疹時都發(fā)揮了各自的作用。從藥物的歸經(jīng)統(tǒng)計來看，歸于脾胃二經(jīng)的藥物遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其他兩經(jīng)。《素問·至真要大論》認(rèn)為“諸痛癢瘡，皆屬于心”“諸濕腫滿，皆屬于脾”，就是說臟腑病變與皮膚病變的發(fā)病機理密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，濕疹的發(fā)生主要原因多是先天稟賦不足，脾失健運，濕熱內(nèi)生又復(fù)感風(fēng)濕熱邪，郁于腠理；或飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘厚膩，傷及脾胃而至脾失健運，濕熱內(nèi)蘊而發(fā)于肌膚。因此，顧護脾胃是治療濕疹的關(guān)鍵。

3.2 藥物聚類分析

根據(jù)聚類分析：類一為黃芩、黃連、白鮮皮、大黃、黃柏、地膚子、苦參此7種藥物都具有清熱燥濕的功效，提示對于濕熱證，應(yīng)治以清熱利濕；類二為野菊花、冰片、百部、蒲公英、土茯苓、金銀花、紫草、生地黃、甘草，多具有清熱解毒、涼血的功效，提示對于濕熱毒蘊證，應(yīng)治以清熱解毒、涼血止癢；類三為馬齒莧、地榆、五倍子、明礬，具有收濕斂瘡、清泄血分、止血和營之功效，其能收縮局部血管或改善血管功能，增強毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通透性；類四為防風(fēng)、當(dāng)歸、蒼術(shù)，可對應(yīng)臨床的血虛風(fēng)燥證，可治以養(yǎng)血祛風(fēng)、除濕止癢。其中防風(fēng)辛溫發(fā)散而能祛風(fēng)止癢，可以治療多種瘙癢類皮膚病。蒼術(shù)是化濕藥，能燥濕健脾，在濕疹的治療中可與不同功效的藥物配伍使用。當(dāng)歸為補血之圣藥、活血行瘀之要藥，能治血虛諸證，所以在治療血虛風(fēng)燥之濕疹中常用；類五為蛇床子、花椒、荊芥，此三味藥都具有良好的止癢作用，可配伍其他類中藥辨證施治。由藥物聚類分析可知，濕疹的發(fā)病與濕邪有著密切關(guān)系，現(xiàn)代中醫(yī)皮外科學(xué)奠基人趙炳南把濕疹統(tǒng)稱為“濕瘍”,從性質(zhì)上又細(xì)分為風(fēng)濕瘍(急性濕疹)、濕毒瘍(亞急性，伴有感染的濕疹)以及頑濕瘍(慢性濕疹)。在病邪方面，趙老師高度重視六淫邪氣致病，他認(rèn)為濕、熱、風(fēng)、燥、虛五個方面是濕疹的主要致病因素，其中“濕邪”尤為突出，此聚類分析的結(jié)果也與其結(jié)論相一致[3]。

3.3 藥物因子分析

因子分析結(jié)果顯示：①因子1和因子3由清熱燥濕之品組成，說明清熱藥在治療濕疹過程中發(fā)揮著重要作用，同時也說明在濕疹治療中，祛“濕”的重要性；②因子2中有清熱涼血之紫草、生地，清熱解毒之野菊花、金銀花，適用于濕熱毒蘊證的治療；③因子4由健脾化濕的蒼術(shù)，祛風(fēng)解表止癢的防風(fēng)、荊芥，補血藥當(dāng)歸組成，補虛藥類可養(yǎng)肌潤膚，減輕皮膚的干燥癥狀，針對濕疹的血虛風(fēng)燥之證進行治療；④因子5由收濕斂瘡的地榆、五倍子，清熱解毒涼血止血的馬齒莧，解毒殺蟲燥濕止癢的明礬組成，具有殺菌消炎，保護創(chuàng)面，減輕炎癥反應(yīng)與刺激，收縮局部血管，減少充血與滲出，促進傷口愈合的功效；⑤因子6的冰片為開竅藥，能增強皮膚滲透吸收的能力，與因子4相配合具有芳香化濁、潤膚養(yǎng)肌的作用；⑥因子7為百部，具有殺虱滅蟲的作用，對于皮膚疥癬、濕疹的治療均有良好療效。名醫(yī)沈楚翹[4]認(rèn)為急性濕疹熱重于濕，皮膚灼熱、滲出治宜清熱涼血燥濕為主；皮損泛發(fā)全身瘙癢明顯者多與風(fēng)邪有關(guān)，應(yīng)佐以祛風(fēng)之品；慢性濕疹多為濕重于熱，皮膚角化、肥厚治宜養(yǎng)血活血、祛風(fēng)利濕為主。有以上分析可知，本研究因子分析的結(jié)果符合醫(yī)家的治療思路，也與聚類分析結(jié)果相一致。

4 結(jié)語

吳尚先有言：“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥,所異者,法耳?！盵5]不同時期的濕疹，其外在表現(xiàn)也不同，在外用藥的使用上也要辨證論治，正所謂“方從法出，法隨證立”。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則[6]，醫(yī)家應(yīng)充分掌握臨床上常用的治療濕疹的藥物，根據(jù)疾病不同的發(fā)展階段，遵循“辨證論治”的原則，為患者選擇不同的處方和劑型，以更好地為廣大濕疹患者服務(wù)。

聚類分析和因子分析是研究證素及其組合規(guī)律的主要方法[7]，克服了傳統(tǒng)辨證方法的主觀性、隨意性，具有可行性和科學(xué)性，同時也拓寬了濕疹臨證治療組方用藥的思路。不過，本研究對于濕疹的證型診斷只是作了初步探討，還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對于具體的辨治規(guī)律仍然需要進一步的臨床研究。