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    骨八方治療脛腓骨開(kāi)放性骨折臨床研究

    2019-05-18 06:34:40李春生陳順賢李偉強(qiáng)翁天才紀(jì)木強(qiáng)朱春城梁泳聰
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2019年4期
    關(guān)鍵詞:八方腓骨開(kāi)放性

    李春生,陳順賢,李偉強(qiáng),翁天才,紀(jì)木強(qiáng),朱春城,梁泳聰,鄭 泓

    (佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院,廣東 佛山 528100)

    脛腓骨骨折是創(chuàng)傷骨科臨床常見(jiàn)骨折類型,常因高能量損傷引起,而嚴(yán)重的開(kāi)放性脛腓骨骨折,則常因直接暴力引起,軟組織受損嚴(yán)重,常伴隨著創(chuàng)面感染、骨折不愈合甚至是骨髓炎等并發(fā)癥,為臨床治療帶來(lái)一定困難。隨著中醫(yī)藥研究不斷深入,臨床使用中西醫(yī)結(jié)合治療骨科疾病日益增多,并且獲得了較好的療效。2016年8月—2018年8月,筆者采用脈沖沖洗配合術(shù)后服用骨八方顆粒治療GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院2016年8月—2018年8月收治的GustiloⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為骨八方組和對(duì)照組,對(duì)照組30例在清創(chuàng)時(shí)采用脈沖沖洗治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開(kāi)放性骨折,骨八方組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上術(shù)后加服骨八方顆粒。對(duì)照組中男性19例,女性11例;年齡21~64歲,平均年齡40.5歲;致傷原因包括交通傷16例,切割傷10例,碾壓傷3例,高處墜落傷1例,Gustilo ⅢA型17例,GustiloⅢ B型9例,GustiloⅢ C型4例。骨八方組中,男性17例,女性13例;年齡25~65歲,平均年齡41.6歲;致傷原因包括交通傷14例,切割傷11例,碾壓傷4例,高處墜落傷1例,Gustilo ⅢA型19例,Gustilo ⅢB型8例,Gustilo ⅢC型3例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因及Gustilo分型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1、表2。

    表1 兩組患者一般資料比較 (n)

    表2 兩組患者軟組織損傷Gustilo分型比較 (n)

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》:①明確外傷史;②有通向骨折端的開(kāi)放性傷口;③小腿疼痛,腫脹明顯,活動(dòng)患肢時(shí)有骨擦感;④X線或CT三維重建明確診斷;⑤符合脛腓骨開(kāi)放性骨折的Gustilo分型Ⅲ型骨折患者。

    1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,辨證為瘀熱證,其中主癥為局部腫痛、刺痛、痛有定處、出現(xiàn)青紫瘀血斑、局部膚溫及體溫升高、活動(dòng)受限;次癥有口渴、尿赤、舌質(zhì)紅紫、紫暗或有瘀斑、苔脈呈苔薄黃或黃、脈弦澀或弦數(shù)。具備2項(xiàng)主癥或具備1項(xiàng)主癥及任一項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈可作出診斷。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②有急診手術(shù)指征,需行手術(shù)治療(清創(chuàng)縫合+骨折復(fù)位克氏針有限內(nèi)固定+支架外固定術(shù)),如軟組織缺損加用VSD負(fù)壓吸引術(shù),患者愿意接受手術(shù)治療;③患者愿意接受中藥治療;④依從性好,能按規(guī)定的治療方案接受治療及隨訪;⑤清創(chuàng)時(shí)間不超過(guò)傷后6 h;⑥簽署知情同意書(shū)。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①骨腫瘤、骨結(jié)核及其他可能影響炎癥因子疾??;②合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病及精神疾病者,無(wú)法接受急診手術(shù)者;③孕婦及哺乳期婦女;④病理性骨折及伴有其他部位骨折者。

    1.5 方法

    骨八方顆粒(佛山市中醫(yī)院協(xié)定處方):由生地30 g、梔子12 g、赤芍15 g、桃仁12 g、木通15 g、荊芥12 g(后下)、三七12 g(先煎)、紅花12 g、防風(fēng)10 g、元胡12 g、丹參20 g組成。

    1.5.1 術(shù)前處理 所有就診患者在入院后即行急診手術(shù)治療,術(shù)前30 min經(jīng)皮試后予頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注預(yù)防感染,對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷及創(chuàng)面較大污染較嚴(yán)重的患者,加用依替米星或甲硝唑。

    1.5.2 術(shù)中處理 對(duì)照組:采用腰麻或全麻,麻醉顯效后予無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面,無(wú)菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面周圍皮膚,對(duì)小腿部創(chuàng)面仔細(xì)洗刷、消毒,去除污染物,徹底清創(chuàng)。常規(guī)消毒鋪巾后予脈沖充分沖洗傷口,探查血管、神經(jīng)和肌肉損傷情況。術(shù)中徹底清除壞死及失活的組織及異物,必要時(shí)采取擴(kuò)創(chuàng)后清創(chuàng)處理,合并神經(jīng)血管損傷的予以修復(fù)重建,污染程度輕、血供豐富的、軟組織條件允許時(shí),予一期縫合傷口。污染重的傷口、已發(fā)生感染的傷口采用VSD敷料覆蓋,骨折均采用外固定支架臨時(shí)固定,二期手術(shù)植皮或皮瓣處理并根據(jù)情況更改為內(nèi)固定。術(shù)中取細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)術(shù)后抗生素使用。骨八方組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,術(shù)后第一天加服骨八方顆粒,每日1劑,水沖服,連續(xù)服用2周。治療組及對(duì)照組均由同一水平的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療,采取統(tǒng)一的手術(shù)方式。

    1.5.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)術(shù)中傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果指導(dǎo)術(shù)后抗生素用藥至術(shù)后1周,術(shù)后每周取傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌藥敏及培養(yǎng)評(píng)估感染情況并指導(dǎo)抗生素使用。術(shù)后第3天開(kāi)始指導(dǎo)患者行床上肌肉靜力收縮鍛煉及床上被動(dòng)活動(dòng),術(shù)后1周開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng),所有患者二期手術(shù)植皮或皮瓣處理并根據(jù)情況更改為內(nèi)固定或仍使用外固定治療。

    1.6 觀察指標(biāo)

    1.6.1 炎癥指標(biāo) 對(duì)比兩組患者術(shù)前,術(shù)后第1天、第3天、第7天早上7時(shí)空腹血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)的濃度。

    1.6.2 感染發(fā)生率 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]中關(guān)于外科感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):①有小腿骨折及手術(shù)病史;②傷口局部可伴有紅、腫、熱、痛及發(fā)熱等全身反應(yīng);③有膿性分泌物滲出,CRP、血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)可正?;蛏撸虎躕線提示骨折端骨皮質(zhì)不連續(xù),局部骨質(zhì)疏松,尚未出現(xiàn)明顯骨膜增生硬化;⑤病原學(xué)診斷:傷口分泌物或傷口深部穿刺液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)呈陽(yáng)性。符合上述1、4、5項(xiàng)加剩余2項(xiàng)中任一項(xiàng)者即可診斷為骨折術(shù)后感染。根據(jù)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者感染發(fā)生率。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計(jì)量

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者TNF-α比較

    兩組患者術(shù)前TNF-α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第1天,兩組患者TNF-α明顯升高,之后逐漸下降,兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第3天TNF-α比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第7天骨八方組TNF-α明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    組別術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天對(duì)照組315.47±72.48384.78±74.56370.63±76.36361.72±74.28骨八方組314.32±71.93383.64±73.81342.11±75.47320.61±73.77t0.061 70.059 51.455 02.150 9P0.950.950.150.04

    2.2 兩組患者IL-6比較

    兩組患者術(shù)前IL-6比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第1天,兩組患者IL-6明顯升高,之后逐漸下降,兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第3天IL-6比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第7天骨八方組IL-6明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

    組別術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天對(duì)照組5.24±1.076.73±0.966.04±1.115.77±1.08骨八方組5.16±1.146.79±1.015.76±1.065.21±1.02t0.280 30.235 80.999 22.064 7P0.780.810.320.04

    2.3 兩組患者ESR比較

    兩組患者術(shù)前ESR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第1天,兩組患者ESR明顯升高,并在之后逐漸下降,兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第3天ESR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第7天骨八方組ESR明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

    組別術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天對(duì)照組14.06±6.5737.74±6.4525.64±6.4719.60±6.78骨八方組14.37±6.2638.16±6.9823.45±6.8515.04±6.31at0.187 10.242 11.273 02.696 6P0.850.810.210.01

    2.4 兩組患者CRP比較

    兩組患者術(shù)前CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第1天,兩組患者CRP明顯升高,并在之后逐漸下降,兩組患者術(shù)后第1天CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第3天和第7天骨八方組CRP明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

    組別術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天對(duì)照組9.18±3.9334.68±6.5820.13±4.7515.71±4.95骨八方組9.31±3.7235.74±5.9017.40±5.0210.72±4.67t0.131 60.656 92.163 64.016 2P0.900.510.030.00

    2.5 兩組患者感染情況比較

    骨八方組30例患者,22例采用一期閉合創(chuàng)面,其中1例出現(xiàn)創(chuàng)面感染流膿,予細(xì)菌培養(yǎng)后延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間,并行膠片引流,傷口清潔換藥后傷口愈合,其余8例均采用VSD負(fù)壓吸引后二期閉合創(chuàng)面,均未出現(xiàn)傷口感染。對(duì)照組中30例患者中20例一期閉合創(chuàng)面,其中6例出現(xiàn)傷口紅腫滲出膿性分泌物,予細(xì)菌培養(yǎng)后延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間,并行膠片引流,傷口清潔換藥后傷口愈合,對(duì)照組中10例患者行VSD負(fù)壓吸引術(shù),1例患者更換VSD時(shí)培養(yǎng)出金葡菌,予擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引術(shù)后植皮,傷口愈合,1例肌肉壞死,予3次清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引術(shù)后行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植后傷口愈合。其中對(duì)照組中術(shù)后出現(xiàn)8例感染,而骨八方組中僅出現(xiàn)1例術(shù)后感染,骨八方組感染率明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(26.7 % VS 3.3 %,χ2=4.7059,P=0.03<0.05)。

    3 討論

    開(kāi)放性脛腓骨骨折由于軟組織條件較差,往往存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)患者就診時(shí)除了有局部受損部位的腫痛、刺痛、青紫瘀血斑,常還伴隨著局部膚溫及體溫升高、口渴、尿赤、舌質(zhì)紅紫、紫暗或有瘀斑、苔黃、脈弦澀或弦數(shù)。根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證,常為瘀熱證。周仲瑛[2]認(rèn)為瘀熱證是由外感或內(nèi)傷等原因?qū)е碌臒崤c血結(jié),從而形成血熱與血癖并重的臨床表現(xiàn),治宜涼血與活血并用,故臨床治療多采用涼血化瘀法治療。本研究中所采用的骨八方由生地、梔子、赤芍、桃仁、木通、荊芥、三七、紅花、防風(fēng)、元胡、丹參組成,具有涼血化瘀、活血消腫、行氣止痛的功效,主要用于治療創(chuàng)傷早期瘀熱證。方中君藥丹參、生地涼血化瘀,臣以桃仁、紅花、三七、赤芍祛瘀消腫、通絡(luò)止痛,木香、元胡行氣止痛,梔子清熱涼血,導(dǎo)郁熱之邪從小便而出,防風(fēng)、荊芥辛散,使瘀血郁熱得從表解,共奏佐使之功。本研究采用骨八方?jīng)鲅龇ㄖ委燄鰺嵝兔勲韫情_(kāi)放性骨折,骨八方組患者炎癥指標(biāo)TNF-α、IL-6、ESR在術(shù)后第7天明顯低于對(duì)照組,CRP在術(shù)后第3天和第7天均低于對(duì)照組,說(shuō)明涼血祛瘀法對(duì)于脛腓骨開(kāi)放性骨折炎癥反應(yīng)具有明顯抑制作用。趙崇智等[3]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn),采用涼血化瘀法能明顯降低上肢骨折患者圍術(shù)期血清TNF-α和IL-6,并降低并發(fā)癥發(fā)生率。林曉光等[4]采用涼血祛瘀法治療踝部骨折明顯促進(jìn)術(shù)后下肢腫脹消退,降低炎癥反應(yīng)。諸多研究均表明涼血祛瘀法可有效抑制骨折患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。

    TNF-α、IL-6是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)重要炎癥因子,而CRP和ESR也是臨床用于反應(yīng)炎癥變化的重要指標(biāo),通過(guò)這些指標(biāo)的變化,可反應(yīng)創(chuàng)傷患者術(shù)后感染和炎癥反應(yīng)的控制情況,評(píng)價(jià)創(chuàng)傷患者的預(yù)后,以便采取有效的治療方法[5]。TNF-α作為炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的初始介質(zhì),能使諸如IL-6、IL-1等炎癥因子形成級(jí)聯(lián)促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生[6-7]。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,紅花中的有效成分紅花黃色素,可產(chǎn)生抗炎作用。對(duì)炎癥因子的表達(dá)產(chǎn)生抑制作用,可使炎癥因子如IL6、TNF-α等水平下降[7]。丹參可促進(jìn)骨折愈合過(guò)程中的BMP-7、TGF-β及FGF生長(zhǎng)因子的表達(dá),從而促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞分化,并能抑制骨吸收和抑制破骨細(xì)胞分化,從而有利于骨折的愈合[8]。桃仁一方面具有抗凝血、抗血栓形成的作用,另一方面其可降低局部血管通透性,減輕炎性滲出[9]。三七中的有效成分三七總皂苷對(duì)急性炎癥引起的毛細(xì)血管通透性升高、炎性滲出和組織水腫以及炎癥后期肉芽組織增生均有抑制作用[10]。赤芍具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、降低血液黏度、抗血栓等作用[11-12]。本研究中,骨八方可明顯抑制開(kāi)放性脛腓骨骨折患者術(shù)后炎癥因子諸如TNF-α、IL-6、CRP和ESR的表達(dá),降低圍術(shù)期感染的發(fā)生率。

    開(kāi)放性脛腓骨骨折術(shù)后感染一直是臨床面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題,因感染影響患者的功能恢復(fù)。TNF-α、IL-6、CRP和ESR等炎癥因子的高表達(dá)常預(yù)示較高的感染率[12-14]。本研究中對(duì)照組在術(shù)后TNF-α、IL-6均高于骨八方組,骨八方組在術(shù)后第7天時(shí),炎癥因子明顯低于對(duì)照組,且住院期間感染發(fā)生率亦明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明骨八方能有效降低圍術(shù)期炎癥反應(yīng),降低開(kāi)放性脛腓骨骨折術(shù)后感染發(fā)生率。

    綜上所述,針對(duì)GustiloⅢ型開(kāi)放性脛腓骨骨折伴有瘀熱證表現(xiàn)的患者,采用脈沖沖洗配合術(shù)后服用骨八方能有效降低術(shù)后炎癥因子的表達(dá)及術(shù)后感染發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。

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