結(jié)構(gòu)化教學(xué)法在孤獨(dú)癥譜系障礙兒童精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練中的作用分析

黃婉茹

（東莞市第八人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder,ASD）是一類(lèi)神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。其主要臨床癥狀表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、溝通障礙以及興趣范圍狹窄和刻板的行為模式[1]。目前對(duì)ASD兒童尚缺乏有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)手段，教育干預(yù)是其康復(fù)的主要途徑。環(huán)境調(diào)整策略（environment modification）是ASD教育訓(xùn)練的策略之一，旨在通過(guò)改變ASD兒童所在的外部環(huán)境，用更適合于A(yíng)SD個(gè)體理解與學(xué)習(xí)的方式將不同環(huán)境中的要素進(jìn)行呈現(xiàn)，以適應(yīng)他們的特殊需要，幫助ASD兒童各方面得以發(fā)展[2]。結(jié)構(gòu)化教學(xué)法即為較為成熟的環(huán)境調(diào)整策略方法之一，本研究旨在通過(guò)研究結(jié)構(gòu)化教學(xué)法在A(yíng)SD兒童精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練中的作用，以期為ASD兒童的精細(xì)動(dòng)作的康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月在東莞市兒童醫(yī)院兒童心理行為專(zhuān)科門(mén)診就診的ASD患兒80例，所有患兒均符合DSM-5兒童孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由2名具有經(jīng)驗(yàn)的發(fā)育行為醫(yī)生共同診斷，并使用兒童期孤獨(dú)癥評(píng)定量表（childhood autism rating scale,CARS）進(jìn)行評(píng)估，所有患兒得分均為30分以上。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患兒分為干預(yù)組及對(duì)照組，各40例。干預(yù)組中，男童21例，女童19例，年齡（5.2±3.3）歲；對(duì)照組中，男童22例，女童18例，年齡（5.6±3.5）歲。兩組兒童的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患兒家屬均簽署知情同意書(shū)，該研究通過(guò)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究方法 干預(yù)組采用基于結(jié)構(gòu)化教學(xué)法的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，兩組患兒均按每天1節(jié)課（40 min）、每周5天的訓(xùn)練頻率訓(xùn)練3個(gè)月。

基于結(jié)構(gòu)化教學(xué)法的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：根據(jù)結(jié)構(gòu)化教學(xué)法的環(huán)境設(shè)置和教學(xué)方案進(jìn)行物理環(huán)境結(jié)構(gòu)化（physical structure）、視覺(jué)化日程表（visual schedules）、個(gè)體學(xué)習(xí)區(qū)（individual work system）和任務(wù)組織（task organization）等設(shè)置，在此基礎(chǔ)上編制個(gè)人工作系統(tǒng)，主要分為三個(gè)階段，第一個(gè)階段對(duì)患兒進(jìn)行擰螺絲、上螺母以及剪紙訓(xùn)練，第二個(gè)階段主要對(duì)患兒筷子使用、打結(jié)等訓(xùn)練，第三階段主要進(jìn)行繪畫(huà)、鐵棍插板訓(xùn)練。

常規(guī)的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：按照常規(guī)方法對(duì)患兒的精細(xì)動(dòng)作進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（childhood autism rating scale,CARS）[3]對(duì)入組的ASD兒童進(jìn)行診斷性評(píng)估。每項(xiàng)評(píng)估根據(jù)患者的實(shí)際情況得分1分-4分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的孤獨(dú)癥越嚴(yán)重，總分低于30分；初步判斷為無(wú)孤獨(dú)癥；30分-60分：有孤獨(dú)癥；其中30分-37分為輕到中度孤獨(dú)癥；38分-60分，并至少有5項(xiàng)評(píng)分高于3分則為重度孤獨(dú)癥。

1.3.2 采用Gesell發(fā)育量表評(píng)估[4]患兒干預(yù)前后的精細(xì)動(dòng)作和適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言能力及個(gè)人社交等5個(gè)能區(qū)的發(fā)育水平發(fā)育商（development quotient,DQ）得分＜75分為智力低下；75分-85分為邊緣智力水平，＞85分為正常。

表1 兩組患兒治療后Gesell量表評(píng)分對(duì)比（Mean±SD）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD），兩組之間采用t檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后Gesell發(fā)育評(píng)估結(jié)果的比較 干預(yù)前，干預(yù)組和對(duì)照組患兒的DQ分別為（41.22±6.23）分和（41.27±6.43）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患兒的適應(yīng)性、大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言能力、個(gè)人社交能力等各個(gè)能區(qū)以及DQ均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒干預(yù)前后CARS量表評(píng)估 干預(yù)前，干預(yù)組患者和對(duì)照組患者的CARS量表評(píng)估得分分別為（40.22±6.23）分和（41.27±6.43）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者的CARS量表評(píng)估得分為（37.43±6.55）分，低于對(duì)照組（39.53±6.17）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

結(jié)構(gòu)化教學(xué)法是經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)對(duì)于A(yíng)SD康復(fù)具有重要作用的康復(fù)治療方法之一，主要用于幫助孤獨(dú)癥兒童適應(yīng)和改善常規(guī)執(zhí)行、行為問(wèn)題、社交溝通、動(dòng)作技能和認(rèn)知等領(lǐng)域[5]。精細(xì)動(dòng)作是指?jìng)€(gè)體憑借手及手指等部位的小肌肉或小肌肉群進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，精細(xì)動(dòng)作能夠促進(jìn)兒童探索行為，且與個(gè)體認(rèn)知能力相關(guān)，對(duì)個(gè)體適應(yīng)生存及自身發(fā)展具有重要意義[6]。精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育可能與腦認(rèn)知發(fā)育的過(guò)程在時(shí)間和空間上重合，早期精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能的正常發(fā)育和有效發(fā)展有利于腦結(jié)構(gòu)及功能的成熟，并能促進(jìn)個(gè)體認(rèn)知系統(tǒng)的發(fā)展[7]。不同研究結(jié)果表明ASD兒童存在精細(xì)動(dòng)作發(fā)展的問(wèn)題，如一項(xiàng)關(guān)于10歲-14歲的158名ASD兒童基本動(dòng)作能力調(diào)查表明，79%的兒童存在精細(xì)動(dòng)作操作困難，且與正常發(fā)展兒童之間存在顯著差異；ASD兒童精細(xì)動(dòng)作的問(wèn)題包括手部靈巧性、視覺(jué)動(dòng)作能力和手眼協(xié)調(diào)等能力均存在不同程度的落后。且ASD的嚴(yán)重程度與運(yùn)動(dòng)缺陷顯著相關(guān)，核心癥狀表現(xiàn)越低，運(yùn)動(dòng)功能越低。研究發(fā)現(xiàn)：粗大動(dòng)作及精細(xì)動(dòng)作能力弱的兒童，社會(huì)交往能力弱；手部精細(xì)動(dòng)作方面存在困難的兒童，語(yǔ)言及認(rèn)知功能亦很差[6]。

本研究將結(jié)構(gòu)化教學(xué)法應(yīng)用于精細(xì)動(dòng)作的訓(xùn)練中，一方面是基于A(yíng)SD兒童的感知覺(jué)特點(diǎn)，利用ASD兒童較好的視覺(jué)線(xiàn)索捕捉和理解能力，進(jìn)行形象、直觀(guān)思維為主的學(xué)習(xí)模式，促進(jìn)其借助結(jié)構(gòu)化環(huán)境和視覺(jué)提示完成精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練任務(wù)，同時(shí)也在不同程度上促進(jìn)了其手眼協(xié)調(diào)的能力；另一方面常規(guī)建立也是結(jié)構(gòu)化教學(xué)法的策略之一，利用該策略可以幫助ASD兒童減少對(duì)重復(fù)性訓(xùn)練的抵觸，建立對(duì)精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練的規(guī)則和習(xí)慣，減少訓(xùn)練過(guò)程中的行為問(wèn)題。此外，本研究結(jié)果還顯示，在基于結(jié)構(gòu)化教學(xué)法的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練后，干預(yù)組ASD兒童的其他能區(qū)，包括適應(yīng)性、語(yǔ)言和個(gè)人-社交能力等方面均較常規(guī)精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練的對(duì)照組有了不同程度的提升。

基于此，結(jié)構(gòu)化教學(xué)法在孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，有效改善患兒的精細(xì)動(dòng)作及相關(guān)能力，對(duì)于孤獨(dú)癥患者具有一定臨床療效。