聯(lián)合碎石法在內(nèi)鏡下胃內(nèi)巨大結(jié)石取石中的護(hù)理體會(huì)

孫建萍,葉小芳,陳 娣,韋 弘

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 內(nèi)鏡診治中心,江蘇 揚(yáng)州,225001)

胃石癥患者受到長(zhǎng)期的機(jī)械性刺激可導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍及其他并發(fā)癥的發(fā)生[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高及新的器械不斷出現(xiàn)，內(nèi)鏡下碎石已逐漸成為治療胃石癥的首選方案[2]。《消化內(nèi)鏡學(xué)》[3]中將胃石長(zhǎng)徑≥4 cm定義為胃內(nèi)巨大結(jié)石。胃內(nèi)巨大結(jié)石形成時(shí)間較長(zhǎng)，體形較大且質(zhì)地堅(jiān)硬，普通取石器械往往難以套住結(jié)石進(jìn)行有效切割。普通胃鏡下長(zhǎng)時(shí)間的向胃內(nèi)充氣及碎石操作往往易導(dǎo)致患者難以耐受。碎石過(guò)程中胃鏡及器械反復(fù)刺激患者的咽部、賁門等部位，也容易造成出血、水腫、嗆咳及窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究采用二氧化碳?xì)獗?無(wú)痛胃鏡+自制碎石器+食管保護(hù)套的聯(lián)合碎石方案成功取出11例胃內(nèi)巨大結(jié)石，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2017年3月本院收治的11例胃內(nèi)巨大結(jié)石患者，女4例，男7例，年齡19～72歲;8例患者平時(shí)喜食柿子、柿餅、山楂等，伴有不同程度的腹痛、腹脹、反酸噯氣、嘔吐，其中2例出現(xiàn)黑便。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)10例患者為1枚胃石，另1例患者為2枚胃石，大小為3.0×8.0 cm、3.5×6.0 cm及5.0×5.0 cm等，鼠齒鉗觸碰表面光滑堅(jiān)硬;伴有胃竇糜爛10例，胃角潰瘍3例，胃體出血性胃炎2例。

1.2 器械與藥物

OlympusQ260J治療鏡，此胃鏡鉗道直徑較普通胃鏡鉗道粗，能保證多種治療附件順利通過(guò)。Olympus-UCR二氧化碳泵、Olympus鼠齒鉗(FG-42L-1)、取石網(wǎng)籃(FG-422PR)、圈套器、COOK METII-25-480斑馬導(dǎo)絲、食管保護(hù)套、膠布、潤(rùn)滑油、丙泊酚等，各種搶救器材及急救藥品。

1.3 方法

患者取左側(cè)臥位，在心電監(jiān)護(hù)下，麻醉師經(jīng)外周靜脈給患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚，待患者全身麻醉后通知醫(yī)生開始治療。在胃鏡鏡身及食管保護(hù)套內(nèi)涂抹足量潤(rùn)滑油，將食管保護(hù)套套在鏡身上(圖1),從鉗子管道插入1根經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)使用的取石網(wǎng)籃的外鞘管，將斑馬導(dǎo)絲在其前端反穿，從而形成一個(gè)圈套環(huán)(圖2)。先下胃鏡至賁門入口下，穩(wěn)定胃鏡后再順著鏡身向前推動(dòng)食管保護(hù)套使其完全滑入食管腔，開口齊門齒，打開圈套環(huán)至合適大小，套住胃石后用力切割結(jié)石直至碎裂，將結(jié)石反復(fù)切割為直徑小于1.5 cm小結(jié)石后，再用取石網(wǎng)籃或異物鉗盡量鉗夾破碎結(jié)石后經(jīng)食管保護(hù)套分次取出(圖3)。

食管保護(hù)套管,外徑2.0 cm, 內(nèi)徑1.6 cm, 左側(cè)為口側(cè),右側(cè)為肛側(cè)圖1 食管保護(hù)套管

圖2 利用斑馬導(dǎo)絲及取石網(wǎng)籃自制的碎石器示意圖

① 暴露結(jié)石;②～④ 利用自制碎石器將結(jié)石一分為二;⑤～⑥ 繼續(xù)利用自制碎石器將結(jié)石二分四，四分八;⑦ 利用圈套器或鼠齒鉗繼續(xù)將結(jié)石勒碎至直徑小于1.5 cm;⑧ 利用取石網(wǎng)籃將小結(jié)石從胃內(nèi)通過(guò)食管保護(hù)套取出至體外。

圖3 聯(lián)合碎石法的實(shí)施步驟示意圖

1.4 護(hù)理

1.4.1 術(shù)前護(hù)理。① 心理護(hù)理:實(shí)施個(gè)性化的心理護(hù)理以減輕患者的緊張和焦慮，包括通過(guò)口頭、視頻、宣傳冊(cè)等多種方式向患者詳細(xì)介紹胃鏡下碎石、取石的過(guò)程，增加其對(duì)治療過(guò)程的了解;向患者介紹過(guò)去成功的病例，增加其對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心。② 消化道準(zhǔn)備:指導(dǎo)患者術(shù)前嚴(yán)格禁食12 h、禁水6～8 h。為避免術(shù)中嘔吐、誤吸等情況發(fā)生，術(shù)前協(xié)助麻醉師詳細(xì)評(píng)估患者禁食、禁飲情況。③ 病情評(píng)估:碎石前患者需口服碳酸氫鈉等藥物預(yù)先軟化結(jié)石，評(píng)估患者有無(wú)腹脹、腹痛，嘔血、黑便等，如有腸梗阻或消化道出血癥狀，短期內(nèi)不宜碎石[4]。④ 用物準(zhǔn)備:根據(jù)術(shù)前胃鏡檢查結(jié)果，選擇合適的內(nèi)鏡、儀器、附件及藥品等。⑤ 其他:詳細(xì)評(píng)估患者有無(wú)內(nèi)鏡診療禁忌證、麻醉禁忌證;協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，確認(rèn)患者已簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理。(1)安置體位:協(xié)助患者取左側(cè)臥位，膝蓋屈曲，松開衣領(lǐng)、褲腰帶，帶好牙墊并妥善固定。將床頭適當(dāng)抬高，防止麻醉過(guò)程中反流、誤吸。(2)麻醉準(zhǔn)備:選擇合適的靜脈，置入外周靜脈留置針，開放靜脈通道。面罩給氧，連接心電監(jiān)護(hù)儀。協(xié)助麻醉師靜脈給予麻醉鎮(zhèn)靜藥物，待患者安靜入睡、睫毛反射消失、生命體征平穩(wěn)后，告知醫(yī)生。(3)配合取石:① 打開二氧化碳?xì)怏w，醫(yī)生插入胃鏡，找到胃石，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生將鼠齒鉗送入鉗子管道，將胃石盡量轉(zhuǎn)移至胃體大彎側(cè)，因此處空間相對(duì)較大、視野開闊，方便進(jìn)行碎石、取石操作。② 護(hù)士打開鼠齒鉗，配合醫(yī)生反復(fù)在胃石中間啃咬，以此判斷胃石的質(zhì)地、硬度，同時(shí)利用鼠齒鉗啃咬出兩個(gè)切跡，利于碎石器圈套時(shí)著力，防止碎石過(guò)程中圈套環(huán)滑脫。③ 退出內(nèi)鏡，在胃鏡鏡身及食管保護(hù)套內(nèi)外表面涂抹足量潤(rùn)滑油，將食管保護(hù)套套在鏡身上，從鉗子管道插入取石網(wǎng)籃外鞘管，將斑馬導(dǎo)絲在其中反穿，使導(dǎo)絲在鞘管前端形成一個(gè)大小可以調(diào)節(jié)的圈套環(huán)。醫(yī)生先下胃鏡至進(jìn)入胃腔內(nèi)，護(hù)士緩慢推動(dòng)食管保護(hù)套，使其順著胃鏡滑入食管內(nèi)，開口齊門齒，妥善固定。④ 護(hù)士根據(jù)胃石大小配合醫(yī)生伸縮導(dǎo)絲以調(diào)整圈套環(huán)的大小，當(dāng)圈套環(huán)套住胃石后，護(hù)士收緊導(dǎo)絲，進(jìn)行機(jī)械切割，如此反復(fù)，直至將胃石切割碎成直徑1.5 cm以內(nèi)小結(jié)石，然后用網(wǎng)籃將碎石塊兜緊后經(jīng)食管保護(hù)套逐個(gè)取出。碎石過(guò)程中動(dòng)作輕柔、迅速、準(zhǔn)確，避免損傷患者食管、胃或口腔黏膜。(4)病情監(jiān)護(hù):手術(shù)過(guò)程中密切觀察患者生命體征變化，觀察患者面色、腹部體征，及時(shí)清除口、鼻腔分泌物，如有脈氧下降、誤吸嗆咳等異常，及時(shí)告知醫(yī)生及麻醉師并配合處理。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理。① 腹部護(hù)理:待患者麻醉完全清醒后方可返回病房。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，重點(diǎn)觀察腹部體征，有無(wú)腹痛腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣及黑便等情況，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。② 咽喉部護(hù)理:術(shù)中食管保護(hù)套對(duì)咽部長(zhǎng)時(shí)間壓迫刺激，可引起患者咽部疼痛不適，甚至出現(xiàn)水腫、出血等癥狀，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)解釋原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鹽水漱口或含咽喉含片，同時(shí)備好簡(jiǎn)易呼吸器、氣管導(dǎo)管等搶救用物。③ 飲食護(hù)理:術(shù)后1～2 h患者無(wú)明顯不適可給予少量流質(zhì)飲食，以后根據(jù)病情逐步過(guò)渡到半流質(zhì)、普通飲食，以質(zhì)軟、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物為主，避免生冷、酸辣、濃茶、咖啡等刺激性食物。④ 用藥護(hù)理:術(shù)后遵醫(yī)囑給予抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，同時(shí)服用碳酸氫納、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物，防止殘留小結(jié)石聚集引起腸梗阻。若合并胃潰瘍、糜爛等病變，應(yīng)按療程規(guī)范服藥，直至黏膜完全愈合。⑤ 宣教:植物性胃石多因空腹過(guò)量進(jìn)食柿子、黑棗等富含鞣酸的食物引起，故應(yīng)指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，盡量在餐后食用，不宜過(guò)量，不宜與酒同食，胃動(dòng)力不足者謹(jǐn)慎食用。

2 結(jié) 果

應(yīng)用二氧化碳?xì)獗?無(wú)痛胃鏡+自制碎石器+食管保護(hù)套方案的效果顯著,11例患者中,10例一次碎石治療成功取出結(jié)石,1例患者因有2枚結(jié)石，且結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬，導(dǎo)絲斷裂，經(jīng)2次碎石治療成功取出結(jié)石，術(shù)后患者均未出現(xiàn)腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥。

3 討 論

巨大胃石可引起腹痛腹脹、惡心嘔吐、胃糜爛潰瘍等，而胃鏡下碎石已成為胃石的首選治療方法，但普通的取石器械尺寸小，無(wú)法有效套住結(jié)石，多次圈套后容易變形而無(wú)法繼續(xù)使用;同時(shí)，碎石時(shí)間長(zhǎng)、充氣多，患者做普通胃鏡難以耐受;碎石過(guò)程中反復(fù)進(jìn)出患者咽部、賁門等部位容易造成黏膜損傷。聯(lián)合碎石法的應(yīng)用及細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理，很好地解決了以上問(wèn)題，當(dāng)然也存在一些不足，總結(jié)如下。

① 首先，無(wú)痛胃鏡能顯著降低胃鏡對(duì)咽部及胃腸道平滑肌的刺激，減輕患者惡心嘔吐反應(yīng)，大大提高了治療過(guò)程中患者的依次性;其次，還能減少患者的痛苦，減輕精神創(chuàng)傷;此外，鎮(zhèn)靜狀態(tài)下更利于醫(yī)生碎石操作，降低損傷黏膜等意外的發(fā)生率[5-8]。然而，鎮(zhèn)靜麻醉藥又容易引起呼吸抑制、血壓下降等情況，因此，術(shù)前護(hù)士應(yīng)配合麻醉師認(rèn)真評(píng)估患者基礎(chǔ)條件，備好各類搶救藥品及器械，術(shù)中密切觀察患者生命體征，術(shù)后加強(qiáng)麻醉恢復(fù)期護(hù)理，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生、麻醉師并配合處理。

② 跟普通35導(dǎo)絲相比，本研究自制碎石器所使用的COOK-25導(dǎo)絲直徑更細(xì)，韌性更足，力道更大，能更有效切割結(jié)石。護(hù)士可以通過(guò)推送導(dǎo)絲隨意控制圈套環(huán)的大小，理論上可以圈套住各種直徑的結(jié)石，在巨大胃石的治療中優(yōu)勢(shì)明顯。與圈套器、取石網(wǎng)籃等傳統(tǒng)碎石裝置相比，此裝置碎石過(guò)程中不易變形，可進(jìn)行多次碎石。此裝置具有制作簡(jiǎn)單、使用方便、價(jià)格低等優(yōu)勢(shì)。由于此碎石過(guò)程完全依靠手工機(jī)械性地利用斑馬導(dǎo)絲切割結(jié)石，反復(fù)高強(qiáng)度碎石可能導(dǎo)致鞘管前端撕裂，可通過(guò)在鞘管前端包繞膠布進(jìn)行預(yù)防，如遇過(guò)于堅(jiān)硬的胃石，可結(jié)合金屬鞘管+專業(yè)碎石手柄的改良方法進(jìn)行碎石。

③ 食管保護(hù)套為胃鏡快速進(jìn)出咽喉部提供了一個(gè)安全通道，增加了胃鏡進(jìn)出時(shí)的空間，防止結(jié)石在通過(guò)賁門、食管入口等狹窄段時(shí)對(duì)黏膜造成損傷。食管保護(hù)套還可以避免胃液、結(jié)石等意外掉入氣管而引起嗆咳或窒息，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用保護(hù)套會(huì)對(duì)咽部黏膜產(chǎn)生壓迫，可能引起患者咽部黏膜水腫，出現(xiàn)術(shù)后疼痛不適，因此護(hù)士在術(shù)前應(yīng)在鞘管上涂抹充足的潤(rùn)滑油，術(shù)中及時(shí)輕輕地里外移動(dòng)鞘管，并在術(shù)后做好咽部護(hù)理。

④ 二氧化碳?xì)怏w被消化道黏膜吸收的速度明顯快于空氣，可有效減少術(shù)中、術(shù)后腹痛、腹脹及穿孔等并發(fā)癥，增加碎石成功率[9-11]。基層醫(yī)院如無(wú)此設(shè)備，應(yīng)注意術(shù)中、術(shù)后及時(shí)抽吸積聚在消化道內(nèi)氣體，以避免腹部并發(fā)癥出現(xiàn)。