腫瘤患者放療后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析

郭仲卿,安 星,楊 超

(北京市朝陽區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院,北京,100122)

放射治療是使用放射線殺死患者體內(nèi)癌細(xì)胞的一種治療方法，目前在臨床使用較為廣泛[1]。由于經(jīng)過手術(shù)治療，再經(jīng)過反復(fù)的化療、放療及免疫治療等多療程治療，加之放射線照射部位損傷大與化療藥物的副作用，隨著疾病的發(fā)展，腫瘤患者體質(zhì)與免疫功能下降，容易發(fā)生各種醫(yī)院感染。醫(yī)院感染不僅會(huì)增加患者的痛苦與治療時(shí)間，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用支出，降低治療的療效，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。腫瘤患者的感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要組成部分。為有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，全面掌握放療后患者醫(yī)院感染的分布、類型及危險(xiǎn)因素，本研究對放療后發(fā)生醫(yī)院感染的腫瘤患者的資料進(jìn)行回顧，分析感染部位及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2017年12月本院放療科收治的1 000例癌癥放療患者作為研究對象，其中男594例，女406例，年齡18～89歲，平均(59.00±13.50)歲。

1.2 研究方法

通過電子病歷系統(tǒng)調(diào)取2017年1—12月放療科2個(gè)病區(qū)的病歷，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)確定研究需要考量的因素。主要研究因素包括患者性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、TNM分期、住院時(shí)間、單獨(dú)放療、同步放化療、侵入操作、免疫抑制劑及使用的抗菌藥物等，將以上數(shù)據(jù)資料記錄在感染調(diào)查表中。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染的診斷依據(jù)中國衛(wèi)計(jì)委2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中制定的有關(guān)癌癥放療患者發(fā)生醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染患者感染部位

1 000例放療患者中，發(fā)生醫(yī)院感染68例，感染率為6.8%。68例患者具體感染部位情況如下:上呼吸道20例(29.41%),肺部18例(26.47%),消化道17例(25.00%),口腔7例(10.29%),甲狀腺5例(7.35%),其他1例(1.48%)。

2.2 醫(yī)院感染患者送檢標(biāo)本類型

68例感染患者的送檢標(biāo)本類型情況如下:血液1例(1.47%),痰41例(60.29%),尿液2例(2.94%),分泌物12例(17.65%),口腔拭子2例(2.94%),咽拭子10例(14.71%)。

2.3 醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成

68例醫(yī)院感染患者的感染病原菌構(gòu)成情況如下:革蘭陰性菌54株(79.41%),鮑氏不動(dòng)桿菌7株(10.29%),肺炎克雷伯菌24株(35.29%),假銅綠單胞菌5株(7.35%),產(chǎn)酸克雷伯菌5株(7.35%),嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2株(2.94%),陰溝腸桿菌7株(10.29%),奇異變形桿菌2株(2.94%),粘質(zhì)沙雷氏菌2株(2.94%),革蘭陽性菌8株(11.77%),金黃色葡萄球菌4株(5.88%),表皮葡萄球菌2株(2.94%),微球菌屬2株(2.94%),真菌6株(8.82%),白色念珠菌2株(2.94%),類酵母菌屬4株(5.88%)。

2.4 醫(yī)院感染單因素分析

年齡≥65歲、有糖尿病史、住院時(shí)間≥30 d、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、同步放化療、有侵入操作[經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)]均為發(fā)生放療后醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 醫(yī)院感染單因素分析[n(%)]

BMI:體質(zhì)量指數(shù);PICC:經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。

2.5 化療后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素二分類Logistic回歸分析

對篩選出的與術(shù)后感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示危險(xiǎn)因素由大到小為(看OR值)有侵入操作、年齡≥65歲、住院時(shí)間≥30 d、糖尿病史、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、同步放化療，見表2。

表2 腫瘤患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素二分類Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中，腫瘤患者放療后醫(yī)院感染發(fā)生率為6.8%,與楊金麗[2]報(bào)道結(jié)果相近。患者感染部位以上呼吸道和肺部為主，約占55.9%,其次為消化道感染。分析原因，是呼吸道與外界空氣直接相通，而醫(yī)院空氣中存在著大量致病菌，且癌癥患者放療后長期臥床，易引起氣道分泌物引流不暢，不利于排痰，為細(xì)菌的繁衍和生長提供了有利條件。腫瘤患者呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)能力減弱，呼吸道分泌物清除能力下降，黏膜防御能力減弱，機(jī)體防御功能低下，細(xì)菌容易黏附在呼吸道黏膜上，大量繁殖，導(dǎo)致肺部感染。

本研究提示，致病菌中革蘭陰性菌占79.41%,其中肺炎克雷伯菌為主要的感染致病菌，占33.82%,可為今后的治療提供一定參考。肺炎克雷伯菌易產(chǎn)生超光譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)而導(dǎo)致對頭孢菌素耐藥，但對碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氟喹諾酮類敏感。而耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)主要是因?yàn)樵摼戤a(chǎn)碳青霉烯酶，其編碼基因位于可轉(zhuǎn)移基因元件上，易導(dǎo)致耐藥基因在不同菌種及菌屬之間水平傳播，造成嚴(yán)重的院內(nèi)交叉感染及耐藥菌的擴(kuò)散。該酶能高效水解青霉素、頭孢菌素、氨曲南和碳青霉烯類抗生素，目前CRKP僅對多粘菌素、慶大霉素及替加環(huán)素敏感。近年來肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染率逐年增高[3],可根據(jù)臨床具體情況及感染嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物。

醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析:① 有侵入性操作。本研究中的侵入操作主要考察PICC,靜脈留置針長期置入患者體內(nèi)為細(xì)菌入侵提供了門戶，無菌操作的不規(guī)范，削弱了無菌防護(hù)屏障;反復(fù)穿刺造成患者血管內(nèi)壁及皮下組織損傷，局部組織修復(fù)時(shí)間延長，細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)增加;帶管期間，外露導(dǎo)管易向血管內(nèi)移行，增大感染風(fēng)險(xiǎn);置管部位敷料透氣性差，長時(shí)間使用易引起局部潮濕，有利于細(xì)菌繁殖[4],為細(xì)菌侵入機(jī)體創(chuàng)造了條件，故有侵入性操作是引發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。② TNM分期Ⅲ～Ⅳ期。處于Ⅲ～Ⅳ期的腫瘤患者，其免疫功能受腫瘤細(xì)胞的抑制，加上長期的放化療治療及抗感染藥物的使用，抵抗力明顯減弱，容易發(fā)生細(xì)菌感染，更易使條件致病菌引起感染[5]。③ 有糖尿病史。糖尿病患者由于胰島素分泌缺陷導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、糖等一系列代謝紊亂。由于糖尿病患者的糖代謝紊亂、糖酵解能力降低，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的趨化、游走、吞噬與殺菌能力都有所下降，同時(shí)，患者機(jī)體合成的蛋白質(zhì)減少，而分解的蛋白質(zhì)增多，使得糖尿病患者的免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體等減少，降低淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率，最終導(dǎo)致患者免疫功能受損[6];此外，高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌的生長繁殖，增高了患者的感染率;糖尿病患者由于機(jī)體長期的代謝紊亂，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)臟器損害和機(jī)體免疫功能下降而成為醫(yī)院感染的易感人群，代謝障礙、血管病變、神經(jīng)病變、山梨醇旁路的病理效應(yīng)等多因素的相互作用是導(dǎo)致糖尿病并發(fā)醫(yī)院感染的主要機(jī)制[6],同時(shí)糖尿病患者也伴有各種并發(fā)癥，最終導(dǎo)致免疫功能減退，引發(fā)各類感染[7]。④ 住院時(shí)間≥30 d。醫(yī)院是微生物聚集的場所，患者長時(shí)間暴露在這種復(fù)雜的微生物環(huán)境中，時(shí)刻都有遭受醫(yī)院感染的危險(xiǎn)[8]，隨著住院時(shí)間的延長，醫(yī)療活動(dòng)中侵入性操作越來越多，如動(dòng)、靜脈插管以及泌尿系導(dǎo)管、氣管插管、內(nèi)窺鏡等，都可成為醫(yī)院感染發(fā)生的誘因。⑤ 同步放化療。放化療是惡性腫瘤常用的治療手段，腫瘤同步放化療可引發(fā)毒副反應(yīng)，進(jìn)一步影響患者的免疫功能，導(dǎo)致各類并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的生存質(zhì)量甚至威脅患者的生命[9]。同步放化療患者的白細(xì)胞水平及中性粒細(xì)胞水平比單純放療或化療患者均下降更快，且同步放化療患者的白細(xì)胞水平和中性粒細(xì)胞水平降低更加明顯，其機(jī)制可能是放療對患者骨髓造成了各種急慢性損傷從而使患者的造血功能低下，白細(xì)胞水平和中性粒細(xì)胞水平降低[10]。據(jù)研究[11]報(bào)道，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平與患者院內(nèi)感染密切相關(guān)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重減少者發(fā)生院內(nèi)感染的概率上升，且放化療亦可破壞患者免疫系統(tǒng)，對患者的組織以及血管造成損傷，從而使患者發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加。⑥ 年齡≥65歲。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人類平均壽命延長，老年患者在腫瘤患者中所占比例增加，而這些老年腫瘤患者由于經(jīng)過手術(shù)治療，再經(jīng)過反復(fù)的化療、放療及免疫治療，加之放射線照射部位損傷大與化療藥物的副作用，體質(zhì)下降，免疫功能也隨著疾病進(jìn)展不斷下降，故患者容易發(fā)生醫(yī)院感染。

綜上所述，腫瘤患者放療后發(fā)生醫(yī)院感染主要與患者有侵入性操作、住院時(shí)間≥30 d、糖尿病史、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、同步放化療、年齡≥65歲等因素有關(guān)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況采取有效措施，以降低放療后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于發(fā)生感染的患者，應(yīng)在保證藥物殺菌力強(qiáng)、組織滲透性好、針對性較強(qiáng)的前提下，選擇不良反應(yīng)少、可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥。