早期心臟康復(fù)程序在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者中的應(yīng)用

趙曉換,楊和銀

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽,110000;2.新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科,新疆 喀什,844000)

急性心肌梗死患者的主要臨床表現(xiàn)是持續(xù)而劇烈的胸骨后疼痛，在服用硝酸脂類藥物及休息后仍然無法緩解[1]。隨著臨床技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步，早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已被廣泛應(yīng)用于臨床[2],有效降低了急性心肌梗死患者的病死率。研究[3]顯示，有8%～38%的患者難以恢復(fù)正常的生活與工作，因此給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者有效的早期康復(fù)干預(yù)具有重要的意義。本研究對本院收治的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者實(shí)施早期心臟康復(fù)程序干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年8月—2017年8月本院收治的行常規(guī)干預(yù)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者51例作為對照組，將2017年9月—2018年9月本院收治的行早期心臟康復(fù)程序干預(yù)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者51例作為觀察組。對照組男29例，女22例，年齡為31～72歲，平均(54.69±5.83)歲;體質(zhì)量指數(shù)為18～32 kg/m2,平均(24.58±3.25)kg/m2;心功能分級為Ⅱ級28例,Ⅲ級17例,Ⅳ級6例;合并癥為高血壓35例，糖尿病24例，高血脂癥22例。觀察組男28例，女23例，年齡31～73歲，平均(54.57±5.96)歲;體質(zhì)量指數(shù)為18～33 kg/m2,平均(24.64±3.19)kg/m2;心功能分級Ⅱ級30例,Ⅲ級16例,Ⅳ級5例;合并癥為高血壓36例，糖尿病22例，高血脂癥20例。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合2015版急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南;均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療;患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心力衰竭;存在認(rèn)知功能障礙;存在精神疾病或既往精神病史;存在嚴(yán)重并發(fā)癥;合并其他嚴(yán)重軀體疾病;嚴(yán)重心律失常;心源性休克;拒絕配合本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，患者在接受經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的第1～5天在床上進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練;第6～7天坐輪椅實(shí)施雙腳踏步運(yùn)動(dòng);第8～10天進(jìn)行步行訓(xùn)練，每次步行200 m,3次/d;第11～12天步行距離增加至500 m/次,3次/d;第13～14天進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，每次上下3層階梯,3次/d。此外，干預(yù)人員給予患者常規(guī)飲食、日常活動(dòng)安全等健康宣教。

觀察組實(shí)施早期心臟康復(fù)程序干預(yù)。為患者制定1周6個(gè)階段康復(fù)程序，具體內(nèi)容為:① 階段1:治療當(dāng)天保持絕對臥床，在干預(yù)人員的幫助下進(jìn)食。穿刺部位壓沙袋5 h左右，關(guān)節(jié)、大肌群行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。詳細(xì)介紹心臟監(jiān)護(hù)知識，囑患者多飲水。能力消耗為1梅脫(MET)。② 階段2:術(shù)后1 d在床上自行進(jìn)食，在干預(yù)人員的協(xié)助下洗臉、梳頭，允許自己刷牙。對側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)，穿刺側(cè)制動(dòng)24 h后可床邊用馬桶。病情穩(wěn)定后可聽收音機(jī)，詳細(xì)介紹心臟康復(fù)程序及心肌梗死相關(guān)知識。拔除鞘管，下肢制動(dòng)24 h,活動(dòng)后保持休息30 min。能力消耗為1.5 MET。③ 階段3:術(shù)后2 d在床上取坐位2 h左右，自行飲食、床邊梳頭等。在床邊懸坐、下床站立，可下床走動(dòng)50 m以內(nèi)。可以看報(bào)紙，講解心臟解剖及急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制等知識。脫離心臟監(jiān)護(hù)，可輕微活動(dòng)，活動(dòng)后保持休息30 min。能力消耗為2.5 MET。④ 階段4:術(shù)后3 d可在椅子上進(jìn)食，在椅子上坐2 h左右，可坐在浴室讓家屬幫忙擦洗?？稍谧呃嚷?00 m以內(nèi)，并可上下1層樓梯，可與親朋好友談話。講解急性心肌梗死誘導(dǎo)因素，有條件者給予心電遙測監(jiān)護(hù)。可輕度活動(dòng)，各項(xiàng)活動(dòng)均在自身耐受下進(jìn)行。能力消耗為3.0 MET。⑤ 階段5:術(shù)后4 d可在椅子上坐2～4 h,自行擦洗及穿脫衣服。漫步行走200～350 m,可上下2層樓梯，可看書，與親朋好友談話。介紹治療急性心肌梗死的藥物，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我脈率檢測。輕度活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間控制在30 min以內(nèi)。能力消耗為4.0 MET。⑥ 階段6:術(shù)后5～7 d繼續(xù)前階段活動(dòng)，強(qiáng)度稍稍加大。正常速度步行，距離在400～500 m?？煽措娨?，給予患者心理咨詢。進(jìn)行癥狀限制運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，可中度活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間控制在30 min以內(nèi)。能力消耗為5.0 MET。1周后采取步行及慢跑的方式，運(yùn)動(dòng)時(shí)間在30～45 min,2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 心功能:觀察并記錄2組干預(yù)前、干預(yù)2周后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)和室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(WMSI)指標(biāo)的變化。② 生存質(zhì)量:采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)對2組干預(yù)前、干預(yù)2周后生存質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，該量表包含生理機(jī)能、軀體疼痛、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、精力、一般健康狀況、精神健康8個(gè)維度，每個(gè)維度0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好[4]。③ 心血管不良事件:對2組患者進(jìn)行術(shù)后6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)心血管不良事件發(fā)生率，主要為心力衰竭、心絞痛、惡性心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,2組干預(yù)前后心功能水平、生存質(zhì)量評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn),2組心血管不良事件發(fā)生率采用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前后心功能水平比較

觀察組干預(yù)2周后LVEF高于對照組,LVESV、LVEDV和WMSI水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后心功能水平比較

LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù);LVESV:左心室收縮末期容積;LVEDV:左心室舒張末期容積;WMSI:室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)。
與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組干預(yù)前后生存質(zhì)量比較

觀察組干預(yù)2周后生理機(jī)能、軀體疼痛、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、精力、一般健康狀況、精神健康評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后生存質(zhì)量比較 分

與對照組比較,*P<0.05。

2.3 2組心血管不良事件發(fā)生率比較

觀察組惡性心律失常發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組心血管不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

急性心肌梗死患者在實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療后，雖然可使梗死冠狀動(dòng)脈重新開通[5],促進(jìn)機(jī)體內(nèi)心肌缺血癥狀緩解，但其無法改變動(dòng)脈粥樣化的病理基礎(chǔ)，也難以降低患者術(shù)后再狹窄的發(fā)生概率[6]。相關(guān)研究[7-8]結(jié)果表明，通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練可有效提升患者運(yùn)動(dòng)量，改善心功能，降低心血管事件的發(fā)生概率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)2周后LVEF高于對照組,LVESV、LVEDV和WMSI水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明早期心臟康復(fù)程序可有效改善患者術(shù)后心功能。分析其原因主要為既往傳統(tǒng)心臟康復(fù)干預(yù)需要在急性心肌梗死發(fā)病4～6周、病情穩(wěn)定后實(shí)施，而隨著近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的發(fā)展，為術(shù)后早期實(shí)施心臟康復(fù)干預(yù)提供了可能[9-10]。早期對患者進(jìn)行科學(xué)、有序、適量康復(fù)鍛煉綜合干預(yù)，促進(jìn)術(shù)后患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立[11],從而提高其心肌血供，降低兒茶酚胺的產(chǎn)生量，最終促使心肌耗氧量降低[12]。此外，通過早期床上活動(dòng)，肌肉關(guān)節(jié)的主被動(dòng)鍛煉可使患者提高心血管儲(chǔ)備能力，增加冠脈血流量[13],從而減少和避免心肌缺血的產(chǎn)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)2周后生存質(zhì)量評分均顯著高于對照組(P<0.05),表明早期心臟康復(fù)程序可明顯改善急性心肌梗死患者在實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療后的生存質(zhì)量。分析原因主要為，早期心臟康復(fù)程序干預(yù)讓患者早期下床活動(dòng)能夠有效提高患者術(shù)后肺活量，提高機(jī)體肺通氣水平，改善通氣-血流比例失衡現(xiàn)象，從而促進(jìn)機(jī)體各組織器官缺氧狀況的緩解[14-15];通過早期下床活動(dòng)，可促進(jìn)胃、腸等消化系統(tǒng)的血液循環(huán)，緩解患者消化道癥狀，提高胃腸道蠕動(dòng)，有利于大便通暢[16-19]。此外，早期心臟康復(fù)程序干預(yù)充分豐富患者娛樂生活，緩解了心理負(fù)擔(dān)，避免疾病給自身造成負(fù)性情緒而產(chǎn)生的不良影響，提升了患者自信心，從而有效改善其生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組惡性心律失常發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),表明早期心臟康復(fù)程序干預(yù)可有效降低心血管不良事件的發(fā)生概率，分析其原因主要為早期適宜強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，促進(jìn)患者術(shù)后減少冠狀動(dòng)脈平滑肌收縮效應(yīng)及Ca2+水平，進(jìn)而可降低冠狀血管病理性改變的發(fā)生。

綜上所述，早期心臟康復(fù)程序應(yīng)用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者可改善心功能水平，提高生存質(zhì)量，減少心血管不良事件發(fā)生。